FORMULIR SKRINING GEJALA TBC PADA POPULASI UMUM DAN TEMPAT KHUSUS

IDENTITAS DIRI PESERTA (DIISI OLEH PETUGAS)

Nama :
Alamat :
NIK :
Pekerjaan :
Tanggal Lahir / Usia :
Jenis Kelamin : Laki-Laki  Wanita 
No. HP :
Email :

PEMERIKSAAN BB, TB, DAN TEKANAN DARAH (DIISI OLEH PETUGAS)

Berat badan …… Kg Tinggi Badan …… Cm Tekanan Darah …….. MmHg
IMT …… Kg/m2
Untuk Perempuan : Untuk Laki-laki :
2
Kurus : < 17 Kg/m Kurus : < 18 Kg/m2
Normal : 17 – 23 Kg/m2 Normal : 18 – 25 Kg/m2
Kegemukan : 23 – 27 Kg/m 2
Kegemukan : 25 – 27 Kg/m2
Obesitas : > 27 Kg/m2 Obesitas : > 27 Kg/m2
PEMERIKSAAN KONTAK (DIISI OLEH PETUGAS)

Riwayat Kontak TBC  TBC  TBC RO  Tidak

FAKTOR RISIKO (DIISI OLEH PETUGAS)
Pernah Terdiagnosa :  TBC  TBC RO  Tidak
Pernah berobat TBC  Ya  Tidak
Jika Ya, Nama obat : …………………
Pernah berobat TBC tapi tidak tuntas  Ya  Tidak
Malnutrisi  Ya  Tidak
Merokok / Perokok Pasif  Ya  Tidak
Riwayat DM / Kencing Manis  Ya  Tidak
Lansia > 60 Tahun  Ya  Tidak
Ibu Hamil*  Ya  Tidak
*Tidak direkomendasikan untuk pemeriksaan foto toraks

SKRINING GEJALA (DIISI OLEH PETUGAS)

GEJALA UTAMA Ya Tidak

Batuk (semua bentuk batuk tanpa melihat durasi)  
GEJALA TAMBAHAN  
BB turun tanpa penyebab jelas/BB tidak naik/nafsu makan
 
turun
Demam yang tidak diketahui penyebabnya  
Badan lemas/lesu  
Berkeringat malam hari tanpa kegiatan  
Sesak napas tanpa nyeri dada  
Ada pembesaran getah bening di leher atau di ketiak  
Lainnya (sebutkan)
Dinyatakan terduga TBC jika memiliki satu atau lebih kriteria berikut :
1. Memiliki gejala utama TBC dengan atau tanpa gejala tambahan.
2. Memiliki Riwayat kontak dengan factor risiko atau salah satu gejala tambahan.
3. Memiliki factor risiko dengan gejala tambahan.

TERDUGA TBC (DIISI OLEH PETUGAS)

Ya  Tidak 

Tanggal Skrining : …………………….

Pemeriksa, Peserta

( ………………………………..) ( ………………………………..)
 Petunjuk Pengisian Formulir Skrining Gejala TBC
No. Variabel Cara Pengisian
Identitas Diri Peserta
1. Nama Lengkap Tulis nama lengkap peserta skrining TBC
2. Tuli salamat lengkap tempat tinggal/domisili peserta skrining
Alamat
TBC
3. Nomor Induk Kependudukan Tulis nomor identitas peserta skrining TBC yang tercantum
(NIK) di KTP atau KK
4. Pekerjaan Tulis pekerjaan peserta skrining TBC
5. Tulis tanggal lahir peserta skrining TBC dalam format
tanggal, bulan, dan tahun lahir
Tanggal Lahir/Usia
atau
Tulis usia peserta skrining TBC (dalam tahun)
6. Centang/ceklis jenis kelamin peserta skrining TBC di salah
Jenis Kelamin
satu pilihan “Laki-Laki” atau “Wanita”
7. No. HP Tulis nomor HP peserta skrining TBC
8. E-mail Tuli salamat e-mail peserta skrining TBC
Pemeriksaan BB, TB dan Tekanan Darah
9. Berat Badan Tulis berat badan peserta skrining TBC (dalam kg)
10. Tinggi Badan Tulis tinggi badan peserta skrining TBC (dalam cm)
11. Tekanan Darah Tulis tekanan darah peserta skrining TBC (dalam mmHg)
12. Hitung IMT dengan cara berat badan peserta skrining
(dalam kg) dibagi dengan kuadrat tinggi badan peserta
skrining (dalam m)
IMT digunakan untuk menentukan status gizi peserta
IMT (Indeks Massa Tubuh)
skrining TBC. Penentuan status gizi diklasifikasikan menjadi
4 status yaitu kurus, normal, kegemukan dan obesitas.
Antara perempuan dan laki-laki memiliki standar IMT yang
berbeda dalam penentuan status gizi.
Skrining Gejala dan Faktor Risiko TBC
13. Centang/ceklis “TBC” atau “TBC RO” atau “Tidak” pada
Riwayat Kontak TBC salah satu poin sesuai yang dialami oleh peserta skrining
TBC
14. Centang/ceklis pada salah satu poin sesuai yang dialami
Faktor Risiko
oleh peserta skrining TBC
15. Centang/ceklis “Ya” atau “Tidak” pada salah satu poin
Gejala Utama TBC
sesuai yang dialami oleh peserta skrining TBC
16. Centang/ceklis “Ya” atau “Tidak” pada salah satu poin
Gejala Tambahan TBC sesuai yang dialami oleh peserta skrining TBC.
Tulis jika ada tambahan gejala lain
17. Centang/ceklis “Ya” atau “Tidak” pada salah satu poin
Terduga TBC sesuai yang dialami oleh peserta skrining TBC berdasarkan
kriteria yang ditetapkan
18. Tanggal Skrining Tulis tanggal dilakukan skrining TBC
Tanda Tangan
19. Tulis nama dan tanda tangan petugas yang melakukan
Pemeriksa
skrining TBC
20. Peserta Tulis nama dan tanda tangan peserta skrining TBC