KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT

MENULAR ( ISPA )
INSTRUMEN

PUSKESMAS
JANGKAR
A

No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Terakhir

Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:

1
1

Tahun
Laki - laki
SD Ke bawah

2
3
4
1
2
3

SLTP
SLTA
D1-D3-D4
PNS / TNI / Polri
Pegawai Swasta
Wiraswasta

Diisi Petugas

2
5

Perempuan
S1

6
7

S 2 Ke atas
Tidak sekolah

4
5
6

Pelajar / Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin
meluasnya penularan penyakit.
Kegiatan Pemberantasan penyakit menular salah satunya adalah ISPA
1. Melakukan pemeriksaan dan tatalaksana penderita ISPA
2. Melakukan rujukan diagnosis dan rujukan kasus ISPA yang tidak bisa ditangani di
Puskesmas
3. Pengambilan obat
4. Pelayanan konseling
5. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan

8.Melakukan Sistem Kewaspadaan Dini KLB

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama
:
NIP / Data Lain
:
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan Penyakit Menular tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini
1. Apakah bapak/ ibu mengerti/ tahu apa itu ISPA?
a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Menurut bapak/ ibu perlukah program ISPA?
a. Perlu
b. Tidak perlu
3. Apakah bapak/ ibu setuju jika petugas puskesmas memberikan pengetahuan ISPA?
a. Setuju
b. Tidak setuju
4. Penyakit ISPA dapat menyebabkan kematian, menurut anda benar/ tidak?
a. Benar
b. Tidak benar
5. Penyakit ISPA tidak perlu dirawat oleh petugas kesehatan?
a. Perlu
b. Tidak perlu

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.