Self Asesment Wairasa

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Wae Nakeng
Kab./Kota : Manggarai Barat
Tanggal : 11 September 2015
Surveior :
Kriteria 1.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN TELUSUR

SK Jenis2 Pelayanan Kesehatan
EP 1. 5 10
EP 2 10 10 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.
EP 3 10 10 Rekam kegiatan menjalin komunikasi
Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan
EP 4 5 10 melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain
RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan mempertimbangkan informasi
EP 5 10 10 kebutuhan masyarakat
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan
Ep 6 5 10 informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
Jumlah 45 60 75.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10
SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu
EP 2 0 10 pelayanan. Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
EP 3 0 10 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
EP 2 0 10 Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas

Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk
EP 3 0 10 perbaikan mutu pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10 RUK Puskesmas
EP 2 10 10 RPK Puskesmas
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan

EP 3 5 10 informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
EP 4 10 10 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima
Ep 5 10 10 tahunan pencapaian SPM Puskesmas
Jumlah 45 50 90.00%

SOP monitoring oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab program
EP 1 0 10
EP 2 0 10 SK penetapan indikator prioritas
SOP monitoring,analisis,terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring

Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Surat Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh
EP 1 0 10 Puskesmas
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan,
EP 1 10 10 sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain informasi kepada
EP 2 5 10 masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor
Jumlah 15 20 75.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses
EP 1 5 10 terhadap Puskesmas
EP 2 5 10 Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan

EP 3 10 10 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
EP 4 0 10
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
Ep 5 5 10 akses
Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi
Ep 6 5 10 masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana
Jumlah 30 60 50.00%
EP 1 10 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 2 0 10
EP 3 10 10 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
Jumlah 20 30 66.67%

SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
EP 1 0 10 pelayanan
EP 2 10 10 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
SOP kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah spesifik dalam
EP 3 5 10 penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam
EP 4 0 10 penyelenggaran pelayanan
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
EP 5 5 10 Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan
EP 6 5 10 konsisten.
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam
pelaksanaan program maupun pelayanan di Puskesmas, SOP tentang
penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP
tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan.
EP 11 0 10
Jumlah 25 110 22.73%

EP 1 0 10 SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat,pengguna pelayanan,media
komunikasi yg disediakan untuk menyampaikan umpan balik
EP 2 0 10 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP 3 0 10 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 4 0 10 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggung jawab
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
EP 4 0 10
EP 5 0 10 Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Jumlah 0 50 0.00%

Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
EP 1 5 10
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan
EP 2 0 10 Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
EP 3 0 10 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
EP 4 0 10 RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan
EP 5 10 10 Kabupaten/Kota
Jumlah 15 50 30.00%
Total Skor 195

Total EP 59
CAPAIAN 33.05%
Ketentuan penilaian akreditasi

Terakreditasi Dasar 75% 41.95%
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN TELUSUR

EP 1 10 10 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
EP 2 10 10 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
EP 3 10 10 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 4 10 10 Bukti izin operasional puskesmas
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
s Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 10 10 Denah Puskesmas
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 0 10
EP 2 10 10 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 10 10 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 4 10 10 Bukti monitoring
EP 5 10 10 Bukti tindak lanjut monitoring
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
EP 2 5 10 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 5 5 10 Bukti tindak lanjut
EP 6 0 10 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
EP 7 0 10 Bukti izin peralatan
Jumlah 30 70 42.86%
KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
EP 2 10 10 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
EP 3 10 10 Uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 10 10 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas, Permenkes tentang Puskesmas
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 Bukti analisis kebutuhan tenagan
EP 2 5 10 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
EP 3 5 10
EP 4 10 10 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
EP 5 10 10 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 10 10 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas
EP 3 0 10 SOP komunikasi dan koordinasi
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
EP 2 10 10 Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
EP 3 0 10 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 5 10 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
EP 2 5 10 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Jumlah 10 20 50.00%

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan,Pedoman tentang
EP 1 10 10 standar dan kompetensi tenaga kesehatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
EP 2 10 10 program, dan pelaksana kegiatan
EP 3 10 10 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
EP 4 10 10 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update
EP 5 5 10 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
EP 6 5 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
Jumlah 50 60 83.33%

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program
EP 1 5 10 dan pelaksana kegiatan yang baru.
EP 2 0 10 Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
EP 3 10 10 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 10 10 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
EP 2 10 10 SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
EP 3 0 10 penyelenggaraan program dan pelayanan
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
EP 4 10 10
Jumlah 20 40 50.00%

SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung
EP 1 5 10 jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.
EP 2 5 10 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
EP 3 0 10 Stuktur organisasi tiap program.
EP 4 10 10 SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan.
Jumlah 20 40 50.00%

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab
EP 1 10 10 untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
EP 2 10 10 SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas.
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab program dan Penanggung jawab
EP 1 0 10 pelayanan.
EP 2 10 10 SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian wewenang
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk
EP 3 10 10 perbaikan kinerja.
Jumlah 20 30 66.67%

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran
EP 1 10 10 program dan kegiatan Puskesmas
EP 2 0 10 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
EP 3 10 10 SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait.
EP 4 5 10 SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut.
Jumlah 25 40 62.50%

Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
EP 1 5 10 Program
EP 2 10 10 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya Puskesmas
EP 3 10 10 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
EP 4 5 10 SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
EP 5 10 10 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP.
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.
EP2 10 10 SOP komunikasi internal.
EP3 0 10 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
EP4 10 10 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
EP5 5 10 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 10 10 SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan.
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen
EP 2 5 10 risiko: identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
EP 3 10 10 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya.
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 10 10 Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan
EP 2 5 10 pembinaan
EP 3 5 10 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
EP 4 5 10 Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
EP 5 5 10 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 0 10
EP 2 10 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
Panduan penggunaan anggaran,Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di Puskesmas,
EP 3 10 10 misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).
EP 4 10 10 Panduan pembukuan anggaran.
EP 5 0 10 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
EP 6 10 10 Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
Jumlah 40 60 66.67%

Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan,Pedoman
EP 3 10 10 pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan,Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan
EP 4 10 10 Kabupaten/Kota.
EP 5 10 10 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
Jumlah 50 50 100.00%

SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian
EP 1 5 10 tugas dan tanggung jawab.
EP 2 10 10 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 10 10 SOP analisis data.
EP 4 10 10 SOP pelaporan dan distribusi informasi.
EP 5 0 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.
Jumlah 35 50 70.00%

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur,
EP 1 0 10 leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
EP 2 0 10 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
EP 3 5 10 SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah 5 30 16.67%

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan
EP 1 0 10 Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
EP 2 0 10 Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan
EP 1 0 10 Pengelola Kontrak Kerja
EP 2 10 10 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga,Peraturan Presiden No 70/2012
EP 3 10 10 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak.
EP 2 0 10 SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga.
EP 3 0 10 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.
EP 2 10 10 Daftar inventaris
EP 3 5 10 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan.
EP 4 0 10
EP 5 0 10 Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya.
EP 6 5 10 SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan.
EP 7 0 10
EP 8 10 10 SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan.
EP 9 0 10
EP 10 10 10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
50 100 50.00%
TOTAL SKOR 795 10

TOTAL EP 121 10
CAPAIAN 10 65.70%
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Surveior :
SKOR DOKUMEN TELUSUR

KRITERIA 3.1.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SK penanggung jawab manajemen mutu
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab
EP 2 10 10 penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 10 10 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
EP 4 10 10 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama
seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu
EP 5 5 10 dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).
Jumlah 45 50 90.00%
SKOR
Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja
EP 1 10 10 puskesmas.
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,
EP 2 0 10 notulen tinjauan manajemen.
Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi,SOP pertemuan
EP 3 10 10 tinjauan manajemen.
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%
SKOR
EP 1 0 10
Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-
EP 2 0 10 masing.
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya
penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait.
Rencana program perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan.
EP 3 10 10
Jumlah 10 30 33.33%
SKOR
EP 1 10 10 Laporan kinerja, Analisis data kinerja.
Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit
EP 2 5 10 internal.SOP audit internal,SK tim audit internal.
EP 3 0 10 Laporan hasil audit internal.
EP 4 0 10 Laporan tindak lanjut temuan audit internal.
SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah
EP 5 0 10 hasil rekomendasi audit internal.
Jumlah 15 50 30.00%
SKOR
SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang
EP 1 0 10 kinerja Puskesmas.
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
EP 2 10 10 pemberdayaan masyarakat.
EP 3 5 10 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik,SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang indikator mutu dan kinerja
puskesmas,SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang SPM,SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
indikator mutu dan kinerja Puskesmas
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10 SOP tindakan korektif.
EP 4 0 10 SOP tindakan preventif.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang
EP 5 0 10 tidak sesuai.
Jumlah 10 50 20.00%
SKOR
EP 1 0 10 Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding).
EP 2 0 10 Instrumen kaji banding.
EP 3 0 10 Dokumen pelaksanaan kaji banding.
EP 4 0 10 Analisis hasil kaji banding.
EP 5 0 10 Rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 0 10
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 7 0 10 penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 125

Total EP 32
CAPAIAN 39.06%

Terakreditasi Dasar 20% -19.062500%
Terakreditasi Madya 40% 0.9%
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas : Maradesa
Kab./Kota Sumba Tengah
Tanggal 20-Mar-18
Surveior :

SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM,nalisis dan
EP 1 0 10 identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
EP 2 0 10 Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM.
EP 3 0 10
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas,Pedoman-pedoman penyelenggaraan
EP 4 0 10 UKM Puskesmas dari Kemenkes.
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.
EP 6 0 10 Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes,SOP koordinasi dan komunikasi linpro dan linsek
EP 7 5 10 Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
Jumlah 5 70 7.14%

EP 1 5 10 Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM.
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan
EP 2 5 10 balik.
EP 3 5 10 SOP Pembahasan Umpan balik
EP 4 5 10 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.
EP 5 5 10 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.
Jumlah 25 50 50.00%

Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb,Regulasi yang terkait dengan program, pedoman
EP 1 0 10 penyelenggaraan program dari Kemenkes.
EP 2 0 10 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif.
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas
EP 3 5 10 program, dan lintas sektor.
EP 4 5 10 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi.
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 5 10 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
EP 2 10 10 Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.
EP 3 5 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi.
EP 4 0 10 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 0 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
Jumlah 20 50 40.00%
Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
EP 1 5 10
EP 2 5 10 Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
EP 3 5 10 Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
EP 4 5 10
EP 5 5 10 Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 10 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program,
EP 2 5 10 dan tindak lanjutnya.
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program kegiatan UKM dengan
EP 3 5 10 masyarakat.
EP 4 0 10 Hasil evaluasi terhadap akses.
EP 5 0 10 Bukti tindak lanjut.
EP 6 5 10 Sop pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
Jumlah 25 60 41.67%
SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang menjerminkan kesepakatan
bersama dgn sasaran kegiatan UKM dan atau masyarakat
EP 1 0 10
SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang menjerminkan kesepakatan
bersama dgn linpro dan linsek
EP 2 0 10
EP 3 0 10 SOP monitoring
EP 4 0 10 Sop Evaluasi
EP 5 0 10 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 5 10 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.
EP 2 5 10 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut.
EP 3 5 10 Rencana tindak lanjut.
EP 4 0 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
EP 5 5 10 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.
Jumlah 20 50 40.00%

SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
EP 1 0 10 kegiatan UKM
SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk Umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Bukti analisis keluhan.
EP 5 0 10 Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 10 Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 2 5 10 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
EP 3 0 10 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM.
EP 5 5 10 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.
Jumlah 25 50 50.00%
Total Skor 155

Total EP 53
CAPAIAN 29.25%
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
Tanggal 20-Mar-18
Surveior :

EP 1 0 10 SK persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM puskesmas
EP 2 0 10 SK penetapan Penanggung jawab UKM
EP 3 0 10 Hasil analisis kompetensi
EP 4 0 10 Rencana Peningkatan Kompetensi.(Rekomendasi Tugas Belajar)
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 Sk Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi
EP 2 0 10 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
EP 3 5 10 SOP dan bukti pelaksanaan orientasi ( laporan pelaksanaan orientasi )
EP 4 0 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10 Kerangka acuan tentang tujuan,sasaran tata nialai tiap-tiap UKM
Bukti pelaksanaan Komunikasi tujuan,sasaran dan tata nilai kepada pelaksana,sasaran,lintas program dan
EP 2 5 10 lintas sektor.
EP 3 5 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi,tujuan,sasaran dan tata nilai
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 0 10 SOP dan bukti pelaksanaan pembinanaan
EP 2 0 10 Kerangka acuan pembinaan,dan bukti pembinaan
EP 3 0 10 Kerangka acuan tahapan,jadwal kegiatan dan bukti sosialisasi
EP 4 0 10 Bukti pelaksanaan Pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
EP 6 5 10 Kerangka acuan program memuat peran lintas sektor program dan lintas sektor
Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksannan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
EP 7 5 10 sektor.
Jumlah 10 70 14.29%
KRITERIA 5.1.5
EP 1 5 10 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
EP 2 0 10 Hasil evaluasi risiko.
EP 3 10 10 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 4 5 10 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko dengan bukti pelaksanaan
EP 5 5 10 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
EP 6 0 10 Bukti pelaporan dan tindak lanjut
Jumlah 25 60 41.67%

SK kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab UKM puskesmas dan pelaksana untuk
EP 1 0 10 memfasilitasi peran serta masyarakat
EP 2 0 10 Kerangka acuan tentang pemberdayaan masyarakat
EP 3 5 10 SOP pelaksanaan SMD,dokumen pelaksanaan SMD dan Hasil SMD
EP 4 0 10 SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM puskemas
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/ swasta.
EP 5 5 10 (Laporan Posy dan dokumen PMT).
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 10 10 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.(RUK 2014 dan 2015).
EP 2 10 10 RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.(POA 2014 dan 2015).
EP 3 10 10 RUK dan RPK.(POA 2014 dan 2015).
EP 4 0 10 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
EP 5 10 10 Jadwal Kegiatan tiap UKM.(Jadwal Posyandu dan POA 2014 & 2015).
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 5 10 Hasil Kajian Kebutuhan Masyarakat.(IKM 2014 dan 2015).
EP 2 5 10 Hasil Kajian Kebutuhan dan harapan sasaran.(IKM 2014 dan 2015).
EP 3 5 10 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran.(IKM 2014 dan 2015).
EP 4 10 10 RPK Puskesmas.(POA 2014 dan 2015
Jadwal pelaksanaan Kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran.(Jadwal Posyandu 2014
EP 5 5 10 dan 2015).
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 5 10 Hasil Monitoring.
EP 2 5 10 SOP monitoring jadwal dan pelaksanaan monitoring
EP 3 0 10 SOP pembahasan hasil monitoring,bukti pembahasan,rekomendasi hasil pembahasan
EP 4 0 10 Hasil Penyesuaian rencana.
EP 5 0 10 SOP perubahan rencana kegiatan
EP 6 0 10 Dokumentasi Hasil monitoring,SOP perubahan rencana kegiatan
EP 7 0 10 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.
Jumlah 10 70 14.29%

EP 1 0 10 Dokumen uraian tugas penanggung jawab
EP 2 0 10 Dokumen uraian tugas pelaksana
EP 3 0 10 Isi dokumen uraian tugas
EP 4 0 10 Isi dokumen uraian tugas
EP 5 0 10 bukti pelaksanaan sosialisasi uarian tugas
EP 6 0 10 Bukti pendistribusian uaraian tugas
EP 7 0 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
EP 2 5 10 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
EP 3 0 10 Bukti tindak Lanjut
EP 4 0 10 Bukti tindak Lanjut
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10 SK kepala puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas.SOP tentang kajian ulang uraian tugas.
EP 2 0 10 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
EP 3 0 10 Urian tugas yang direvisi
EP 4 0 10 Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 Hasil identifikasi pihak terkait dengan peran masing-masing
Uraian peran lintas program untuk tiap-tiap program puskesmas.(Kesepakatan Minilok Lintas Program thn
EP 2 5 10 2014 & 2015 dan daftar hadir).
Uraian peran lintas sektor untuk tiap puskesmas.(Kesepakatan Minilok Lintas Sektor thn 2014 & 2015 dan
EP 3 5 10 daftar hadir).
EP 4 0 10 Kerangka acuan program memuat peran lintas sektor program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.( Kesepakatan Minilok Linsek & Linpro thn
EP 5 5 10 2014 & 2015 dan daftar hadir).
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 0 10 Sk kepala puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program
EP 2 5 10 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
EP 3 5 10 Bukti pelaksanaan ko0rdinasi.
Hasil evaluasi,rencana tindak lanjut dan tindaklanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan
EP 4 0 10 lintas sektor
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 0 10 SK kepala puskesmas tentang pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas
EP 2 0 10 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
EP 3 0 10 SOP Tentang Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan Pengendalian
EP 4 0 10 SOP Bukti Penyimpanan dan Pengendalian Arsip Perencanaan dan Penyelenggaraan UKM Puskesmas
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 SK kepala puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Hasil Monitoring.
EP 5 0 10 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 SK evaluasi kerja
EP 2 0 10 SOP Evaluasi Kinerja
EP 3 0 10
EP 4 5 10 SOP Evaluasi Kinerja
EP 5 0 10 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM puskesmas
Jumlah 5 50 10.00%

EP 2 0 10 Hasil Monitoring ,rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
EP 3 0 10 Dokumen hasil monitoring dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.
EP 2 0 10 Bukti pelaksanaan Kajian.
EP 3 0 10 Bukti pelaksanaan Tindak lanjut
EP 4 0 10 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lnjut.
EP 5 5 10 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 5 10 Hasil penilaian kinerja.(DP3 2014).
EP 2 0 10 Kerangka acuan pertemuan penilaian kinerja,buktinpelaksanaan pertemuan
EP 3 0 10 Bukti tindak lanjut,laporan kedinas kesehatan kabupten
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 0 10 SK hak dan kewajiban sasaran
EP 2 0 10 SOP Sosialisasi Hak dan kewajiban Sasaran
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 0 10 SK aturan,tata nilai budaya dalam pelaksanaan UKM puskesmas
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Bukti tindak lanjut.
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 185

Total EP 102
CAPAIAN 49 18.14%

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Tanggal 20-Mar-18
Surveior :

Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain
EP 1 0 10 yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen).
EP 2 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.
EP 3 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 0 10
EP 5 0 10 Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.
EP 6 0 10 Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor.
Jumlah 0 60 -

EP 1 0 10 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.
EP 2 0 10 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.
EP 3 0 10 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 0 10 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring.
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 5 10 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait.
EP 2 5 10 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor.
EP 3 5 10 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 5 10 Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah 20 40 50.00%

Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM,
EP 1 5 10 dan/atau sasaran.
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan.
EP 2 5 10
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program
EP 3 5 10 kegiatan UKM.
EP 4 0 10 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 0 10 SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
EP 2 0 10 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
EP 3 0 10 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor.
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 0 10 Instrumen kaji banding.
EP 3 0 10 Laporan pelaksanaan kaji banding.
EP 4 0 10 Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding.
EP 5 0 10 Laporan pelaksanaan perbaikan.
EP 6 0 10 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 0 10 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 35
Total EP 30
CAPAIAN 6.36%

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Surveior :

EP 1 10 10 SOP Pendaftaran
EP 2 10 10 Bagan alur pendaftaran
EP 4 0 10
EP 5 10 10 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan,Format survey Kepuasan pelanggan
EP 6 10 10 Hasil Survey dan tindak lanjut survey
EP 7 10 10 SOP identifikasi pasien
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 10 10 Media informasi loket pendaftaran
EP 2 0 10 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi ditempat pendafataran
EP 3 5 10 Ketersediaan informasi lainnya,SOP penyampaian informasi
EP 4 0 10
EP 5 0 10 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan dan MOU dengan tempat tujuan rujukan
EP 6 0 10 MOU dengan tempat rujukan
Jumlah 15 60 25.00%
EP 1 0 10 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien ,Undang - undang No.36 thn 2009 dan UU No.44 thn 2009 ttg Rumah sakit
EP 2 0 10
EP 3 0 10 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien dan petugas,Bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
Persyaratan kompetensi petugas,pola ketenagaan dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan ketenagaan
EP 4 0 10 pelatihan yang diikuti
EP 5 0 10 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 7 0 10 SOP koordinasi dan komunikasi antara loket dan unit terkait
EP 8 0 10 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien (melalui brosur,leaflet dan poster ) dan petugas (melalui rapat)
Jumlah 10 80 12.50%
EP 1 10 10 SOP alur pelayanan pasien
EP 2 10 10 SOP alur pelayanan pasien
EP 3 10 10 Brosur,papan pengumuman jenis dan jadwal pelayanan
Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif,bukti
EP 4 0 10 pelaksanaan rujukan
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 0 10 Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya,bahasa,kebiasaan dan penghalang lain
EP 2 0 10 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 SOP pengkajian awal klinis
EP 2 0 10 Persyaratan kompetensi,pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
EP 3 5 10 Standar profesi pelayanan medis dan standar asuhan keperawatan,SOP pelayanan medis,SOP asuhan keperawatan
EP 4 0 10 SOP pelayanan medis
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10 SOP kajian awal (diloket),Peraturan tentang Rekam Medis
EP 2 0 10 SOP kajian awal (diloket)
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 5 10 SOP triase,Pedoman triase
EP 2 5 10 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
EP 3 0 10
EP 4 0 10 SOP rujukan pasien emergensi
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 0 10 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
EP 2 5 10 pembentukkan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan keperawatan kesehatan masyarakat/homecare)
EP 3 10 10 SOP pendelegasian wewenang
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum mmemnuhi persyaratan
EP 4 0 10 kompetensi, bukti mengikuti pelatihan dan kerangka acuan mengikuti pelatihan
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 10 10 Pesyaratan peralatan klinik dipuskesmas, daftar inventaris peralatan klinis dipuskesmas
EP 2 5 10 SOP pemeliharaan peralatan, Jadwal pemeliharaan alat/sterilisasi,SOP sterilisasi peralatan
EP 3 0 10 SOP pemeliharaan sarana atau gedung,Jadwal pemeliharaan gedung
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 0 10 SOP penyusunan rencana layanan medis,SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
EP 4 0 10 Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 5 0 10 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 0 10 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan
EP 4 10 10 jika dimungkinkan
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 0 10 SOP layanan terpadu
EP 4 0 10 SOP penyusunan layanan terpadu
EP 5 0 10 SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
EP 6 10 10 Rekam medis
EP 7 10 10 SOP pendidikan/penyuluhan pasien,
Jumlah 20 70 28.57%

EP 1 10 10 SOP informed consent
EP 2 10 10 Form informed consent
EP 4 10 10 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
EP 5 10 10 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 SOP rujukan
EP 3 0 10 SOP persiapan pasien rujukan,
Jumlah 30 40 75.00%

EP 3 10 10 Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan (Dinkes)
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 5 10 Resume klinis pasien yang dirujuk, SOP rujukan. Resume klinis pasien yang dirujuk
EP 2 10 10 Resume klinis pasien yang dirujuk,
Jumlah 35 40 87.50%

EP 2 0 10 Pesyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 0 10 Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi,SOP pelayanan klinis
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 40 80 50.00%

EP 1 10 10 Daftar kasus-kasus gawat darurat/beresiko tinggi yang biasa ditangani
EP 2 0 10 Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
EP 3 0 10 Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 0 10 MOU kerjasama dengan sarana kesehatan lainnya
EP 5 0 10 Panduan Kewaspadaan Universal,SOP Kewaspadaan Universal
Jumlah 10 50 20.00%

SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena, SOP penggunaan dan pemberian obat
EP 1 0 10 dan/atau cairan intravena
EP 2 10 10 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 0 10 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Data hasil monitoring dan evaluasi
EP 4 0 10 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
EP 5 0 10 Data tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 2 0 10 SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 3 0 10 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
EP 4 0 10 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
Jumlah 0 40 0.00%
SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan, SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang
EP 1 0 10 tidak perlu
SK kepala puskesmas layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan, SOP layanan klinis yang menjamin
EP 2 0 10 kesinambungan layanan
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
EP 1 5 10 melanjutkan pengobatan, SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 10 10 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.
EP 2 10 10 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
EP 3 0 10 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
EP 4 10 10 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 0 10 Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilaukan pembedahan.
EP 2 0 10 SOP tindakan pembedahan
EP 6 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

EP 1 5 10 Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien, SOP pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
EP 2 10 10 Panduan penyuluhan pada pasien (Materi)
EP 3 10 10 Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan (Media penyuluhan)
EP 4 0 10 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 10 10 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
EP 4 0 10
EP 5 0 10 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
Jumlah 30 50 60.00%

SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan
EP 1 0 10 pembusukan
SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi risko terhadap kontaminasi dan
EP 2 0 10 pembusukan
EP 3 0 10 Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 SOP asuhan gizi
EP 2 0 10 SOP asuhan gizi
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
EP 2 0 10 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
EP 3 0 10 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
EP 4 0 10 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
EP 5 0 10 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00% SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

EP 1 0 10 SOP tranportasi rujukan
EP 3 0 10 SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
EP 4 5 10 SOP rujukan, form persetujuan rujukan
Jumlah 5 40 12.50%
Total Skor 490

Total EP 151
CAPAIAN 32.45%

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Surveior :

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan
EP 1 10 10 laboratorium
EP 2 5 10 Pola ketenagaan persyaratan kompetensi ketentuan jam buka pelayanan
EP 3 5 10 Persyaratan kompetensi analis atau petugas laboratorium
EP 4 5 10 Pesyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 10 10 Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
EP 2 10 10 SOP pemeriksaan laboratorium
EP 3 0 10 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan
EP 4 5 10 SOP penilaian ketetapan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
EP 5 0 10 SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
EP 6 10 10 SOP pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi (sputum,hepatitis)
EP 7 10 10 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas laboratorium
EP 8 5 10 SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
EP 9 0 10 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan berracun, SOP Pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 0 10 SOP pengelolaan reagen
EP 11 0 10 SOP pengelolaan limbah
Jumlah 50 110 45.45%

SK tentang waktu hasil penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium,SK tentang waktu hasil penyampaian laporan hasil
EP 1 5 10 pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito)
EP 2 0 10 SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil
EP 3 0 10
pemantauan.
Hasil Pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 5 10 Rekam Medis pasien,SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
EP 2 0 10 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
EP 3 5 10 Rekam Medis pasien,SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
EP 4 10 10 Rekam Medis pasien
SOP monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
EP 2 10 10 Sk tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
EP 3 10 10 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
EP 4 0 10 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 5 0 10 SOP pelabelan
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10 10 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 2 10 10 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 3 10 10 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 4 0 10 SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 0 10 SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
EP 2 0 10 SOP kalibrasi dan validasi instrumen
EP 3 0 10 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
EP 4 5 10 SOP perbaikan,Bukti pelaksanaan perbaikan
EP 5 0 10 SK tentang PME, Hasil PME.
EP 6 0 10 SOP rujukan laboratorium
EP 7 0 10 SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
Jumlah 5 70 7.14%

EP 1 0 10 Kerangka acuan program, keselamatan atau keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan program
EP 2 0 10 Panduan keselamatan pasien di puskesmas
EP 3 0 10 SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan.
EP 4 0 10 SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan
EP 5 0 10 tindak lanjut risiko
EP 6 0 10 SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10 10 SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 10 10 SOP penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 10 10 SK Penanggung jawab pelayanan obat
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
EP 4 10 10
EP 5 10 10 SK tentang pelayanan obat 24 jam
EP 6 10 10 Formularium obat
EP 7 0 10 SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 8 0 10
Jumlah 60 80 75.00%

EP 1 0 10 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
EP 2 0 10 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
EP 3 0 10 SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
EP 4 10 10 SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 10 10 SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
EP 6 10 10 Bukti pelaksanaan pengawasan
EP 7 5 10 SK peresepan psikotropika dan narkotika, SOP peresepan psikotropika dan narkotika
EP 8 0 10 SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
EP 9 0 10 SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
Jumlah 35 90 38.89%

EP 1 10 10 SOP penyimpanan obat
EP 2 10 10 Pelaksanaan sesuai SOP penyimpanan obat
EP 3 10 10 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
EP 4 10 10 SOP pemberian informasi penggunaan obat
EP 5 10 10 SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
EP 6 0 10 SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
EP 7 10 10 SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 10 10 SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Jumlah 70 80 87.50%

EP 1 0 10 SOP pelaporan efek samping obat
EP 2 10 10 Rekam medis pasien
EP 3 0 10 SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
EP 4 0 10 SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 0 10 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 0 10 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 3 0 10 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
EP 4 0 10 Laporan dan bukti perbaikan
Jumlah 0 40 0.00%

SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan, SOP penyediaan obat-obat emergensi di
EP 1 5 10 unit kerja,Daftar obat emergensi di unit pelayanan
EP 2 0 10 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
EP 3 0 10 SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut.
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 0 10 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan,Klasifikasi diagnosis
EP 2 0 10 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas
EP 3 0 10 Pembakuan singkatan yang digunakan,Standar pelayanan rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
EP 2 0 10 SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
EP 3 0 10 SK dan SOP penyimpanan rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 SK tentang isi rekam medis
SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
EP 2 0 10
EP 3 0 10 SOP kerahasiaan rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
EP 2 0 10
EP 3 0 10 SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
EP 4 0 10 SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
EP 5 0 10
EP 6 0 10 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10 SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
EP 2 0 10 SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
EP 3 0 10 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
EP 4 0 10 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
EP 2 0 10 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
EP 3 0 10 petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 0 10 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
EP 1 0 10 perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 0 10 SOP sterilisasi
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti
EP 3 0 10 pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
EP 4 0 10 SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10 10 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
EP 2 0 10 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP 3 0 10 SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
EP 4 0 10 Dokumentasi hasil pemantauan
EP 5 0 10 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
EP 2 0 10 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
EP 3 0 10 SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
EP 4 0 10 SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 2 0 10 Bukti analisis, bukti tindak lanjut
EP 3 0 10 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
EP 2 10 10 Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
EP 3 0 10 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
EP 4 10 10 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 0 10 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian
EP 2 0 10 kewenangan khusus pada petugas
EP 3 0 10 Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi
EP 4 0 10 dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 385
Total EP 133
CAPAIAN 28.95%
EP dgn radiologi 175, tanpa radiologi 133 (42 EP)

Terakreditasi Dasar 20% -8.95%
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Tanggal :
Surveior :

SK tentang kewajiban tenaga klnis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Pedoman
EP 1 5 10 keselamatan pasien
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas
EP 2 10 10 berdasarkan ketersediaan sumber daya yg tersedia dan standar pencapaian
EP 3 5 10 Hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
EP 4 0 10 Bukti monitoring, bukti evaluasi dan bukti analisis, bukti tindak lan jut
EP 5 0 10 Bukti identifikasi dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,KTC,KPC,KNC
EP 6 5 10 SK Penanganan KTD,KTC,KPC,KNC,SOP Penanganan KTD,KTC,KPC,KNC
EP 7 5 10 Bukti analisis dan tindak lanjut KTD,KTC,KPC,KNC
SK tentang penerapan manajemen resiko klinis, bukti identifikasi resiko, analisis dan tindak lanjut
EP 8 0 10 pelayanan klinis (Minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
EP 9 0 10 Bukti analisis dan upaya minimalkan resiko
EP 10 0 10 Kerangka acuan, perencanaan program keselamatan pasien, bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Jumlah 30 100 30.00%

Bukti pelaksanaan evaluasi prilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan
EP 1 0 10 tindak lanjut, Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan mutu klinis
EP 2 0 10
SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator prilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya,
EP 3 0 10 SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator prilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
Jumlah 0 30 0.00%

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
EP 1 0 10 ketersediaan sumber daya
Kerangka acuan, perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, bukti
EP 2 0 10 pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien ,bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti
EP 3 0 10 evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas
Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
EP 2 0 10 keselamatan pasien yg dilaksanakan secara periodik
EP 3 0 10
Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam penetapan prioritas pelayanan yang akan
EP 4 0 10 diperbaiki
EP 5 0 10 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
EP 6 0 10 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
EP 7 0 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Jumlah 0 70 0.00%

SK tentang standar pelayanan klinis , SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar layanan
EP 1 5 10 klinis dan SOP hasil monitoring dan tindak lanjut
SOP=SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas, Acuan yang digunakan
EP 2 0 10 untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan
EP 3 5 10 klinis,Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis
EP 4 0 10 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
EP 5 0 10 Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10 SK tentang indikator mutu layanan klinis
EP 2 0 10 SK tentang sasaran-sararan keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup askep penilaian pasien,pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika dan pengendalian infeksi nosokomial,bukti monitoring dan
tindak pengukuran mutu layanan klinis,Panduan sebagai acuan berupa:(1.Pedoman pemeriksaan fisik
diagnostik,2. Pedoman penunjang medik,3.pedoman pengobatan dasar,4.pedoman pengobatan
EP 3 5 10 rasional)
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
EP 4 0 10 pelayanan klinis
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10 Penetapan target yg akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 2 0 10 Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional dipuskesmas berbagai pertimbangan
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu
EP 3 0 10 klinis untuk pelayanan prioritas akan diperbaiki
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Bukti pengumpulan data mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
EP 2 0 10 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
EP 3 0 10 Bukti analisis penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis
Jumlah 0 30 0.00%
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 1 0 10 dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
Sk pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, uraian tugas program
EP 2 0 10 kerja tim
EP 3 0 10 Uraian tugas dan tangggung jawab masing-masing tim
Rencana dan program tim mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program
EP 4 0 10 kerja monitoring dan evaluasi
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
EP 2 0 10 hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 5 0 10 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 6 0 10 SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
EP 7 0 10 Sk tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti montoring,bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
EP 8 0 10 perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 0 10 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 0 10 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 3 0 10 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
EP 4 0 10 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 40 0.00%

SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 1 0 10
Laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,laporan pemantauan dan evaluasi
EP 2 0 10 kegiatan dan hasil-hasil kegiatan,peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 3 0 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut dari kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 4 0 10 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien ke dinas kesehatan
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 45
Total EP 58
CAPAIAN 7.76%
BAB. VI
Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM)

Self Asesment Wairasa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Asesment Wairasa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN TELUSUR

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 0 10 Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 4 0 10 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 5 10 Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 195

Ketentuan penilaian akreditasi

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN TELUSUR

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1 SKOR SKOR Maksimal

TOTAL SKOR 795 10

SKOR DOKUMEN TELUSUR

Total Skor 125

Ketentuan penilaian akreditasi

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN TELUSUR

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 155