FORM CEKLIS OPERAN ALAT UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PEDADA

Bulan :
Tahun :
Tanggal
No Nama Alat Stok 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 keterangan
1 Com 4
2 Bengkok 3
3 Stetoskop Dewasa 2
4 Stetoskop anak 1
5 Tensi Digital 1
6 Tensi Manual 1
7 Lampu Tindakan 2
8 Nebulizer 2
9 EKG 1
10 Corentang 3
11 Nalpuder 5
12 Klem non sirugris 5
13 Klem sirugis 5
14 Klem Bengkok 7
15 Tong Spatel 7
16 gunting Benang 1
17 Pinset Anatomis 2
18 Pinset Sirugis 2
19 Gunting Jaringan 1
20 Gunting anatomis 1
21 Suction 2
22 Partus Set 1
23 Spekulum 1
24 Timbangan 2
25 klem U 2
26 Kursi Roda 2
27 Tabung Oksigen kecil 7
28 Tabung Oksigen Besar 2
29 Bad Pasien 5
30 Tiang Infus 8
31 Lemari Pasien 4
32 Bed Ginekologi 1
33 Brankar 2
34 Box bayi 1
35 Timbangan bayi 1
36 Troli Tindakan 1
37 Inkubator 1
38 Doppler 1
39 neck collar 1
40 AED 1
41 Sterilisator 1
42 Termometer digital 1
43 Alat Cek Hb 1
44 Alat Cek GDS,Kolestrol 1
45 View lamp 1
46 Timbangan Digital 1
47 Otoskop 1
48 Bak instrumen kecil 1
49 Bak Instrumen besar 1
50 Tromol kassa 1
 Form ceklis operan BHP dan Obat Ranap Puskesmas Rawat Inap Pedada
Bulan :
Tahun :

Tanggal
No Nama BHP dan Obat Stok 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 keterangan
1 Spuit 1 cc
2 Spuit 3 cc
3 Spuit 5 cc
4 Spuit 50 cc
5 Abocath 18
6 Abocath 20
7 Abocath 22
8 Abocath 24
9 Kateter 16
10 Kateter 18
11 Kateter 20
12 Kateter 24
13 Selang suction 6
14 Selang suction 8
15 Selang suction 12
16 Nasal canul bayi
17 Nasal canul dewasa
18 Selang sungkup Dewasa
19 Selang sungkup Nebu
20 Gudel
21 Lanset
22 kassa gulung
23 H2o2
24 RL
25 Nacl
26 D5%
27 Infus set Makro
28 Infus set Mikro
29 Blood set
30 Urine Bag
31 Nald Heacting
32 Bisturi
33 Kassa Steril
34 Hand scon
35 Masker
36 Benang Catgut Plain
37 Benang Silk
38 Alkohol swab
39 Plester
40 Hipavix
41 Betadin
42 Dipenhidramin injk
43 Dexametason Injk
44 Epinefrin Injeksi
45 Aquabides
46 Aminopilin Injeksi
47 Metil prednisolon Injeksi
48 Keterolak Injeksi
49 Ranitidin injeksi
50 Ondansentron Injeksi
51 Stesolid Sup
52 Ceftriaxon Vial
53 Cefotaxim Vial
54 Lidocain Injeksi
 55 Omeprazol Vial
56 Epinefrin Injeksi
57 Vit k injeksi
58 Sulfa Atropin Injeksi
59 Anti tetanus
60 Oksitosin Injeksi
61 Cyanocobalamin
62 Ventolin
63 Parasetamol
64 Diclofenat acid
65 Asam Mefenamat
66 Betahistin
67 Captopril
68 Amlidipin
69 Nifedipin
70 Omeprazol
71 Antasida Tablet
72 Dexametason Injk
73 Metil prednisolon tablet
74 CTM
75 Cotri tablet
76 Metronidazol
77 Amoxcilin
78 Ketokenazol
79 Zink
80 Prednisolon
81 Digoxin
82 Gliben
83 Metformin
84 Cetirizin
85 Furosemid
86 Spironalacton
87 Phgtomedion
88 Domperidon
89 ISD
90 GG
91 Alpurinol
92 Salbutamol
93 Atrovastatin
94 Asam folat
95 Calcium
96 Primaquin
97 DHP
98 Vitamin B1
99 Vitamin B6
100 Vitamin Bcom
101 Vitamin b12
102 Antasida sirup
103 parasetamol sirup
104 Cotrimoxsazol sirup
104 Ambroxol Sirup
105 Cefadroxil sirup
106 amoxcilin sirup
107 Domperidon sirup
108 Paracetamol Flas
109 Ca glukonas
110
111
112
113
114
115
116
11
 FORMULIR SERAH TERIMA PEMINJEMAN ALAT & BHP
No Nama Alat & BHP Tanggal Peminjam Nama / Ttd peminjam Tanggal Pemulangan
& BHP
Nama / Ttd
 DAFTAR INVENTARIS ALAT
INSTALASI GAWAT DARURAT DAN RAWAT I
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PEDADA
TAHUN 2021

KETERS
STANDAR
NO NAMA BARANG TIPE / MERK TAHUN jumlah EDIAAN
KEBUTUHAN
SAAT INI
NTARIS ALAT
RAT DAN RAWAT INAP
WAT INAP PEDADA
2021

KEKURA KONDISI
NGAN RUSAK RUSAK RUSAK KET
SAAT INI BAIK
RINGAN SEDANG BERAT
 DAFTAR NO TELPON / WA RS RUJUKAN

NO NAMA RS NO IGD / NO RS
1 RSUD Abduel Moelok No IGD 082281286896
Ponek 082269050627

No RS (0721) 703312 / 702455

2 RS.mata LEC no tlp rs.082282991111

3 RSUD Bandar Negara Husada Telp: 07215617667

4 RS Mitra Husada Pringsewu Hp IGD: 081279036111

5 RS Imanuel Way Halim HP IGD: +62 811-7976-263

Telpon rs (IGD): 0721 783088

Telpon rs: 0721 704900

6 RSIA Puri betik hati IGD : 08117249441

7 RS SURYA ASIH Hp UGD 0823-7878-4097

8 RS.Belleza Kedaton No.Hp IGD 0811-7915-235

9 RS Natar Medika

10 RS Airan Raya Lam-Sel Igd :+62 898-4280-014

Telp : +62 721 5617799
: +62 721 5617999

11 RSU HErmina Lampung Igd :0721242525

 +62 813-7786-6273.

12 RSU GMC No HP IGD : +62812-1811-7441

13 Rs. Graha Husada Telp Rs 0721 240000

14 RS.BUMI WARAS Hp. IGD : 085211405172

Telp : 0721_254589 ext.117

15 RS. Imanuel HP IGD +62 811-7976-263

Telp IGD (0721) 783088

16 RSUD Pesawaran (0721) 5621977

17 RS Wisma Rini Telp RS. 0729 21096

18 RSUD PRINGSEWU Telp IGD (0729) 23582 ext 118

19 RS Pertamina Bintang Amin HP IGD 082175206573

N / WA RS RUJUKAN

NAMA PJ SISRUTE NO HP
A. Kadir Zailani 08127974724

Joni Ardi 082376843476

Karina Ahmelia P hp.082282199173

. Adi Gunawan HP: 081379046429

Dr I Putu Artha. 081368082911.

Endar Satya Hp. 085369662776

dr Maggie Hp: 082125098933

Sumiyati No hp : 082246230063

yusnita Hp 085658869030

Nely khasanah wati 0812-6398-4668

Devie Christiawati HP 089655117798

Dwi Setyawati

KJ richa maulitiya Hp: 082246330661

PIC ARI Widyanto No HP : +62856-5881-4801

Deskar Andinata Hp IGD 0813 8625 4623

Asri Puspita_

M. D. Putri Susanti _

Anang Rosadi HP. 081368474557

Trisilo Wahyudi HP 085378004908