FORM PENGECEKAN

ALAT KESEHATAN, ALAT MEDIS DAN OBAT- OBATAN

TEAM MEDIS AULIA HOSPITAL
LOKASI TEAM MEDIS :
Tanggal : Oktober 2022
No Alat Kesehatan Jumlah KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Alcohol 70% 1 botol 1
2 Alcohol swab 5
3 Arm sling dewasa 2
4 Betadin 1 botol 1
5 Chloretil Spray 5
6 Elastic bandage L 2
7 Elastic bandage M 2
8 Gudlle kuning 2
9 Handrub 1 Botol
10 Handscone 1 Kotak
11 Hipafix 1 Kotak
12 Infus set dewasa 2
13 Iv Cath 20 2
14 IV cath 22 2
15 Kasa gulung 5
16 Kassa steril 10
17 Masker 1 Kotak
18 NaCL 500 1
19 Neck Collar 1
20 NRM Dewasa 2
21 Plesterin 10
22 RL infus 2
23 Safety box 1
24 Spalk kaki 2
25 Spalk tangan 2
26 Spuit 10 cc 2
27 Spuit 3 cc 5
28 Spuit 5 cc 5
29 Suction kateter no 12 2
30 Tounge spatel Wood: 5
 Tanggal : Oktober 2022
No Alat Kesehatan Jumlah KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
31 Tourniquet 1
32 Treeway 2
33 Wfi 25 ml 5

Obat- Obatan
1 Asam mefenamat 500 mg tab 2
2 Asam tranexamat 500 mg iv 3
3 Cedocard 5mg tab 2
4 Dexametason 5 mg iv 5
5 Epinefrin 1 mg iv 3
6 Ketorolac 30 mg iv 3
7 Ondansetron 8mg iv 2
8 Paracetamol 500 mg tab 5
9 Ranitidin 50 mg iv 3
10 Sulfat Atropin 0,25 mg iv 2
11 Vit K 10 mg iv 3

Alat Medis
1 Bagging dan face mask nya 1+1
2 AED 1
3 Gunting 1
4 MOnitor Portable 1
5 Nasal kanul dewasa 2 2
6 Oksigen + end to end 1
7 Penlight 1
8 Saturasi Oksigen 1
9 Stestescope 1
10 Tensi Meter 1
11 Termeter Oksigen 1
12 Gluco Chek + Strip 1+1
NAMA
PARAF
 FORMULIR PEMAKAIAN
ALAT KESEHATAN, ALAT MEDIS DAN OBAT- OBATAN
TEAM MEDIS AULIA HOSPITAL
LOKASI TEAM MEDIS :
Tanggal : Oktober 2022
No Alat Kesehatan Jumlah KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Alcohol 70% 1 botol 1
2 Alcohol swab 5
3 Arm sling dewasa 2
4 Betadin 1 botol 1
5 Chloretil Spray 5
6 Elastic bandage L 2
7 Elastic bandage M 2
8 Gudlle kuning 2
9 Handrub 1 Botol
10 Handscone 1 Kotak
11 Hipafix 1 Kotak
12 Infus set dewasa 2
13 Iv Cath 20 2
14 IV cath 22 2
15 Kasa gulung 5
16 Kassa steril 10
17 Masker 1 Kotak
18 NaCL 500 1
19 Neck Collar 1
20 NRM Dewasa 2
21 Plesterin 10
22 RL infus 2
23 Safety box 1
24 Spalk kaki 2
25 Spalk tangan 2
26 Spuit 10 cc 2
27 Spuit 3 cc 5
28 Spuit 5 cc 5
29 Suction kateter no 12 2
30 Tounge spatel Wood: 5
Tanggal : Oktober 2022
No Alat Kesehatan Jumlah KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
31 Tourniquet 1
32 Treeway 2
33 Wfi 25 ml 5

Obat- Obatan
1 Asam mefenamat 500 mg tab 2
2 Asam tranexamat 500 mg iv 3
3 Cedocard 5mg tab 2
4 Dexametason 5 mg iv 5
5 Epinefrin 1 mg iv 3
6 Ketorolac 30 mg iv 3
7 Ondansetron 8mg iv 2
8 Paracetamol 500 mg tab 5
9 Ranitidin 50 mg iv 3
10 Sulfat Atropin 0,25 mg iv 2
11 Vit K 10 mg iv 3

Alat Medis
1 Bagging dan face mask nya 1+1
2 AED 1
3 Gunting 1
4 MOnitor Portable 1
5 Nasal kanul dewasa 2 2
6 Oksigen + end to end 1
7 Penlight 1
8 Saturasi Oksigen 1
9 Stestescope 1
10 Tensi Meter 1
11 Termeter Oksigen 1
12 Gluco Chek + Strip 1+1
NAMA
PARAF