CHECK LIST PERALATAN EMERGENCY

BULAN / TAHUN : ………………………/…………………

A. Alat Kesehatan
No PERALATAN ED JML 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ambu bag 1 buah
2 Swap alcohol 10 buah
3 Band aid® 10 buah
4 Infusion set 1 buah
5 Nasal kanul oksigen 1 buah
6 Micropore 1” 1 buah
B. Obat Tablet
No OBAT-OBATAN ED JML 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Asam Asetilsalisilat 5 Tab
2 Captopril tab 5 Tab
3 Isosorbide Dinitrate tab 5 mg 5 Tab
4 Paracetamol Tablet 5 Tab
C. Sediaan Cair + Alat Kesehatan
No PERALATAN ED JML 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Abocath No. 20/22 2 buah
2 Rebreathing oxygen mask 1 buah
3 Mayo tube adult size no 90 dan 100 @1 buah
4 Syringe 1 ml 2 buah
5 Syringe10 ml 2 buah
6 Syringe 20 ml 1 buah
7 Syringe 3 ml 2 buah
8 Syringe 5 ml 2 buah
9 Roda khusus untuk trolley emergency ** Lengkap
10 Trolley emergency / box kit emergency * 1 buah

No OBAT-OBATAN ED JML 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Adrenalin / epinephrine 1 mg inj 3 ampul
2 Asam traneksamat 250 mg inj 1 ampul
3 Bicarbonat natricus 25 ml 1 flacon
4 Clacium Gluconas 1 ampul
5 Dexametasone 5 mg/ml inj 3 ampul
6 Dextrose 10% 1 flacon
7 Dextrose 40% 2 flacon
8 Dextrose 5% 1 flacon
9 Diphenhidramine HCl 10 mg inj 2 ampul
10 Dopamin inj 1 ampul
11 KCl 1 mEq/ml 1 flacon
12 Lidocaine 2 % inj 1 ampul
13 Nicardipin inj 1 ampul
14 Sulfas Atropin 0.5 mg inj 3 ampul
15 Vitamin K 10 mg inj 1 ampul
Nama Petugas 1
Nama Petugas 2
No Kunci

KETERANGAN :
Tanda Tangan Apoteker

* Bersih (B) Tidak bersih (TB)

** Berfungsi baik (B) Berfungsi tidak baik (TB)
04.02.F 01
lainnya Ada (ü) Tidak ada (û) …........................................