NO NAMA FASKES ALAMAT NO TELP

Note
Wajib tandai merah wajib

koorinat pastikan diisi

seakurat mungkin

tambahkan kolom
apabila di perlukan
KOORDINAT
NO NIK NO. RM NAMA TANGGAL LAHIR

Note
Wajib Nama dan JK
tambahkan kolom
apabila di perlukan
 REKAPITULASI PESERTA TE

KELAMIN ALAMAT NIK

REKAPITULASI PESERTA TERDAFTAR

PROPINSI KOTA/KABUPATEN KECAMATAN

DESA/KELURAHAN PEKERJAAN EMAIL NO TELP
ASURANSI NO ASURANSI
 NAMA POLI INSTALASI
Umum Rawat Jalan
Gigi Rawat Jalan
Poned Rawat Inap
.. ..
 Master Karyawan

REKAPITULASI TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS

KET :
APABILA DEPARTEMEN BELUM ADA, SILAHKAN DITAMBAHKAN
KOLOM KUNING WAJIB DIISI

NO DEPARTEMEN NAMA
1 Dokter Umum
2 Dokter Umum
3 Dokter Umum
4 Dokter Gigi
5 Dokter Gigi
6 Dokter Gigi
7 Perawat Gigi
8 Bidan
9 Bidan
10 Bidan
11 Bidan
12 Bidan
13 Bidan
14 Bidan
15 Perawat
16 Perawat
17 Perawat
18 Perawat
19 Analis

20 Apoteker Apt. Mariza Wahyuni,S.Farm

21 Apoteker Apt. Fathor Rahman Firsof,S.Far

22 Asisten Apoteker Melisha Stefani

23 Administrasi Umum
24 Gizi
25 Sanitarian
26 Administrasi Umum
27 Administrasi Umum
28 Administrasi Umum
29 Pengelola Data
30 Farmasi Norhalimah
31 Penata Laporan Keuangan
32 Pengelola Data

Page 9
 Master Karyawan
33 Pengelola Data
34 Pengelola Data
35 Administrasi Umum
36 Perawat
37 Pengelola Data
38 Pengelola Data
39 Bidan

Page 10
 Master Karyawan

EDIS DAN NON MEDIS

KELAMIN NIK NIP/NRP JABATAN

Kepala
Perempuan 1502066103920000 199203212020122000 Instalasi
Farmasi
Laki-Laki 1371090301900010 Apoteker
Asisten
Perempuan
Apoteker

Perempuan

Page 11
Master Karyawan

Page 12
 REKAPITULASI DATA OBAT
KOLOM KUNING WAJIB DIISI

SUMBER
NO NAMA OBAT SATUAN
DANA
1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml pcs
2 Alat Suntik sekali Pakai 2.5 ml/3 ml pcs
4 Alat Suntik sekali Pakai 5 ml pcs
5 Alkohol Swab kotak
6 Alopurinol 100 mg tablet
7 Ambroxol tablet tablet
8 Ambroxol syrup 15 mg / ml botol
9 Aminophylin 200 mg tablet
10 Aminophylin injeksi ampul
11 Amitriptilin Hcl 25 mg tablet
12 Amlodipin 5 mg tablet
13 Amoksisilin 250 mg kaplet
14 Amoksisilin 500 mg kapsul
15 Amoksisilin syrup 250 botol
16 Antasida Doen Komb syrup botol
17 Antasida Doen kombinasi tablet
18 Anti Bakteri Doen salep tube
19 Anti Fungi Doen Komb.( Whitfield ) pot
20 Antihemoroid suppos suppos
21 Antimigrain Doen ( Ergotamin ) tablet
22 Aqua proinjeksi vial
23 Artemeter Injeksi 1 ml : 80 mg ampul
24 Artesunate injeksi 60 ml vial
25 Asam Ascorbat ( Vit C ) 50 mg tablet
26 Asam Ascorbat ( Vit C ) 250 mg tablet
27 Asam Ascorbat ( Vit C ) 500 mg tablet
28 Asam Mefenamat 500 mg kaplet
29 Asam Traneksamat injeksi ampul
30 Asiklovir 200 mg tablet
31 Asiklovir 400 mg tablet
32 Asiklovir crem 5 % tube
33 Atapulgit 600 mg tablet
34 Atropin sulfat 0.5 mg tablet
35 Atropin Sulfat injeksi ampul
36 Betahistine tab tablet
37 Betametason crem tablet
38 Cat Gut sack
39 Captopril 25 mg tablet
40 Captopril 12.5 mg tablet
41 Cefadroxil 500 mg tablet
42 Cefadroxil syrup botol
43 Cefotaxim injeksi vial
44 Ceterizin syrup botol
45 Cetirizin 10 mg tablet
46 Ciproploxacin 500 mg tablet
47 Deksametason 0.5 mg tablet tablet
48 Deksametason injeksi ampul
49 Devitalisasi pasta btl
50 Diazepam 2 mg tablet
51 Diazepam injeksi 5 mg / 1 ml ampul
52 Diazepam Rectal 5 mg / 2.5 ml tube
53 Difenhidramin Hcl injeksi ampul
54 Digoxin 0.25 mg tablet
55 Dimenhidrinat 50 mg tablet
56 Domperidon 10 mg tablet
57 Doxycyklin 100 mg kapsul
58 E t a n o l 70 % 1 Liter botol
59 E t a n o l 70 % 100 ml botol
60 Efedrin Hcl 25 mg tablet
61 Epinefrin Hcl injeksi ampul
62 Erytromycin 500 mg kaplet
63 Erytromycin syrup botol
64 Etakridin Larutan 0.1%-300ml botol
65 Etil Klorida botol
66 Eugenol cairan btl
67 Fenobarbital 30 mg tablet
68 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml ampul
69 Fenol gliserol tetes telinga botol
70 Fitomenadion ( vit K ) 10 mg tab tablet
71 Fitomenadion ( vit K ) 10 mg / 1 ml ampul
72 Foly Cateter no 16 pices
73 Foly cateter No 18 pices
74 Furosemid 40 mg tablet
75
Garam Oralit 200 ml bungkus
76 Gentamycin injeksi ampul
77 Gentamycin salep mata 0.3 % tube
78 Gentamycin tetes mata 0.3 % tube
79 Gentian violet 1 % botol
80 Glass Ionomer Cemen ( GC IX ) set
81 Glibenklamid 5 mg tablet
82 Glibenklamid 2,5 mg tablet
83 Glikasida 80 mg tablet
84 Gliseril Guayakolat 100 mg tablet
85 Glukosa Lar infus 10 % kolf
 86 Glukosa lar infus 5 % kolf
87 Griseofulvin 250 mg tablet
88 Griseofulvin 125 mg tablet
89 Haloperidol 0.5 mg tablet
90 Haloperidol 1.5 mg tablet
91 Haloperidol 5 mg tablet
92 Haloperidol injeksi ampil
93 Hand Scoond pasang
94 Hand scoond steril pices
95 HCl 0,1 N botol
96 Hidrogen Peroksida 3 % (H2O2) botol
97 Hidroklortiazid ( HCT ) 25 mg tablet
98 Hidrokortison crem 2.5 % tube
99 Ibuprofen 200 mg tablet
100 Ibuprofen 400 mg tablet
101 Ibuprofen syrup 100 mg / ml botol
Infusion set Anak bungkus
Infusion set Dewasa bungkus
Isosorbit Dinitrat 5 mg tablet
IV cateter no. 18 G buah
IV cateter no. 20 G buah
IV cateter no. 22 G buah
IV cateter no. 24 G buah
Kalsium hidroksida pasta pot
Kalsium Laktat 500 mg tablet
kapas Pembalut 100 gr bungkus
Kapas Pembalut 250 gr bungkus
Karbamazepin 200 mg tablet
Kasa kompres 40 x 40 cm bungkus
kasa steril bungkus
kasa pembalut 3 x 10 cm rol
kasa pembalut 3 x 15 cm rol
Kasa pembalut 4 x 10 cm rol
Kasa pembalut 4x 5 cm rol
Kasa Pembalut 3x 5 cm rol
Keterolak injeksi vial
Ketokonazol 200 mg tablet
Ketokonazol krim 2.5 % tube
Kinina 200 mg tablet tablet
Kinina injeksi ampul
Kloramfenikol 250 mg kapsul
Kloramfenikol salep kulit 2 % tube
Kloramfenikol salep mata 1 % tube
Kloramfenikol tetes Mata botol
Klorfeniramin maleat ( CTM ) 4 mg tablet
Klorokina posfat 250 mg tablet
Klorpromazin Hcl 100 mg tablet
Klorpromazin Hcl 25 mg tablet
Klorpromazin Hcl inj 25 mg / 1 ml ampul
Komb.Primetamin + Sulfadoxin 500 mg tablet
Kotrimoxazol syrup botol
Kompolak Syrup botol
Kotrimoxazol 480 mg tablet
L I s o l 1 Liter botol
Larutan Benedict botol
Larutan Eosin 2 % botol
Larutan Etanol asam botol
Larutan giemsa stain botol
Larutan Karbol Fuksin botol
Larutan Metilan Biru botol
Larutan Turk botol
Lidocain Comp injeksi ampul
Loperamid 2 mg tablet
Loratadin 10 mg tablet
Masker Ear Lop pices
Masker Ties On pices
Masker N 95 pices
Metergin 0.125 mg tablet
Metergin injeksi 0.200 mg / 1 ml ampul
Metformin 500 mg tablet
Metil Prednisolon 4 mg tablet
Metoklopramid 10 mg tablet
Metocklorpramide injeksi ampul
Metronidazol suspensi botol
Metronidazol tab 500 mg tablet
Miconazol crem tube
Miconazol serbuk botol
Monoklorkamfer mentol cair botol
Multi Vitamin syrup botol
Mumiying Pasta pot
Natrium Bikarbonat 500 mg tablet
Natrium Diklofenak 50 mg tablet
Natrium Klorida 0.9 % kolf
Nipedipin 10 mg tablet
Nistatin 100.000 IU tablet
Nistatin 500.000 IU tablet
Obat Anti Tuberkulosis Kategori I paket
Obat Anti Tuberkulosis Kategori II paket
Obat Anti Tuberkulosis Kategori anak paket
Obat Anti Tuberkulosis Kategori Sisipan paket
Obat Batuk hitam ( OBH ) botol
Oksitetrasiklin 3 % salep kulit tube
Oksitetrasiklin Hcl 1 % salep mata tube
Oksitetrasiklin Hcl inj 50 mg - 10 ml vial
Oksitocin Injeksi ampul
Omeprazol 20 mg tablet
Ondansetron injeksi ampul
Papaverin 40 mg tablet
Parasetamol 100 mg tablet
Parasetamol 500 mg tablet
Parasetamol Drop botol
Parasetamol Syrup botol
Perak Sulfadiazin krim tube
Permethrin Krim 5 % tube
Pirantel Pamoat 365 mg tablet
Piridoxin Hcl 10 mg (Vit B6) tablet
Piroxicam 10 mg kapsul
Plester 5 x 500 inchi rol
Policlen botol
Prednison 5 mg tablet
Primaquin 15 mg tablet
Propanolol Hcl 10 mg tablet
Propiltiourasil ( PTU ) 100 mg tablet
Ranitidin 150 mg tablet
Ranitidin injeksi ampul
Resperidon 2 mg tablet
Ringer Laktat lar infus kolf
Salbutamol 2 mg tablet
Salbutamol 4 mg tablet
Salep 2 - 4 pot
Salisil bedak 2 % bungkus
Sefiksim 100 mg tablet
Semen Seng Posfat serbuk dan cairan set
Serum Anti Bisa Ular Polivalen 50 ml vIal
Serum Anti Tetanus 1.500 IU (ATS ) ampul
Sianokobolamin ( B12) tablet tablet
Sianokobolamin injeksi ( Vit B 12 ) ampul
Silk 18 mm x 75 cm sachet
Silk 25 mm x 75 cm sachet
Simvastatin 10 mg tablet
Sulfasetamid natrium Tetes mata 15 % botol
Stimuno Forte tablet
Tablet Tambah Darah tablet
Temporary Stoping Fletcher dan cairan botol
Tetrasiklin Hcl 250 mg kapsul
Tetrasiklin Hcl 500 mg kapsul
Thiamin Hcl ( Vit B1 ) injeksi ampul
Thiamin Hcl tablet 50 mg tablet
Tramadol injeksi 50 mg / ml ampul
Trihexilpenidil 2 mg tablet
Urin Bag pices
Vitamin A 100.000 IU kapsul
Vitamin A 200.000 IU kapsul
Vitamin B Complek tablet
Xilocain spray tabung
Yodium Povidon larutan 30 ml botol
Yodium Povidon larutan 300 ml botol
Zinc tablet
Zinc syrup 20 mg / 5 ml botol
Quinine tab tablet
Tetagam vial
Desinfectan 500 ml botol
Desinfectan 5 liter botol
Euthyrox 50 ug tablet
Hyocine buthyl bromida tablet
Salbutamol syrup botol
Hans Sanitizer 500 ml botol
 REKAPITULASI DATA TINDAKAN
MEDIS

KOLOM KUNING WAJIB DIISI

NO NAMA TINDAKAN TARIF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
 REKAPITULASI DATA MASTER LABORATORIUM
KOLOM KUNING WAJIB DIISI

Nilai
NO GROUP Item Pemeriksaan Satuan Tarif (Rp)
Normal
1
2 DARAH RUTIN
3 DARAH RUTIN
4 DARAH RUTIN
5 DARAH RUTIN
6 DARAH RUTIN
7 DARAH RUTIN
8 DARAH RUTIN
9 DARAH RUTIN
10 DARAH RUTIN
11 DARAH RUTIN
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43