Lampiran : BERITA ACARA STOCKOPNAME TRIWULAN IV PERSEDIAAN BAHAN HABIS PAKAI OBAT

DAN PERBEKES PUSKESMAS................................

Nomor :

DAFTAR RINCIAN PERSEDIAAN BARANG HABIS PAKAI OBAT DAN PERBEKES

TRIWULAN IV 2017

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH TEMPAT PENYIMPANAN BARANG KET

1 2 3 4 5 6
A BAHAN OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

1 Air untuk injeksi 25 ml Flabot 120 Gudang Obat Puskesmas

2 Allopurinol tab 100 mg tablet 8,000 Gudang Obat Puskesmas
3 Amitriptilin tab salut 25 mg tablet 500 Gudang Obat Puskesmas
4 Amoksisilin trihidrat sir kering 125 mg/5 ml botol 720 Gudang Obat Puskesmas
5 Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg tablet 10,100 Gudang Obat Puskesmas
6 Ampisilin serb inj i.m/i.v. 1000 mg/vial vial Gudang Obat Puskesmas
7 Antasida DOEN I tab kunyah tablet 6,900 Gudang Obat Puskesmas
8 Antimalaria DOEN (pirimetamin sulfadoksin) tab tablet Gudang Obat Puskesmas
9 Asam Mefenamat 500 mg tablet tablet 10,100 Gudang Obat Puskesmas
10 Asam askorbat (Vit C) tab 50 mg tablet 5,700 Gudang Obat Puskesmas
11 Asiklovir krim 5 % tube 1,400 Gudang Obat Puskesmas
12 Asiklovir tablet 200 mg tablet 2,800 Gudang Obat Puskesmas
13 Bedak salisil serb 2% Kotak 20 Gudang Obat Puskesmas
14 Deksametason inj i.v 5 mg/ml - 1 ml ampul 200 Gudang Obat Puskesmas
15 Deksametason tab 0,5 mg tablet 29,100 Gudang Obat Puskesmas
16 Dekstrometorfan sir 10 mg/5 ml botol Gudang Obat Puskesmas
17 Dekstrometorfan tab 15 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
18 Diazepam tab 2 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
19 Difenhidramin inj. i.m. 10 mg/ml HCl -1 ml ampul Gudang Obat Puskesmas
20 Digoksin tab 0,25 mg tablet 500 Gudang Obat Puskesmas
21 Dimenhidrinat tablet tablet 2,000 Gudang Obat Puskesmas
22 Domperidon syrup 5 mg/5 ml botol 350 Gudang Obat Puskesmas
23 Domperidon tablet 10 mg tablet 6,100 Gudang Obat Puskesmas
24 Dopamin injeksi ampul Gudang Obat Puskesmas
25 Efedrin tab 25 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
26 Ekstrak Belladona tablet tablet Gudang Obat Puskesmas
27 Ekstrak plasenta 10%,Neomsn (Bioplasenton) tube Gudang Obat Puskesmas
28 Epinefrin (Adrenalin) inj. i.v. 0,1% - 1 ml ampul Gudang Obat Puskesmas
29 Eritromisin kaps 500 mg kapsul 400 Gudang Obat Puskesmas
30 Etambutol tab 250 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
31 Etanol 70% lar botol Gudang Obat Puskesmas
32 Etil klorida semprot botol Gudang Obat Puskesmas
33 Famotidin tablet 20 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
34 Fenitoin kaps 30 mg kapsul Gudang Obat Puskesmas
35 Fenobarbital tablet 30 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
36 Fitomenadion (Vit K) inj 10 mg/ml - 1 ml ampul Gudang Obat Puskesmas
37 Fitomenadion (Vit K) tab salut 10 mg tablet 1,000 Gudang Obat Puskesmas
38 Formalin cairan teknis botol Gudang Obat Puskesmas
39 Formalin tablet 1 g tablet Gudang Obat Puskesmas
40 Furosemida tab 40 mg tablet 900 Gudang Obat Puskesmas
41 Garam oralit serb untuk 200 ml air/ktg sach 15 Gudang Obat Puskesmas
42 Gentamysin 80 mg injeksi ampul Gudang Obat Puskesmas
43 Gentamysin salep kulit tube 4,000 Gudang Obat Puskesmas
44 Gliseril guaiakolat tab 100 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
45 Glukosa lar infus 5% flabot Gudang Obat Puskesmas
46 Haloperidol tab 0,5 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
47 Haloperidol tab 1,5 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
48 Hidrogen peroksida cairan (3%) (Perhidrol/H2O2) botol Gudang Obat Puskesmas
49 Hidroklorotiazid tab 25 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
50 Hidrokortison krim 2,5% tube Gudang Obat Puskesmas
51 Ibuprofen tab 200 mg tablet 6,000 Gudang Obat Puskesmas
52 Ibuprofen tab 400 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
53 Isoniazid tab 300 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
54 Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg tablet 1,100 Gudang Obat Puskesmas
55 Kalium Diklofenak tablet 50 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
56 Kalsium laktat (Kalk) tab 500 mg tablet 8,900 Gudang Obat Puskesmas
57 Kaptopril tab scored 12,5 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
58 Kaptopril tab scored 25 mg tablet 1,700 Gudang Obat Puskesmas
59 Ketokonazol krim 2% tube Gudang Obat Puskesmas
60 Ketokonazol tablet 200 mg tablet 250 Gudang Obat Puskesmas
61 Ketorolac 10 mg injeksi ampul Gudang Obat Puskesmas
62 Kloramfenikol kaps 250 mg kapsul 1,100 Gudang Obat Puskesmas
63 Kloramfenikol salep mata 1% tube Gudang Obat Puskesmas
64 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml botol Gudang Obat Puskesmas
65 Kloramfenikol tetes telinga 3% botol Gudang Obat Puskesmas
66 Klorfeniramin maleat tab 4 mg tablet 17,000 Gudang Obat Puskesmas
67 Klorpromazin tab salut 100 mg tablet 200 Gudang Obat Puskesmas
68 Klorpromazin tab salut 25 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
69 Kodein tab 10 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
70 Kotrimoksazol DOEN II 480 mg tablet tablet 9600 Gudang Obat Puskesmas
71 Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik) 120 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
72 Lidokain inj kompositum ampul 60 Gudang Obat Puskesmas
73 Lidokain inj p.v. 2% - 2 ml ampul 240 Gudang Obat Puskesmas
74 Metampiron tab 500 mg (Antalgin) tablet Gudang Obat Puskesmas
75 Metformin tab 500 mg tablet 1,000 Gudang Obat Puskesmas
76 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml - 1 ml ampul Gudang Obat Puskesmas
77 Metilergometrin tab salut 0,125 mg tablet 2,100 Gudang Obat Puskesmas
78 Mikonazol krim 2% tube Gudang Obat Puskesmas
79 Natrium bikarbonat tab 500 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
80 Natrium klorida lar infus 0,9% flabot 120 Gudang Obat Puskesmas
81 Nifedipin tablet 10 mg tablet 1,400 Gudang Obat Puskesmas
82 Obat batuk hitam (OBH) cairan botol Gudang Obat Puskesmas
83 Oksitetrasiklin hcl salep mata 1% tube Gudang Obat Puskesmas
84 Oksitosin inj 10 IU/ml - 1 ml ampul Gudang Obat Puskesmas
85 Omeprazol 20 mg kapsul kapsul 2,970 Gudang Obat Puskesmas
86 Parasetamol sir 120 mg/5 ml botol 500 Gudang Obat Puskesmas
87 Parasetamol tab 100 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
88 Parasetamol tab 500 mg tablet 4,500 Gudang Obat Puskesmas
89 Petidin injeksi 50 mg/ml - 2 ml ampul Gudang Obat Puskesmas
90 Piracetam 1 gr injeksi ampul Gudang Obat Puskesmas
91 Piracetam 1200 mg tablet tablet Gudang Obat Puskesmas
92 Piracetam tablet 800 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
93 Pirantel pamoat tablet 125 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
94 Pirazinamid tab 500 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
95 Piridoksin (Vit B6) tab 10 mg tablet 6,400 Gudang Obat Puskesmas
96 Prednison tab 5 mg tablet 1,400 Gudang Obat Puskesmas
97 Prokain B Penisilin inj 3 juta UI/vial vial Gudang Obat Puskesmas
98 Propiltiourasil tab scored 100 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
99 Propranolol tab 10 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
100 Ranitidin tablet 150 mg tablet 500 Gudang Obat Puskesmas
101 Rifampisin tab 450 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
102 Rifampisin tab 600 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
103 Rifampisin tab scored 300 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
104 Ringer laktat lar infus flabot 120 Gudang Obat Puskesmas
105 Salbutamol tab 2 mg tablet 2,200 Gudang Obat Puskesmas
106 Salbutamol tab 4 mg tablet 700 Gudang Obat Puskesmas
107 Salep 2-4 kombinasi tube 32 Gudang Obat Puskesmas
108 Sefadroksil 500 mg kapsul kapsul Gudang Obat Puskesmas
109 Serum anti bisa ular (ABU I) i.m/i.v 5 ml vial Gudang Obat Puskesmas
110 Serum anti difteri ADS inj i.m 20.000 UI/vial 10 ml vial Gudang Obat Puskesmas
111 Serum anti rabies inj 0,5 ml vial Gudang Obat Puskesmas
112 Serum anti tetanus (ATS) inj i.m 1500 UI/amp 1ml ampul Gudang Obat Puskesmas
113 Serum anti tetanus (ATS) inj i.m/iv 20.000 UI/amp ampul Gudang Obat Puskesmas
114 Sianokobalamin (B12) injeksi 500 mcg ampul Gudang Obat Puskesmas
115 Simvastatin tab scored 10 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
116 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial vial Gudang Obat Puskesmas
117 Tetrasiklin kaps 250 mg kapsul Gudang Obat Puskesmas
118 Tetrasiklin kaps 500 mg kapsul Gudang Obat Puskesmas
119 Tiamin (Vit B1) tab 50 mg tablet 5,200 Gudang Obat Puskesmas
120 Tramadol tablet 50 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
121 Triheksifenidil tab 2 mg tablet 200 Gudang Obat Puskesmas
122 Vitamin B kompleks tab tablet Gudang Obat Puskesmas
Gudang Obat Puskesmas
OBAT GIGI Gudang Obat Puskesmas
123 CHKM botol Gudang Obat Puskesmas
124 Devitalisasi Pasta (non arsen) botol Gudang Obat Puskesmas
125 Eugenol cairan botol Gudang Obat Puskesmas
126 Fletcher serbuk dan cairan set Gudang Obat Puskesmas
127 Glass ionomer ART serb set Gudang Obat Puskesmas
128 Kalsium Hidroksida Pasta tube Gudang Obat Puskesmas
129 Mummifying pasta botol Gudang Obat Puskesmas
130 Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan set Gudang Obat Puskesmas
131 Silver Amalgam 65 - 75% botol Gudang Obat Puskesmas
132 Dentroit 28 g pot Gudang Obat Puskesmas
Gudang Obat Puskesmas
B SERUM DAN VAKSIN Gudang Obat Puskesmas
1 Serum anti bisa ular (ABU I / 5 ml) vial Gudang Obat Puskesmas
2 Serum anti difteri (ADS inj i.m 20.000 UI / 10 ml) vial Gudang Obat Puskesmas
3 Serum anti tetanus (ATS 1500 UI) ampul Gudang Obat Puskesmas
4 Vaksin Hepatitis B Rekombinan uniject / 1 ml ampul Gudang Obat Puskesmas
Gudang Obat Puskesmas
C PERBEKALAN KESEHATAN Gudang Obat Puskesmas
1 Alat Suntik sekali pakai 1 ml pcs 230 Gudang Obat Puskesmas
2 Alat Suntik sekali pakai 3 ml pcs 200 Gudang Obat Puskesmas
3 Alat Suntik sekali pakai 5 ml pcs Gudang Obat Puskesmas
4 Alat Suntik sekali pakai 10 ml pcs 159 Gudang Obat Puskesmas
5 Alat Suntik sekali pakai 2,5 ml pcs Gudang Obat Puskesmas
6 Alkohol detektor buah Gudang Obat Puskesmas
7 Alkohol swab kotak Gudang Obat Puskesmas
8 Alvogil pot Gudang Obat Puskesmas
9 Blood lancet jet kotak Gudang Obat Puskesmas
10 Catgut chromic No. 2/0 dengan jarum jahit (24's) pcs Gudang Obat Puskesmas
11 Catgut chromic No. 2/0 dengan jarum jahit (12's) pcs Gudang Obat Puskesmas
12 Catgut chromic No. 3/0 dengan jarum jahit (24's) pcs Gudang Obat Puskesmas
13 Catgut chromic No. 3/0 dengan jarum jahit (12's) pcs Gudang Obat Puskesmas
14 Catgut plain no 2/0 dengan jarum jahit (24's) pcs 80 Gudang Obat Puskesmas
15 Catgut plain no 2/0 dengan jarum jahit (12's) pcs Gudang Obat Puskesmas
16 Catgut plain No. 3/0 dengan jarum jahit (24's) pcs 144 Gudang Obat Puskesmas
17 Catgut plain No. 3/0 dengan jarum jahit (12's) pcs Gudang Obat Puskesmas
18 Caviton pot Gudang Obat Puskesmas
19 CHKM botol Gudang Obat Puskesmas
20 Corong tiup alkohol detektor buah Gudang Obat Puskesmas
21 Foley catheter No. 16 Buah Gudang Obat Puskesmas
22 Foley catheter No. 24 Buah Gudang Obat Puskesmas
23 Fuji IX ART set Gudang Obat Puskesmas
24 Glukosa test tube Gudang Obat Puskesmas
25 Hypapix 5 x 5 cm rol Gudang Obat Puskesmas
26 Infusion set anak (60 drop/ml) set Gudang Obat Puskesmas
27 Infusion set dewasa (15 drop/ml) set Gudang Obat Puskesmas
28 IV Catheter No. 20 G set Gudang Obat Puskesmas
29 IV Catheter No. 22 G set 13 Gudang Obat Puskesmas
30 IV Catheter No. 24 G set 20 Gudang Obat Puskesmas
31 IV. Catheter No. 18 untuk dewasa set 108 Gudang Obat Puskesmas
32 IV. Catheter No. 26 untuk bayi set 115 Gudang Obat Puskesmas
33 Jarum suntik 27 G x 1 1/4" dental use buah Gudang Obat Puskesmas
34 Kalsium Hidroksida Pasta set Gudang Obat Puskesmas
35 Kapas berlemak rol Gudang Obat Puskesmas
36 Kapas pembalut adsorben 250 g rol Gudang Obat Puskesmas
37 Kasa hidrofil steril 16 x 16 kotak Gudang Obat Puskesmas
38 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm rol Gudang Obat Puskesmas
39 Kasa Pembalut hidrofil 4 m x 5 cm rol Gudang Obat Puskesmas
40 Kassa Hydrophil rol besar 40 x 80 cm rol Gudang Obat Puskesmas
41 Kateter penghisap lendir No.16 buah Gudang Obat Puskesmas
42 Kateter penghisap lendir No.6 buah Gudang Obat Puskesmas
43 Kertas puyer rim Gudang Obat Puskesmas
44 Kolesterol test tube Gudang Obat Puskesmas
45 Lubricating jelly tube Gudang Obat Puskesmas
46 Masker ear loop 3 ply kotak Gudang Obat Puskesmas
47 Nelathon Cateter no 14 kotak Gudang Obat Puskesmas
48 Pembalut Gips 3" rol Gudang Obat Puskesmas
49 Pengikat tali pusat pcs Gudang Obat Puskesmas
50 Pipet Hematokrit + wax set Gudang Obat Puskesmas
51 Pipet tetes panjang (kaca) pcs Gudang Obat Puskesmas
52 Pipet tetes pendek (kaca) pcs Gudang Obat Puskesmas
53 Pisau bedah No.11 buah Gudang Obat Puskesmas
54 Pisau bedah No.12 buah Gudang Obat Puskesmas
55 Pisau bedah No.13 buah Gudang Obat Puskesmas
56 Pisau bedah No.15 buah Gudang Obat Puskesmas
57 Plaster kain 5 yard x 2 inch rol Gudang Obat Puskesmas
58 Pulp pot Gudang Obat Puskesmas
59 Safeglove examination glove uk L Kotak Gudang Obat Puskesmas
60 Safeglove examination glove uk M Kotak Gudang Obat Puskesmas
61 Safeglove PP uk 7,5 Kotak Gudang Obat Puskesmas
62 Safeglove PP uk 8 Kotak Gudang Obat Puskesmas
63 Sarung tangan latex/ Heavy duty L pasang Gudang Obat Puskesmas
64 Sarung tangan panjang Obsgyn pasang Gudang Obat Puskesmas
65 Semen Seng Fosfat set Gudang Obat Puskesmas
66 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 2/0 (36's) pcs Gudang Obat Puskesmas
67 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 2/0 (12's) pcs Gudang Obat Puskesmas
68 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 pcs Gudang Obat Puskesmas
69 Suction Cateter FR 8 pcs Gudang Obat Puskesmas
70 Surgical Mask 3 ply ear loop kotak Gudang Obat Puskesmas
71 TKF botol Gudang Obat Puskesmas
72 Urine bag standar steril 2 Lt buah Gudang Obat Puskesmas

D REAGENSIA LABORATORIUM
1 Amphetamin 50 tes / box box Gudang Obat Puskesmas
2 Anisol botol Gudang Obat Puskesmas
3 Aquadest botol Gudang Obat Puskesmas
4 Asam Asetat P.a (merck) 2,5 L botol Gudang Obat Puskesmas
5 Buffer Phosphat ph 7,2 (100 tablet) botol Gudang Obat Puskesmas
6 Cat Gram stain botol Gudang Obat Puskesmas
7 Cover glass 18 x 18 mm pack Gudang Obat Puskesmas
8 EDTA bubuk Botol Gudang Obat Puskesmas
9 HbsAb Box Gudang Obat Puskesmas
10 HbsAg Box Gudang Obat Puskesmas
11 Kualitatif kertas Saring 125 mm Rol Gudang Obat Puskesmas
12 Larutan Asam Sulfanilat botol Gudang Obat Puskesmas
13 Larutan Asam Sulfosalisilat 20% (100 ml) botol Gudang Obat Puskesmas
14 Larutan BaCl2 10% botol Gudang Obat Puskesmas
15 Larutan Benedict (100 ml) botol Gudang Obat Puskesmas
16 Larutan Cristal Violet botol Gudang Obat Puskesmas
17 Larutan Ehrlich botol Gudang Obat Puskesmas
18 Larutan Eosin 2% (100 ml) botol Gudang Obat Puskesmas
19 Larutan Etanol Asam botol Gudang Obat Puskesmas
20 Larutan HCl P.a (Merck) 2,5 L botol Gudang Obat Puskesmas
21 Larutan jenuh (100 ml) botol Gudang Obat Puskesmas
22 Larutan karbol fuksin botol Gudang Obat Puskesmas
23 Larutan Klorin 1 L botol Gudang Obat Puskesmas
24 Larutan KOH 20% (100 ml) botol Gudang Obat Puskesmas
25 larutan Metanol P.a (Merck) 2,5 L botol Gudang Obat Puskesmas
26 Larutan Metilen biru 0,3% (100 ml) botol Gudang Obat Puskesmas
27 Larutan Na Citrat 3,8% (100 ml) botol Gudang Obat Puskesmas
28 Larutan NaCl 0,9% (100 ml) botol Gudang Obat Puskesmas
29 Larutan Rees ecker (100 ml) botol Gudang Obat Puskesmas
30 Larutan Schlesinger (100 ml) botol Gudang Obat Puskesmas
31 Larutan Turk (100 ml) botol Gudang Obat Puskesmas
32 Methamfetamin tes / box box Gudang Obat Puskesmas
33 Minyak Emersi / Oil Emersi (25 ml) botol Gudang Obat Puskesmas
34 Pregnancy test pcs Gudang Obat Puskesmas
35 Reagen Penggolongan Darah (10 ml/ vial) set Gudang Obat Puskesmas
36 Reagen uji Asam urat Human (4 x 30 ml) set Gudang Obat Puskesmas
37 Reagen uji Asam urat Monza set Gudang Obat Puskesmas
38 Reagen uji Creatinin set Gudang Obat Puskesmas
39 Reagen uji Creatinin Human (200 ml) set Gudang Obat Puskesmas
40 Reagen uji Glukosa Human (4 x 100 ml) set Gudang Obat Puskesmas
41 Reagen uji Glukosa Monza (6 x 100 ml) set Gudang Obat Puskesmas
42 Reagen uji Kolesterol Human (4 x 30 ml) set Gudang Obat Puskesmas
43 Reagen uji Kolesterol Monza (6 x 100 ml) set Gudang Obat Puskesmas
44 Reagen uji SGOT Human (10 x 100 ml) set Gudang Obat Puskesmas
45 Reagen uji SGOT Monza set Gudang Obat Puskesmas
46 Reagen uji SGPT Human (10 x 100 ml) set Gudang Obat Puskesmas
47 Reagen uji SGPT Monza set Gudang Obat Puskesmas
48 Reagen uji Trigliserida Human (9 x 15 ml) set Gudang Obat Puskesmas
49 Reagen uji Trigliserida Monza (6 x 15 ml) set Gudang Obat Puskesmas
50 Reagen uji Ureum set Gudang Obat Puskesmas
51 Reagen uji Ureum Human (2 x 100 ml) set Gudang Obat Puskesmas
52 Widal test BO (Tulip) set Gudang Obat Puskesmas

E LAIN-LAIN PELENGKAP
1 Adona injeksi ampul Gudang Obat Puskesmas
2 Air untuk injeksi 20 ml vial Gudang Obat Puskesmas
3 Air untuk irigasi lar infus 1000 ml botol Gudang Obat Puskesmas
4 Allopurinol tab 300 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
5 Ambroxol sirup 15 mg/ml botol Gudang Obat Puskesmas
6 Ambroxol tablet 30 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
7 Aminofilin injeksi 24 mg/ ml ampul 30 Gudang Obat Puskesmas
8 Aminofilin tablet 150 mg botol Gudang Obat Puskesmas
9 Aminofilin tablet 200 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
10 Amlodipin 5 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
11 Amlodipin tab 10 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
12 Amoksisilin injeksi ampul Gudang Obat Puskesmas
13 Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/ 5 ml botol 350 Gudang Obat Puskesmas
14 Amoksisilin trihidrat tab 250 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
15 Anabion Sirup botol Gudang Obat Puskesmas
16 Antalgin injeksi 250 mg/ml - 2 mg ampul Gudang Obat Puskesmas
17 Antapulgit tab comb tablet Gudang Obat Puskesmas
18 Antasida DOEN II suspensi botol 350 Gudang Obat Puskesmas
19 Antibakteri DOEN salep kombinasi (Basitracin salep) tube Gudang Obat Puskesmas
20 Antifungi Kombinasi salep tube Gudang Obat Puskesmas
21 Antihemoroid DOEN suppo supp 40 Gudang Obat Puskesmas
22 Antihemoroid herbal (Hemorograd) tablet Gudang Obat Puskesmas
23 Antihipertensi herbal (Tensigard) tablet Gudang Obat Puskesmas
24 Antimigren (Ergotamin Tartrat+ Kofein) tablet Gudang Obat Puskesmas
25 Antiparkinson DOEN tab. Kombinasi tablet Gudang Obat Puskesmas
26 Asam Askorbat (Vit C) tab 250 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
27 Asam Mefenamat kapsul 250 mg kapsul Gudang Obat Puskesmas
28 Asam Traneksamat injeksi 50 mg/ ml ampul Gudang Obat Puskesmas
29 Asam Traneksamat injeksi 500 mg ampul Gudang Obat Puskesmas
30 Asiklovir 400 mg tablet 1,400 Gudang Obat Puskesmas
31 Atropin sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml ampul Gudang Obat Puskesmas
32 Atropin sulfat tablet 0,5 mg tablet 400 Gudang Obat Puskesmas
33 Azitromisin tablet 500 mg tablet 50 Gudang Obat Puskesmas
34 Becefort sirup botol Gudang Obat Puskesmas
35 Betahistin 6 mg tablet 2,700 Gudang Obat Puskesmas
36 Betametason krim 0,1% tube Gudang Obat Puskesmas
37 Bioneuron tablet Gudang Obat Puskesmas
38 Bioron tablet 3,600 Gudang Obat Puskesmas
39 Bisakodil 5 mg tablet 30 Gudang Obat Puskesmas
40 Bisakodil supositoria 5 mg supp (ea) Gudang Obat Puskesmas
41 Bisoprolol tablet 5 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
42 Cortison Asetat injeksi 25 mg vial Gudang Obat Puskesmas
43 Dextrofen sirup botol Gudang Obat Puskesmas
44 Diltiazem HCl tablet 30 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
45 Doksisiklin kapsul 100 mg tablet 1,000 Gudang Obat Puskesmas
46 Duvadilan injeksi ampul Gudang Obat Puskesmas
47 Eritromisin kapsul 250 mg kapsul Gudang Obat Puskesmas
48 Eritromisin sirup kering 200 mg/ 5 ml botol Gudang Obat Puskesmas
49 Etakridin (rivanol) larutan 0,1% botol Gudang Obat Puskesmas
50 Etambutol tab 500 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
51 Fenitoin kaplet 100 mg kaplet Gudang Obat Puskesmas
52 Fenitoin natrium injeksi 100 mg/ml - 2 ml ampul Gudang Obat Puskesmas
53 Fenitoin natrium injeksi 50 mg/ml - 2 ml ampul Gudang Obat Puskesmas
54 Fenobarbital injeksi 50 mg/ ml ampul Gudang Obat Puskesmas
55 Fentanil injeksi 0,05 mg/ ml, ampul 2 ml ampul Gudang Obat Puskesmas
56 Ferro Sulfat 300 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
57 Fitomenadion (Vit K) injeksi 2 mg/ ml ampul Gudang Obat Puskesmas
58 Flufenazin injeksi i.m 25 mg/ ml ampul Gudang Obat Puskesmas
59 Flukonazol kapsul 150 mg kapsul Gudang Obat Puskesmas
60 Furosemida injeksi 10 mg/ml ampul Gudang Obat Puskesmas
61 Gemfibrozil 300 mg tablet 200 Gudang Obat Puskesmas
62 Gentamisin injeksi 40mg/ ml ampul Gudang Obat Puskesmas
63 Gentamisin tetes mata 0,3% botol Gudang Obat Puskesmas
64 Gitas injeksi vial Gudang Obat Puskesmas
65 Glibenklamida tablet 5 mg tablet 1,100 Gudang Obat Puskesmas
66 Glikuidon tablet 30 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
67 Glimepiride 1 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
68 Glimepiride 2 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
69 Griseofulvin tablet 125 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
70 Haloperidol injeksi 50 mg/ ml ampul Gudang Obat Puskesmas
71 Haloperidol injeksi i.m 5 mg/ ml ampul Gudang Obat Puskesmas
72 Haloperidol tab 5 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
73 Hemafort tablet tablet Gudang Obat Puskesmas
74 Hiosin Butilbromide injeksi 20 mg/ ml ampul Gudang Obat Puskesmas
75 Hiscopan 10 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
76 Ibuprofen sirup 100 mg/ 5 ml botol 100 Gudang Obat Puskesmas
77 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% botol Gudang Obat Puskesmas
78 Kalsium Glukonat injeksi 10% ampul 24 Gudang Obat Puskesmas
79 Kanamisin injeksi 1 g vial Gudang Obat Puskesmas
80 Karbamazepin tablet 200 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
81 Karbogliserin tetes telinga 10% botol Gudang Obat Puskesmas
82 Ketorolac 30 mg/ ml ampul Gudang Obat Puskesmas
83 Klindamisin 300 mg tablet 400 Gudang Obat Puskesmas
84 Klobazam tablet 10 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
85 Kloramfenikol injeksi vial Gudang Obat Puskesmas
86 Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml ampul Gudang Obat Puskesmas
87 Klorpromazin HCl injeksi 5 mg/ml - 2 ml ampul Gudang Obat Puskesmas
88 Kodein 20 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
89 Kotrimoksazol suspensi 40 mg/5 ml botol 350 Gudang Obat Puskesmas
90 Kuinin (Kina) tablet 222 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
91 Lacto - B saset Gudang Obat Puskesmas
92 Lansoprazole injeksi 30mg/ ml vial Gudang Obat Puskesmas
93 Liconam 10 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
94 Livron B Plek tablet Gudang Obat Puskesmas
95 Loratadin 10 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
96 Magnesium sulfat injeksi 20% - 25 ml vial Gudang Obat Puskesmas
97 Magnesium sulfat injeksi 40% - 25 ml vial Gudang Obat Puskesmas
98 Mebendazol tablet 500 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
99 Metformin tablet 850 mg tablet 1,200 Gudang Obat Puskesmas
100 Metilprednisolone 4 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
101 Metoklorpramide injeksi 5 mg/ml - 2 ml ampul Gudang Obat Puskesmas
102 Metronidazol infus 500 mg/ 100 ml botol Gudang Obat Puskesmas
103 Metronidazole tablet 250 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
104 Metronidazole tablet 500 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
105 Multivitamin sirup (Pedilis, Camivita) botol Gudang Obat Puskesmas
106 Multivitamin tab (Sohobion, Vicanatal Plus) tablet Gudang Obat Puskesmas
107 Myomergin ampul Gudang Obat Puskesmas
108 Natrium Diklofenak 25 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
109 Natrium Diklofenak 50 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
110 Nistatin tab salut 500.000 IU/ g tablet 200 Gudang Obat Puskesmas
111 Nistatin Vaginal tablet 100.000 IU/ g tablet 400 Gudang Obat Puskesmas
112 Norages injeksi ampul Gudang Obat Puskesmas
113 Oksimetazolin tetes hidung 0,025% botol Gudang Obat Puskesmas
114 Ondansetron injeksi 4 mg/ 2 ml ampul 30 Gudang Obat Puskesmas
115 Opidiar suspensi botol Gudang Obat Puskesmas
116 Ovabion Tablet Gudang Obat Puskesmas
117 Pantocain botol Gudang Obat Puskesmas
118 Parasetamol drop 100 mg/ ml botol Gudang Obat Puskesmas
119 Pehacain ampul Gudang Obat Puskesmas
120 Perak Sulfadiazin krim 1% tube Gudang Obat Puskesmas
121 Permetrin krim 5% tube 60 Gudang Obat Puskesmas
122 Pioglitazon tablet 15 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
123 Piracetam injeksi 3g/15 ml ampul Gudang Obat Puskesmas
124 Pirantel suspensi 125mg/ 5 ml botol Gudang Obat Puskesmas
125 Piridoksin (vit B6) injeksi 100 mg/ ml ampul Gudang Obat Puskesmas
126 Poncolin D sirup 60 ml botol Gudang Obat Puskesmas
127 Povidon Iodida larutan 10%, 1000 ml botol Gudang Obat Puskesmas
128 Povidon Iodida larutan 10%, 30 ml botol Gudang Obat Puskesmas
129 Povidon Iodida larutan 10%, 60 ml botol Gudang Obat Puskesmas
130 Povidon Iodida larutan 10%, 300 ml botol Gudang Obat Puskesmas
131 Premaston tablet Gudang Obat Puskesmas
132 Primakuin tablet 15 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
133 Ranitidin injeksi 25 mg/ ml ampul 20 Gudang Obat Puskesmas
134 Salbutamol cairan ih 0,1% botol Gudang Obat Puskesmas
135 Sefadroxil sirup kering 125 mg/ 5 ml botol Gudang Obat Puskesmas
136 Sefiksim kapsul 100 mg kapsul Gudang Obat Puskesmas
137 Sefotaksim Inj. 500 mg vial Gudang Obat Puskesmas
138 Sefotaksim Inj. 1 gr vial Gudang Obat Puskesmas
139 Seftriakson inj. 1 gr vial Gudang Obat Puskesmas
140 Setirizin sirup 5 mg/ 5ml botol Gudang Obat Puskesmas
141 Setrizin tab 10 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
142 Sianokobalamin (B12) tab. 50 mg tablet 700 Gudang Obat Puskesmas
143 Simetidin tablet 200 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
144 Simvastatin tab 20 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
145 Siprofloksasin tablet 500 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
146 Spasminal tablet Gudang Obat Puskesmas
147 Spironolakton tablet 25 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
148 Stesolid rektal 5 mg/ ml tube Gudang Obat Puskesmas
149 Sukralfat tablet 500 mg tablet 1,620 Gudang Obat Puskesmas
150 Sulfadiazin krim 1% (Burnazin) pot Gudang Obat Puskesmas
151 Supra Livron tablet Gudang Obat Puskesmas
152 Tetrakain HCl tetes mata 0,5% botol Gudang Obat Puskesmas
153 Tiamin (Vit B1) injeksi 100 mg/ml ampul Gudang Obat Puskesmas
154 Tramadol injeksi 50 mg/ml ampul Gudang Obat Puskesmas
155 Ulsikur injeksi ampul Gudang Obat Puskesmas
156 Vaksin rabies, untuk manusia serbuk injeksi vial Gudang Obat Puskesmas
157 Valproat sirup 250 mg/5 ml botol Gudang Obat Puskesmas
158 Valproat tablet salut 250 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
159 Ventolin nebules 2,5 mg ampul Gudang Obat Puskesmas
160 Zidofudin 100 mg kapsul Gudang Obat Puskesmas
161 Zinc drop 10mg/ ml botol 48 Gudang Obat Puskesmas
162 Zinc sirup 20 mg/ 5 ml botol Gudang Obat Puskesmas
163 Zinc tablet 20 mg tablet 4,100 Gudang Obat Puskesmas
164 Asetosal 100 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
165 Bisakodil Suppositoria 10 mg Supp (ea) Gudang Obat Puskesmas
166 Bricasma Respules Terbutaline Sulphate 2,5 mg / ml nebule Gudang Obat Puskesmas
167 Gliseril Trinitrat Tablet Sublingual 0,5 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
168 Kloramfenikol 500 mg Kapsul Gudang Obat Puskesmas
169 Metronidazol sirup 125 mg/ 5 ml botol Gudang Obat Puskesmas
170 Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml ampul Gudang Obat Puskesmas
171 Asam Folat 0,4 mg Tablet Gudang Obat Puskesmas
172 Asam Traneksamat Injeksi 100 mg / ml ampul Gudang Obat Puskesmas
173 Betahistin tablet 2 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
174 Haloperidol tablet 2 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
175 Kaptopril Tablet 50 mg tablet Gudang Obat Puskesmas
176 Kloramfenikol Salep Kulit 2% (Bufacetin) Tube Gudang Obat Puskesmas
177 Metoklopramide tablet 10 mg Tablet Gudang Obat Puskesmas
178 N- Asetil Sistein Kap 200 mg kapsul Gudang Obat Puskesmas
179 Sefadroxil Sirup Kering 250 mg/ 5 ml Botol Gudang Obat Puskesmas
180 Bisakodil 5 mg Tablet Gudang Obat Puskesmas
181 Desoksimetason salep 0,25% (Dexocort) Tube Gudang Obat Puskesmas
182 Kandesartan 8 mg Tablet Gudang Obat Puskesmas

Mengetahui Sampit, 2 Januari 2018

Kepala Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas

STEPANI ROMPAS, S.Kep DIAN PRATIWI

NIP. 19770722 199702 1 001

Catatan :
1 Dilarang merubah format Stok Opname Triwulan IV tahun 2017
2 Dikumpulkan ke Gudang Farmasi paling lambat tanggal 2 Januari 2018 dalam bentuk SOFTCOPY dan HARDCOPY
3 Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas isi Stok Opname ini
Lampiran : BERITA ACARA STOCKOPNAME TRIWULAN IV JKN LAMA
PUSKESMAS................................
Nomor :

DAFTAR RINCIAN PERSEDIAAN BARANG JKN LAMA

TRIWULAN IV 2017

TEMPAT PENYIMPANAN
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET
BARANG

1 2 3 4 5 6

OBAT PELAYANAN ASKES / JKN

1 Betahistin Mesilat 6 mg tablet -

2 Bisoprolol 5 mg tablet -

3 Cetrizine 10 mg tablet -

4 Clobazam 10 mg tablet -

5 Famotidin tablet 20 mg tablet -

6 Gemfibrozil 300 mg kapsul -

7 Glimepiride 1 mg tablet -

8 Ketoprofen 100 mg tablet -

9 Ketorolac 10 mg injeksi ampul -

10 Klindamicin 150 mg kapsul -

11 Lanzoprazol 30 mg tablet -

12 Levofloksasin 500 mg tablet -

13 Meloksikam 7,5 mg tablet -

14 Meloksikam 15 mg tablet -

15 Metilprednisolone 8 mg tablet -

16 Multivitamin sirup (Xanvit) botol -

17 Piroksikam 20 mg tablet -

18 Propanolol 40 mg tablet -

19 Sefadroksil 250 mg kapsul -

20 Sefadroksil 500 mg kapsul kapsul -

21 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5 ml botol -

22 Tiamfenikol 500 mg kapsul -

23 Ibuprofen suspensi botol -

24 Klindamisin 300 mg kapsul -

25 Mikonazol salep tube -

26 Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/ 5 ml botol -

27 Amoksisilin kapsul 250 mg kapsul -

28 Amoksisilin tab scored 500 mg tablet -

29 Antasida DOEN II suspensi botol -

30 Antasida tablet kunyah tablet -

31 Antibakteri DOEN salep kombinasi (Basitrasin) tube -

32 Asiklovir tablet 200 mg tablet -

33 Atropin sulfat tablet 0,5 mg tablet -

34 Deksamethason tablet 0,5 mg tablet -

35 Dimenhidrinat tablet tablet -

36 Domperidon tablet 10 mg tablet -

37 Eritromisin kapsul 250 mg kapsul -

38 Etanol 70% cairan botol -

39 Fenitoin injeksi 50mg/ ml ampul -

40 Fitomenadion (K1) tablet salut gula 10 mg tablet -

41 Kaptopril tablet scored 25 mg tablet -

42 Karbogliserin tets telinga 10% botol -

43 Kotrimoksazole suspensi botol -

44 Kotrimoksazole tablet 480 mg tablet -

45 Lansoprazole injeksi 30mg/ ml ampul -

46 Loratadin tablet 10 mg tablet -

47 Natrium Diklofenak 50 mg tablet -

48 Parasetamol tablet 500 mg tablet -

49 Pioglitazon tablet 15 mg tablet -

50 Pirantel suspensi 125mg/ 5 ml botol -

51 Povidon Iodida 10% 300 ml botol -

52 Zinc drop 10 mg/ ml botol -

53 Zinc tablet 20 mg tablet -

54 Bioneuron tablet -

55 Elergen tablet -

56 Envios - FB botol -

57 Novastan tablet -

58 Tilomix kaplet -

59 Alopurinol tablet 100 mg tablet -

60 Aminofilin tablet 200 mg tablet -

61 Amlodipin tablet 10 mg tablet -

62 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml botol -

63 Antihemoroid Suppositoria -

64 Anti migren (Ergotamin Tartrat + Kofein) tablet -

65 Asam Asetilsalisilat (asetosal) tablet 100 mg tablet -

66 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg tablet -

67 Atapulgit tablet 600 mg tablet -

68 Betametason krim 0,1% tube -

69 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul -

70 Eritromisin kapsul 500 mg kapsul -

71 Gentamisin salep mata 0,3% botol -

72 Ibuprofen tablet 400 mg tablet -

73 Kaptopril tablet 12,5 mg tablet -

74 Ketorolac inj 30 mg/ml ampul -

75 Kloramfenikol salep mata 1% tube -

76 Metformin HCL tablet 500 mg tablet -

77 Metoklopramid tablet 10 mg tablet -

78 Oksitosin inj 10 UI/ml ampul -

79 Omeprazol kapsul 20 mg kapsul -

80 Ondansetron inj 4 mg/ 2 ml ampul -

81 Ondansetron tablet 4 mg tablet -

82 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml botol -

83 Prednison tablet 5 mg tablet -

84 Ranitidin inj 25 mg/ml ampul -

85 Ranitidin tablet 150 mg tablet -

86 Salbutamol cairan ih 0,1% botol -

87 Salep 2-4 pot -

88 Simvastatin tablet 20 mg tablet -

89 Vitamin B komplek tablet tablet -

90 Salbutamol 4 mg tablet -
 BHP ASKES/ JKN

1 Alat Suntik sekali pakai 3 ml kotak -

2 Sarung tangan non steril L kotak -

3 Catgut Plain no 3/0 dengan jarum jahit kotak -

4 Hypapix 5 x 5 cm rol -

5 Foley Cateter no 16 set -

6 Infusion set anak set -

7 Infusion set dewasa set -

8 IV cateter no 20 G set -

9 IV cateter no 22 G set -

10 IV cateter no 24 G set -

11 IV cateter no 18 untuk dewasa set -

12 Kapas 250 g rol -

13 Silk no 3/0 dengan jarum bedah kotak -

14 NGT bayi no 3,5 pcs -

15 NGT dewasa pcs -

16 Urine bag set -

17 Benang gigi pcs -

18 Glass ionomer / Fuji IX set -

19 Super white botol -

20 TKF ( Trikresol Formalin ) botol -

21 Rubber tup pcs -

22 Brush pcs -

23 Kaca mulut pcs -

24 Mata bor low speed set -

25 Contra angle low speed pcs -

26 Pinset gigi pcs -

27 Excavator pcs -

28 Ultrasound transmission gel botol -

29 Easy touch set set -

30 Stik glukosa botol -

31 Stik kolesterol botol -

32 Stik asam urat kotak -

33 Alat suntik sekali pakai 1 ml kotak -

34 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml kotak -

35 Alat suntik sekali pakai 10 ml kotak -

36 Alkohol swab kotak -

37 Catgut chromic no 3/0 dengan jarum jahit kotak -

38 Catgut chromic no 2/0 dengan jarum jahit kotak -

39 Catgut plain no 2/0 dengan jarum jahit kotak -

40 Catgut plain no 3/0 dengan jarum jahit kotak -

41 CHKM 20 ml botol -

42 Etil kloride semprot botol -

43 Iv cateter no 26 untuk bayi set -

44 Kalsium hidroksida pasta set -

45 Kassa hidrofil steril 16 x 16 kotak -

46 Kassa pembalut 2 m x 80 cm roll -

47 Kassa pembalut hidrofil 4 m x 5 cm roll -

48 Kateter penghisap lendir no 6 buah -

 49 Kateter penghisap lendir no 16 buah -

50 Kertas puyer rim -

51 Masker surgical ear loop kotak -

52 Mumifying pasta (Iodoform 10 g) botol -

53 Nelathon cateter no 14 buah -

54 Pembalut gips roll -

55 Pisau bedah no 11 buah -

56 Pisau bedah no 13 buah -

57 Pisau bedah no 15 buah -

58 Sarung tangan lateks / heavy duty L pasang -

59 Sarung tangan panjang obsgyn pasang -

60 Semen seng fosfat set -

61 Silk (benang bedah sutra) no 2/0 kotak -

62 Temporary stopping fletcher Set -

Mengetahui Sampit, 2 Januari 2018

Kepala Puskesmas, Petugas Gudang Obat Puskesmas

STEPANI ROMPAS, S.Kep DIAN PRATIWI

NIP. 19770722 199702 1 001

Catatan :
1 Dilarang merubah format Stok Opname Triwulan IV tahun 2017
2 Dikumpulkan ke Gudang Farmasi paling lambat tanggal 2 Januari 2018 dalam bentuk SOFTCOPY dan HARDCOPY
3 Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas isi Stok Opname ini
Lampiran : BERITA ACARA STOCKOPNAME TRIWULAN IV JKN 2015
PUSKESMAS................................
Nomor :

DAFTAR RINCIAN PERSEDIAAN BARANG JKN 2015

TRIWULAN IV 2017

TEMPAT PENYIMPANAN
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET
BARANG

1 2 3 4 5 6

OBAT PELAYANAN ASKES / JKN

1 ACT (Artesunate tablet 50 mg + Amodiaquine anhydrida tablet 200 tablet

2 Air untuk Injeksi 25 ml flabot

3 Air untuk irigasi lar infus 1000 ml flabot

4 Akarbose tablet/kaplet 100 mg tablet

5 Akarbose tablet/kaplet 50 mg tablet

6 Albendazol suspensi 200 mg/5 ml tablet

7 Albendazol tablet/kapsul/kaplet 400 mg tablet

8 Alopurinol tablet/kapsul/kaplet 100 mg tablet -

9 Alopurinol tablet/kapsul/kaplet 300 mg tablet

10 Alprazolam tablet/kapsul/kaplet 0,25 mg tablet

11 Alprazolam tablet/kapsul/kaplet 0,5 mg tablet

12 Alprazolam tablet/kapsul/kaplet 1 mg tablet

13 Amfoterisin B salep mata 1% tube

14 Aminofilin injeksi 24 mg/ml ampul

15 Aminofilin tablet scored 200 mg tablet

16 Aminofilin tablet/kapsul/kaplet 150 mg tablet

17 Amiodaron tablet/kaplet 200 mg tablet

18 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) tablet

19 Amlodipin tablet 10 mg tablet

20 Amlodipin tablet 5 mg tablet -

21 Amoksisilin kapsul/kaplet 250 mg tablet

22 Amoksisilin kapsul/kaplet/tablet scored 500 mg tablet

23 Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml botol

24 Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 ml botol 113

25 Ampisilin serbuk injeksi i.v. 1000 mg/vial vial

26 Analog insulin mix acting inj 100 UI/ml, Analog insulin mix acting pcs

27 Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi : Aluminium Hidroksid tablet 100

28 Antasida DOEN II suspensi, kombinasi : Aluminium Hidroksida 20 botol

29 Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g Polimiksin tube

30 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg heksaklorofen 2 suppo

31 Antimigren: Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg tablet

32 Antiparkinson DOEN tablet kombinasi : Benserazid 25 mg Levodo tablet

33 Artesunate injeksi i.v./i.m. 60 mg/ml ampul

34 Asam Asetilsalisilat (asetosal) tablet 100 mg tablet

35 Asam Asetilsalisilat (asetosal) tablet/kaplet/kapsul 80 mg tablet

36 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 250 mg tablet

37 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg tablet -

38 Asam Folat tablet/kapsul/kaplet 0,4 mg tablet

39 Asam Folat tablet/kapsul/kaplet 1 mg tablet

40 Asam Mefenamat kapsul/kaplet 250 mg tablet

41 Asam Mefenamat kapsul/kaplet 500 mg tablet

42 Asam traneksamat injeksi 50 mg/ml ampul

43 Asiklovir salep mata 3% tube

44 Asiklovir tablet/kapsul/kaplet 200 mg tablet -

45 Asiklovir tablet/kapsul/kaplet 400 mg tablet

46 Atapulgit tablet 600 mg tablet

47 Atenolol tablet/kapsul/kaplet 100 mg tablet

48 Atenolol tablet/kapsul/kaplet 50 mg tablet

49 Atropin injeksi i.v./i.m./s.k. 0,25 mg/ml ampul

50 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg tablet

51 Azitromisin sir kering 200 mg/ 5 mL botol

52 Azitromisin tablet 500 mg tablet

53 Azitromisin tablet 250 mg tablet

54 Bedak salisil serbuk 2% pot

55 Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial vial

56 Benzatin Benzil Penisilin 2,4 juta IU/vial vial

57 Betametason krim 0,1% (sebagai Valerat) tube

58 Betametason tetes mata 1 mg/ml botol

59 Bisakodil suppositoria 5 mg suppo

60 Bisoprolol tablet 5 mg tablet

61 Budesonid-formoterol (fixed combination) inhaler 160/4,5 mcg pcs

62 Budesonid-formoterol (fixed combination) inhaler 80/4,5 mcg pcs

63 Deksametason injeksi i.v./i.m. 5 mg/ml ampul

64 Deksametason tablet 0,5 mg tablet -

65 Desoksimetason krim 0,25% tube

66 Desoksimetason salep 0,25% tube

67 Diazepam larutan rektal 5 mg/2,5 mL pcs

68 Diazepam injeksi i.v./i.m 5 mg/ml ampul

69 Diazepam larutan rektal 10 mg/2,5 mL pcs

70 Diazepam tablet 2 mg tablet

71 Dietilkarbamazin tablet scored 100 mg tablet

72 Difenhidramin injeksi i.v./i.m. 10 mg/ml (HCl) ampul

73 Digoksin injeksi 0,25 mg/ml ampul

74 Digoksin tablet 0,25 mg tablet

75 Diltiazem HCl tablet 30 mg tablet

76 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet

77 Doksazosin mesilat tablet 1 mg tablet

78 Doksazosin mesilat tablet 2 mg tablet

79 Doksisiklin tablet/kapsul/kaplet 100 mg tablet

80 Domperidon suspensi/sirup 5 mg/5 ml botol

81 Domperidon tablet 10 mg tablet

82 Domperidon tetes 5 mg/mL botol

83 Dopamin injeksi 40 mg/ml ampul

84 Efedrin Inj 50 mg/ml ampul

85 Epinefrin (Adrenalin) injeksi i.v/s.k./i.m 1 mg/ml ampul

86 Eritromisin kapsul/kaplet 250 mg tablet

87 Eritromisin kapsul/kaplet 500 mg tablet

88 Eritromisin sirup kering 200 mg/ 5 ml botol

89 Etambutol tablet 250 mg (HCl) tablet

90 Etambutol tablet salut 500 mg (HCl) tablet

91 Etanol 70% cairan botol

92 Etinilestradiol tablet 0,05 mg tablet

93 Etonogestrel implan 68 mcg buah

94 Eugenol cairan botol

95 Fenitoin injeksi 50 mg/ml ampun

96 Fenitoin kapsul/kaplet 100 mg tablet

97 Fenobarbital injeksi i.m./i.v. 50 mg/ml ampul

98 Fenobarbital tablet/kapsul/kaplet 100 mg tablet

99 Fenofibrat kaps 100 mg tablet

100 Fenofibrat kaps 300 mg tablet

101 Finasterid tab 5 mg tablet

102 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg tablet

103 Fitomenadion (Vitamin K1) injeksi i.m. 2 mg/ml ampul

104 Flukonazol tablet/kaplet/kapsul 50 mg tablet

105 Flukonazol tablet/kapsul 150 mg tablet

106 Furosemid injeksi i.v./i.m. 10 mg/ml ampul

107 Furosemid tablet 40 mg tablet

108 Garam Oralit I serbuk, kombinasi : Natrium klorida 0,52 g kalium klo sach

109 Gemfibrozil kapsul/kaplet 300 mg tablet

110 Gemfibrozil tablet 600 mg tablet

111 Gentamisin injeksi 40 mg/ ml ampul

112 Gentamisin salep mata 0,3% tube

113 Gentamisin tetes mata 0,3% botol

114 Glibenklamid tablet 5 mg tablet

115 Gliklazid tab 80 mg tablet

116 Gliklazid tab 30 mg tablet

117 Gliklazid tablet lepas lambat 60 Mg tablet

118 Glikuidon tab 30 mg tablet

119 Glimepiride tablet 1 mg tablet

120 Glimepiride tablet 2 mg tablet

121 Glimepiride tablet 4 mg tablet

122 Glipizid tablet/kaplet/kapsul 5 mg tablet

123 Gliserin lar 50% botol

124 Glukosa larutan infus 10 % steril flabot

125 Glukosa larutan infus 5 % steril flabot

126 Griseofulvin tablet 125 mg tablet

127 Haloperidol injeksi i.m 5 mg/ml ampul

128 Haloperidol tablet 0,5 mg tablet

129 Haloperidol tablet 5 mg tablet

130 Haloperidol tablet 1,5 mg tablet

131 Haloperidol tablet 2 mg tablet

132 Hidrokortison krim 1% tube

133 Hidrokortison krim 2,5 % tube

134 Hiosin butilbromid injeksi 20 mg/ml ampul

135 Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml botol

136 Ibuprofen suspensi 200 mg/5 ml botol

137 Ibuprofen tablet 200 mg tablet

138 Ibuprofen tablet 400 mg tablet

139 Imidapril tab 10 mg tablet

140 Imidapril tab 5 mg tablet

141 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% botol

142 Isoniazid tablet/kapsul/kaplet 300 mg tablet

143 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg tablet

144 Isosorbid dinitrat tablet/kaplet/kapsul 10 mg tablet

145 Kalium aspartat tab 300 mg tablet

146 Kalsium Glukonat injeksi i.v 10% (100 mg/ml) ampul

147 Kalsium Laktat (Kalk) tablet/kapsul/kaplet 500 mg tablet

148 Kanamisin inj 1000 mg/ vial vial

149 Kandesartan tab 16 mg tablet

150 Kandesartan tab 8 mg tablet

151 Kaptopril tablet 50 mg tablet

152 Kaptopril tablet scored 25 mg tablet

153 Kaptopril tablet scored12,5 mg tablet

154 Karbamazepin tablet 200 mg tablet

155 Karbogliserin tetes telinga 10% botol

156 Ketokonazol krim 2% tube

157 Ketokonazol krim 2% tube

158 Ketokonazol krim 2% tube

159 Ketokonazol tablet 200 mg tablet

160 Ketoprofen supositoria 100 mg suppo

161 Ketorolac injeksi 30 mg/ml ampul

162 Klindamisin kapsul/kaplet 150 mg tablet

163 Klindamisin kapsul/kaplet 300 mg tablet

164 Klobazam tab 10 mg tablet

165 Klonidin injeksi i.v 0,15 mg/ml (HCL) (150) ampul

166 Klopidogrel tab 75 mg tablet

167 Kloramfenikol salep kulit 2% tube

168 Kloramfenikol salep mata 1 % tube

169 Kloramfenikol serb inj 1000 mg/mL vial

170 Kloramfenikol suspensi 125 mg/ 5 ml botol

171 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet/kapsul/kaplet 4 mg tablet

172 Klorpromazin injeksi i.m. 25 mg/ml (HCl) ampul

173 Klorpromazin injeksi i.m 5 mg/ml - 2 ml (HCl) ampul

174 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) tablet

175 Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCl) tablet

176 Kodein tablet 10 mg tablet

177 Kodein tablet 15 mg tablet 300

178 Kodein tablet 20 mg tablet

179 Kombinasi : Ipratropium bromida inhalasi 0,5 mg Salbutamol 2,5 m botol

180 Kombinasi suspensi : Parafin + gliserin + fenolftalein botol

181 Kombinasi tablet salut : Besi (II) sulfat 7H2O 200 mg Asam folat 0, tablet

182 Kombinasi tablet salut : Besi (II) sulfat 7H2O 200 mg Asam folat 0, tablet

183 Kombinasi tetes mata 2,5 mg/mL: Natrium klorida 8,664 mg; Kalium botol

184 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : Sulfametoksazol 400 tablet 2,100

185 Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg + Trimetop botol

186 Kuinin (Kina) tablet 200 mg tablet

187 Laktulosa sir 3,335 g/5 mL botol

188 Lanzoprazol kapsul/kaplet 30 mg kapsul

189 Larutan mengandung Elektrolit (Larutan Ringer Laktat) flabot

190 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mE flabot

191 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 25 g, NaCl 2,0 flabot

192 Levofloksasin tablet 500 mg tablet

193 Levofloksasin tts mata 0,5% botol

194 Lidokain injeksi 2% (HCL) ampul

195 Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 : 80.000 - 2ml ampul

196 Lidokain jeli 2% buah

197 Lidokain semprot 10% botol

198 Lisinopril tablet 10 mg tablet

199 Lisinopril tablet 5 mg tablet

200 Loperamid tablet 2 mg tablet

201 Loratadin tablet 10 mg tablet

202 Lorazepam tablet 0,5 mg tablet

203 Magnesium sulfat injeksi 20% flabot

204 Magnesium sulfat injeksi 40% flabot

205 Mebendazol tablet 500 mg tablet

206 Medroksi Progesteron Asetat tablet/kaplet/kapsul 100 mg tablet

207 Metformin HCl tablet 500 mg tablet

208 Metformin HCl tablet 850 mg tablet

209 Metildopa tablet salut 250 mg tablet

210 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) tablet salut 0,125 mg tablet

211 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml ampul

212 Metilprednisolon inj 125 mg/2 mL ampul

213 Metilprednisolon tablet 16 mg tablet

214 Metilprednisolon tablet 4 mg tablet

215 Metilprednisolon tablet 8 mg tablet

216 Metoklopramid drop botol 10 mL botol

217 Metoklopramide sirup 5 mg/ 5 ml botol

218 Metoklopramide tablet 10 mg tablet

219 Metoklopramide tablet 5 mg tablet

220 Metronidazol infus 500 mg/100 ml botol

221 Metronidazol ovula 500 mg ovula

222 Metronidazol sirup 125 mg/5 Ml tablet

223 Metronidazol supositoria 500 mg suppo

224 Metronidazol tablet 250 mg tablet

225 Metronidazol tablet 500 mg tablet

226 Mikonazol krim/salep 2 % (Nitrat) tube

227 Nacl 0,9% flabot 4

228 Natrium Bikarbonat injeksi i.v 8,4% ampul

229 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet

230 Natrium Diklofenak tablet 25 mg tablet

231 Nifedipin tab 20 mg, slow release; oros tablet

232 Nifedipin tab 30 mg, oros tablet

233 Nifedipin tablet/kapsul 10 mg tablet

234 Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g tablet

235 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g tablet

236 Ofloksasin tets telinga 3% botol

237 Ofloxacin tablet 200 mg tablet

238 Ofloxacin tablet 400 mg tablet

239 Oksimetazolin tetes hidung 0,025% botol

240 Oksitosin injeksi 10 IU/ml ampul

241 Olanzapin inj 10 mg/vial ampu;l

242 Olanzapin kapl salut 5 mg tablet

243 Olanzapin tab 10 mg tablet

244 Olopatadin tts mata 0,1% botol

245 Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml ampul

246 Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg kapsul

247 ondansetron inj 4 mg/ 2 mL ampul

248 Ondansetron tab 4 mg tablet

249 Ondansetron tablet 8 mg tablet

250 Parasetamol drop 100 mg/ml btl @15ml (60mg/0,6ml) botol

251 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml botol

252 Parasetamol tablet 500 mg tablet

253 Parasetamol tetes 60 mg/0,6 mL botol

254 Perak sulfadiazin krim 1% tube

255 Permetrin krim 5% tube

256 Petidin injeksi i.m/s.k/i.v lambat 50 mg/ml (HCl) ampul

257 Pioglitazon tab 15 mg tablet

258 Pirantel suspensi 125 mg/5 ml botol

259 Pirantel tablet score (base) 125 mg tablet

260 Pirazinamid tablet 500 mg tablet

261 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/mL ampul

262 Polikresulen cairan botol

263 Povidon Iodida larutan 10% 1000 ml botol

264 Povidon Iodida larutan 10% 30 ml botol

265 Povidon Iodida larutan 10% 300 ml botol

266 Povidon Iodida larutan 10% 60 ml botol

267 Prednison tablet/kapsul/kaplet 5 mg tablet

268 Primakuin tablet 15 mg tablet

269 Probenesid tablet/kapsul/kaplet 500 mg tablet

270 Propanolol tablet 10 mg ( HCl ) tablet

271 Propiltiourasil tablet/kapsul/kaplet 100 mg tablet

272 Propranolol tablet 40 mg (HCl) tablet

273 Ramipril tablet/kaplet/kapsul 10 mg tablet

274 Ranitidin injeksi 25 mg/ml ampul

275 Ranitidin tablet 150 mg tablet

276 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul

277 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak kapsul

278 Rifampisin tablet/kapsul/kaplet 600 mg tablet

279 Rifampisin tablet salut 450 mg tablet

280 Ringer Laktat larutan infus flabot

281 Risperidon tablet 1 mg tablet

282 Risperidon tablet 2 mg tablet

283 Salbutamol cairan ih 0,1% flabot

284 Salbutamol inhalasi/aerosol 100 mcg/dosis buah

285 Salbutamol serb inh 200 mcg/kaps + rotahaler buah

286 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai Sulfat) tablet 300

287 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat) tablet 400

288 Salep 2-4 , Kombinasi : Asam Salisilat 2% + Belerang endap 4% pot

289 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml botol

290 Sefadroksil kapsul/kaplet 250 mg kapsul

291 Sefadroksil kapsul/kaplet 500 mg kapsul

292 Sefadroksil sir kering 250 mg/5 mL botol

293 Sefiksim kapsul/kaplet 100 mg tablet

294 Sefiksim sirup kering 100 mg/ 5 ml botol

295 Sefotaksim injeksi 0,5 g vial

296 Sefotaksim injeksi 1 g vial

297 Seftazidim injeksi 1 g vial

298 Seftriakson serbuk injeksi 1 g/vial vial

299 Sefuroksim tablet/kapsul/kaplet 250 mg tablet

300 Sefuroksim serbuk injeksi 750 mg/vial vial

301 Setirizin sirup 5 mg/5 ml botol

302 Setirizin tablet 10 mg tablet

303 Sianokobalamin (vitamin B12) injeksi 500 mcg ampul

304 Sianokobalamin (vitamin B12) tablet/kapsul/kaplet 50 mcg tablet

305 Simvastatin scored tablet 10 mg tablet

306 Simvastatin tablet 20 mg tablet

307 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) tablet

308 Spiramisin tablet 500 mg tablet

309 Spironolakton tablet 100 mg tablet

310 Spironolakton tablet 25 mg tablet

311 Streptomisin serbuk injeksi i.v 1000 mg/ml vial

312 Sukralfat susp 500 mg/5 mL botol

313 Sukralfat tab 500 mg tablet

314 Telmisartan tab 40mg tablet

315 Telmisartan tab 80 mg tablet

316 Teofilin tab SR 300 mg tablet

317 Teofilin tablet 150 mg tablet

318 Tetrakain HCl tetes mata 0,5% botol

319 Tetrasiklin kapsul/kaplet 250 mg tablet

320 Tetrasiklin tablet/kapsul/kaplet 500 mg tablet

321 Tramadol injeksi 50 mg/ml ampul

322 Trifluoperazin tablet 5 mg tablet

323 Urea krim 10% tube

324 Valproat sirup 250 mg/5 ml botol

325 Verapamil tab 240 mg tablet

326 Vitamin B Kompleks tablet tablet 800

327 Zinc drop 10 mg/mL botol

328 Zinc sir 10 mg/mL botol

329 Zinc sir 20 mg/5 Ml botol

330 Zinc tablet dispersible20 mg tablet

Mengetahui Sampit, 2 Januari 2018

Kepala Puskesmas, Petugas Gudang Puskesmas

STEPANI ROMPAS, S.Kep DIAN PRATIWI

NIP. 19770722 199702 1 001

Catatan :
1 Dilarang merubah format Stok Opname Triwulan IV tahun 2017
2 Dikumpulkan ke Gudang Farmasi paling lambat tanggal 2 Januari 2018 dalam bentuk SOFTCOPY dan HARDCOPY
3 Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas isi Stok Opname ini
Lampiran : BERITA ACARA STOCKOPNAME TRIWULAN IV JKN 2016
PUSKESMAS................................
Nomor :

DAFTAR RINCIAN PERSEDIAAN BARANG JKN 2016

TRIWULAN IV 2017

TEMPAT PENYIMPANAN
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET
BARANG

1 2 3 4 5 6

OBAT PELAYANAN ASKES / JKN

1 Aminofilin injeksi 24 mg/ml ampul 30

2 Amoksisilin kapsul/kaplet/tablet scored 250 mg tablet 8,000

3 Asam Traneksamat injeksi 50 mg/ml ampul 52

4 Betametason krim 0,1% tube 142

5 Bisoprolol tablet 5 mg tablet 1,800

6 Domperidon suspensi/sirup 5 mg/5 ml botol 104

7 Eritromisin kapsul/kaplet 250 mg kapsul 2,000

8 Etanol 70% cairan 1 L botol 176

9 Fenitoin Na Inj 50 mg/ml (100 mg/2 ml) ampul 50

10 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg tablet 1,600

11 Garam Oralit kombinasi : Natrium klorida 0,52 g kalium klorida 0,30 sach 2,600

12 Ibuprofen tablet 200 mg tablet 2,100

13 Karbogliserin tetes telinga 10% botol

14 Ketorolac injeksi 30 mg/ml ampul 48

15 Kloramfenikol suspensi 125 mg/ 5 ml botol 17

16 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet/kapsul/kaplet 4 mg tablet 18,000

17 Lidokain injeksi 2% (HCL) ampul 205

18 Metformin HCl tablet 500 mg tablet 2,000

19 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet 525

20 Nifedipin tablet/kapsul 10 mg tablet 1,600

21 Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g tablet 1,000

22 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g tablet 1,000

23 Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg tablet 2,400

24 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml tablet 360

25 Povidon Iodida larutan 10% 300 ml botol 38

26 Ranitidin tablet 150 mg tablet 3,300

27 Simvastatin tablet 20 mg kaplet 1,495

28 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) tablet

29 Streptomisin serbuk injeksi i.v 1000 mg/ml vial -

30 Tetrasiklin tablet/kapsul/kaplet 500 mg kapsul

31 Zinc sir 20 mg/5 Ml botol 40

32 Zinc tablet dispersible20 mg tablet 1,600

33 Fenobarbital injeksi i.m./i.v. 50 mg/ml ampul

34 Gemfibrozil kapsul/kaplet 300 mg kapsul

Perbekalan Kesehatan
1 Stik Glukosa test botol 23

2 Stik Kolesterol test botol -

3 Stik Asam urat test botol 21

4 Etil klorida semprot 100 ml kaleng 5

5 Kasa Hydrophil 36 x 80 cm rol 63

6 Kasa Pembalut hidrofil 4 m x 5 cm rol 130

7 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm rol 10

8 Kasa hidrofil steril 16 x 16 kotak 100

9 Kapas berlemak 500 gr rol 100

 10 Kapas pembalut / adsorben 250 gram rol 62

11 Infusion set anak (60 drop/ml) pcs 370

12 Infusion set dewasa (20 drop/ml) pcs 380

13 Alat Suntik sekali pakai 3 ml pcs 300

14 Alat Suntik sekali pakai 10 ml pcs 100

15 IV Catheter No. 20 G pcs 140

16 IV Catheter No. 22 G pcs 90

17 IV Catheter No. 24 G pcs 140

18 IV. Catheter No. 18 untuk dewasa pcs 140

19 Foley catheter No. 16 pcs 176

20 Foley catheter No. 18 pcs 176

21 Catgut chromic No. 2/0 dengan jarum jahit kotak 14

22 Catgut chromic No. 3/0 dengan jarum jahit kotak 12

23 Catgut plain No. 2/0 dengan jarum jahit kotak 14

24 Catgut plain No. 3/0 dengan jarum jahit kotak 12

25 Urine bag 2 L pcs 90

Mengetahui Sampit, 2 Januari 2018

Kepala Puskesmas, Petugas Gudang Puskesmas

STEPANI ROMPAS, S.Kep DIAN PRATIWI

NIP. 19770722 199702 1 001

Catatan :
1 Dilarang merubah format Stok Opname Triwulan IV tahun 2017
2 Dikumpulkan ke Gudang Farmasi paling lambat tanggal 2 Januari 2018 dalam bentuk SOFTCOPY dan HARDCOPY
3 Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas isi Stok Opname ini