FORM PUSKESMAS DENGAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN ESENSIAL

Periode Pelaporan Bulan : 202

Nama Puskesmas
Kabupaten/ Kota
Provinsi
Penanggung Jawab

No Nama Obat Bentuk Ketersediaan Keterangan

Sediaan Ada/Tidak
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet
2 Alopurinol Tablet
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet
4 Amoksisilin 500 mg Tablet
5 Amoksisilin sirup Botol
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet
8 Asiklovir Tablet
9 Betametason salep Tube
Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/
10 Ampul
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul
12 Diazepam Tablet
13 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul
15 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet
18 Garam Oralit serbuk Kantong
19 Glibenklamid/Metformin Tablet
20 Hidrokortison krim/salep Tube

21 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi Tablet/Botol

tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul
25 Natrium Diklofenak Tablet
26 OAT FDC Kat 1 Paket
27 Oksitosin injeksi Ampul
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol
29 Parasetamol 500 mg Tablet
30 Prednison 5 mg Tablet
31 Ranitidin 150 mg Tablet
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul
33 Salbutamol Tablet

34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube

35 Simvastatin Tablet
36 Siprofloksasin Tablet
37 Tablet Tambah Darah Tablet
38 Triheksifenidil Tablet
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet
40 Zinc 20 mg Tablet

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Penanggung Jawab
 DATA PERMINTAAN OBAT
BULAN JANUARI 2021

a. Obat

No Nama Obat Satuan Permintaan Pemberiaan No Batch Expired date

1 Alprazolam tab Tablet 300
2 Antasida sir Botol 100
3 Asam Folat Tablet 200
4 Asiklovir krim 5 % Tube 30
5 Asiklovir tab 200 mg Tablet 300
6 Bioplacenton Tube 20
7 Bisakodil Tablet 200
8 Carbogliserin TT Botol 30
9 Cefadroksil 500 mg Tablet 1000
10 Cefixime 200 mg Tablet 600
11 Cefixime syrup Botol 10
12 Ceftriaxon injeksi Ampul 10
13 Cetirizin Tablet 500
14 Cetirizine syrup Botol 10
15 Ciprofloksasin tab Tablet 2000
16 Deksametason tab Tablet 2000
17 Domperidon sirup Botol 10
18 Fitomenadion inj Ampul 60
19 Gentamisin salep kulit Tube 20
20 Gentamisin salep mata Tube 20
21 Gliseril Guayakolat tab Tablet 1000
22 Goldtrion Tablet 2160
23 Griseofulvin tab Tablet 300
24 Halloperidol tab 0,5 mg Tablet 1000
25 Halloperidol tab 1,5 mg Tablet 1000
26 Ibuprofen 200 mg Tablet 1000
27 Ibuprofen 400 mg Tablet 1000
28 Imunvit Tablet 3000
29 Kalium Permanganat pot 10
30 Ketokonazol tab Tablet 200
31 Kloramfenikol salep kulit Tube 20
32 Lansoprazole Kapsul 1000
33 Lidokain inj Ampul 50
34 MgSO4 40% Ampul 5
35 Na. Diklofenac tab 50 mg Tablet 500
36 NaCl 0,9 % Botol 20
37 Nifedipin tab Tablet 300
38 OBH Botol 50
 39 Ondansentron injeksi Ampul 20
40 Parasetamol sir Botol 50
41 Parasetamol tab 100 mg Tablet 1000
42 Parasetamol tab 500 mg Tablet 3000
43 Pehacain inj Ampul 20
44 Piroksikam tab 10 mg Tablet 1000
45 Piroksikam tab 20 mg Tablet 1000
46 Primakuin tab Tablet 200
47 Propitiourasil tab Tablet 100
48 Ranitidin tab Tablet 2000
49 Ringer Botol 40
50 Risperidon tab 2 mg Tablet 500
51 Salisil Bedak Tube 10
52 Serum Anti Tetanus Ampul 20
53 Sianokobalamin tab/b12 Tablet 1000
54 Sulfadiazin silver salf Botol 10
55 Thiamin tab Tablet 2000
56 Tramadol inj Ampul 10
57 Triheksipenidil tab Tablet 2000
58 Zinc syrup Botol 10

b. Alkes & BMHP

1 Alat Suntik 0,05 ml Pieces 300

2 Alat Suntik 0,5 ml Pieces 500
3 Alat suntik 3 ml Pieces 300
4 Blood Lancet Box 10
5 Etil klorida Botol 2
6 Face shield Pieces 60
7 FDC II paket 2
8 Haircup Pieces 60
9 Handschoon Non steril Pasang 2000
10 Handschoon Steril No 6 Pasang 300
11 Handschoon Steril No 6.5 Pasang 1000
12 Handschoon Steril No 7 Pasang 500
13 Handscrub 5 L Botol 2
14 Handscrub 500 ml Botol 30
15 Infusion set dws Pieces 50
16 IV Chateter no 20 Pieces 50
17 Jeli Dopler Tube 1
18 Lisol Botol 2
19 Masker Box 30
 20 Masker N 95 Pieces 100
21 Plester (merah) Pieces 10

Mengetahui,
Pimpinan Unit Kerja Puskesmas Pakan Salasa Petugas Gudang Obat Puskesmas