FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT ESENSIAL DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : Juli

NAMA PUSKESMAS : Saleman ALAMAT : Saleman
PROVINSI : Maluku PENANGGUNG JAWAB FARMASI : Suryani Makatita
NO. HP : 081343297558 EMAIL : ……………………..

KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KET
ADA/TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazole / Pirantel Pamoat Tablet '1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin / Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah / Antasida suspensi Tablet / Botol 0/1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asikovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
10 Deksametason tablet / Deksametason injeksi Tablet / Vial / Ampul 0/1
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 0
12 Diazepam Tablet 0
13 Dihidroartemsin + Piperakuin (DHP) dan Primaquin Tablet 0
14 Difenhidramin Inj. 10 mg / ml Tablet 0
15 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (sebagai HCl) Ampul 0
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 0
17 Furosemid 40 mg / Hidroklortiazid (HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid / Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1

21 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet /

Kotrimoksazol suspensi
Tablet / Botol 1

22 Lidokain inj Vial 1

23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg - 1 ml Ampul 0
25 Natrium Diklofenak Tablet 0
26 OAT FDC Kat 1 Paket 0
27 Oksitosin injeksi Ampul 0
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 0
29 Paracetamol 500 mg Tablet 0
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 0
32 Retinol 100.000 / 200.000 IU Kapsul 0
33 Salbutamol Tablet 0
34 Salep Mata / Tetes Mata Antibiotik Tube 1/0
35 Simvastatin Tablet 0
36 Siprofloksasin Tablet 0
37 Tablet Tambah Darah Tablet 0
38 Triheksifenidil Tablet 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Penanggung Jawab

Rosma K Junedi Suriyani Makatita

NIP.197705172002122009 NIP. 19861109201012018
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN VAKSIN IMUNISASI DASAR LENGKAP (IDL)

PERIODE PELAPORAN : Juli

NAMA PUSKESMAS : Saleman ALAMAT : Saleman
PROVINSI : Maluku PENANGGUNG JAWAB FARMASI : Suriyani Makatita
NO. HP : EMAIL

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Vaksin Hepatitis B Vial 0
2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak / Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Saleman, 01 Juli 2021

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Penanggung Jawab

Rosma K Junedi Suriyani Makatita

NIP.197705172002122009 NIP. 19861109201012018
KET :
. Kolom (1)
. Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
. Kolom Bentuk Sediaan (3) : berisi bentuk sediaan
. Kolom Ketersediaan (ada/tidak) (4)
. Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
. Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
. Diisi dengan angka NA jika obat tersebut tidak dibutuhkan untuk pelayanan
Laporan dimasukkan setiap tanggal 1 bulan berjalan, paling lambat tgl 4
misalnya laporan bulan JANUARI dilaporkan pada tanggal 1 Januari
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)
KABUPATEN MALUKU TENGAH

KODE PUSKESMAS : 803090101 BULAN : Mei

PUSKESMAS : Perawatan Saleman TAHUN :2021
KECAMATAN : Seram Utara Barat
KABUPATEN : Maluku Tengah

PENE- PER- PE- PER-

NO. STOK SISA
No. NAMA OBAT SATUAN RIMAA SEDIAA MAKAI MINTA Ket.
BATCH AWAL STOK
N N AN AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Acetylcysteine 200 mg kapsul 9720 0 9720 9720
2 ACT (Artesunate 50mg + Amodiaqiune 200mg) tablet 0 0 0 0
3 Acyclovir 200 mg tablet 1300 0 1300 1300
4 Acyclovir 400 mg tablet 0 0 0 0
5 Acyclovir Cream tube 0 0 0 0
6 Acyclovir Cream SM 3% tube 0 0 0 0
7 Albendazol tablet 400 mg tablet 5991 0 5991 1 5990
8 Albendazole Suspensi 200 mg/5 ml botol 0 0 #VALUE!
9 Albumin 25% - 100 ml (octalbin 25%) botol 0 0 0 0
10 Albumin 5% - 250 ml (octalbin 5%) botol 0 0 0 0
11 Albumin 5% - 5 ml botol 0 0 0 0
12 Albumin Serum inj. 20% - 100 ml (Biotest) botol 0 0 0 0
13 Allopurinol tablet 100 mg tablet 3335 0 3335 200 3135
14 Ambroxol syr ampul 5 2 7 7
15 Ambroxol tab 30 mg tablet 6394 0 6394 30 6364
16 Aminophyllin 150 mg tablet 0 0 0 0
17 Aminophyllin 200 mg tablet 90 0 90 90
18 Aminophyllin inj. 24 mg/ml - 10 ml ampul 24 0 24 24
19 Amiodaron 200 mg tablet 0 0 0 0
20 Amiodaron inj. 50 mg/ml ampul 0 0 0 0
21 Amlodipin 10 mg tablet 270 250 520 40 480
22 Amlodipin 5 mg tablet 2329 0 2329 30 2299
23 Amoxicillin 500 mg tablet 5399 0 5399 350 5049
24 Amoxicillin inj. 1000 mg vial 0 0 0 0
25 Amoxicillin sirup kering 125 mg/5 ml botol 0 0 0 0
26 Amoxicillin sirup kering 250 mg/5 ml botol 7 0 7 7
27 Ampicillin 500 mg tablet 0 0 0 0
28 Ampicillin inj. 1000 mg vial 0 0 0 0
29 Ampicillin sirup kering 125 mg/5 ml botol 0 0 0 0
30 Analog insulin long acting inj. 100 IU/ml flexpen 0 0 0 0
31 Analog insulin mix acting inj. 100 IU/ml flexpen 0 0 0 0
32 Analog insulin rapid acting inj. 100 IU/ml flexpen 0 0 0 0
33 Antalgin (metampiron) 500 mg tablet 0 0 0 0
34 Antalgin (metampiron) inj. 250 mg tablet 0 0 0 0
35 Antasida DOEN Suspensi 60 ml botol 0 0 0 0
36 Antasida DOEN tablet kombinasi tablet 0 0 0 0
37 Antibakteri DOEN Bacitracin-Polimiksin tube 0 0 0 0
38 Antifungi DOEN kombinasi pot 69 0 69 69
39 Antihemoroid DOEN kombinasi supp 40 0 40 40
40 Antimalaria DOEN : Sulfadoxin-Pyrimetamin tablet 80 0 80 80
41 Aqua Pro Injeksi larutan steril ampul 90 0 90 90
42 Artemeter inj. 80 mg/ml ampul 0 0 0 0
43 Asam Asetilsalisilat 100 mg (Asetosal) tablet 0 0 0 0
44 Asam Asetilsalisilat 80 mg (Miniaspi) tablet 0 0 0 0
45 Asam Folat 1 mg tablet 570 0 570 570
46 Asam Mefenamat tablet 500 mg tablet 1030 1200 2230 100 2130
47 Asam Pipemidat (Urinteer) kapsul 0 0 0 0 ept
48 Asam Traneksamat inj. 100 mg/ml ampul 10 10 20 20
49 Atenolol 100 mg tablet 0 0 0 0
50 Atropine inj. 0,25 mg/ml ampul 0 0 0 0
51 Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/vial vial 0 0 0 0
52 Benzatin Benzil Penisilin 2,4 juta IU/vial vial 0 0 0 0
53 Benzatin Benzil Penisilin 3 juta IU/vial vial 0 0 0 0
54 Betahistin Mesilat 6 mg tablet 0 0 0 0
55 Betametasone 5 gr (Skizon) tube 0 0 0 0
56 Betametasone cream 0,1 % tube 8 10 18 3 15
 57 Bisacodyl 5 mg suppositoria (Dulcolax 5) supp 0 0 0 0
58 Bisacodyl 10 mg suppositoria (Dulcolax 10) supp 5 5 10 10
59 Bisoprolol 5 mg tablet 0 0 0 0
60 Budesonid inhaler 80/4,5 mcg, Symbicort botol 0 0 0 0
61 Bupivacain inj. BP (Marcain) ampul 0 0 0 0
62 Calcitriol (Oscal) tablet 0 0 0 0
63 Calcium Carbonat (Calprosis) tablet 0 0 0 0
64 Calcium Gluconat inj. 10% ampul 0 0 0 0
65 Calcium Laktat tablet 500 mg tablet 670 0 670 50 620
66 Candesartan cilexetil 16 mg tablet 0 0 0 0
67 Candesartan cilexetil 8 mg tablet 0 0 0 0
68 Captopril 12,5 mg tablet 6159 0 6159 90 6069
69 Captopril 25 mg tablet 0 0 0 0
70 Captopril 50 mg tablet 0 0 0 0
71 Cefadroxil cap 500 mg kapsul 0 0 0 0
72 Cefadroxil syrup 125 mg / 5 ml botol 34 0 34 34
73 Cefixim 100 mg kapsul 0 0 0 0
74 Cefixim 200 mg kapsul 284 210 494 494
75 Cefixim syrup 100 mg / 5 ml botol 30 2 32 32
76 Cefotaksim inj 1 gr vial 5 0 5 5
77 Ceftriaxone inj 1 gr vial 0 0 0 0
78 Cefuroxim inj. 750 mg vial 0 0 0 0
79 Cetirizin syrup 5 mg / 5 ml botol 18 0 18 18
80 Cetrizin 10 mg tablet 5840 0 5840 5840
81 Chloramphenicol 500 mg tablet 0 0 0 0
82 Chloramphenicol kapsul 250 mg kapsul 280 0 280 280
83 Chloramphenicol salep (Bufacetin) tube 61 16 77 3 74
84 Chloramphenicol salep mata 1% tube 95 0 95 95
85 Chloramphenicol suspensi 125 mg/ 5 ml botol 8 0 8 8
86 Chloramphenicol tetes telinga 3% botol 0 0 0 0
87 Chlorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 30965 0 30965 690 30275
88 Chloroquine tab tablet 0 0 0 0
89 Cimetidine 200 mg tablet 0 0 0 0
90 Ciprofloxacin 500 mg tablet 0 0 0 0
91 Ciprofloxacin infus 2% botol 0 0 0 0
92 Clopidogrel 300 mg (Plavix) tablet 0 0 0 0
93 Clopidogrel 75 mg tablet 0 0 0 0
94 Clyndamicin 300 mg tablet 0 0 0 0
95 Cotrimoxazole 480 mg tablet 90 0 90 30 60
96 Cotrimoxazole Pediatrik tablet tablet 0 0 0 0
97 Cotrimoxazole Suspensi botol 4 3 7 2 5
98 Dehidroartemisin (DHP-Frimal) tablet 36 0 36 36
99 Desoksimethasone krim 0,25% tube 12 12 24 24
100 Dexamethasone 0,5 mg tablet 0 0 0 0
101 Dexamethasone inj. ampul 26 20 46 46
102 Dexocort krim 0,25% tube 0 0 0 0
103 Dietilkarbamazin 100 mg tablet 0 0 0 0
104 Difenhidramin inj. 10 mg/ml ampul 2 0 2 2
105 Digoksin 0,25 mg tablet 100 0 100 100
106 Digoksin inj. ampul 0 0 0 0
107 Dimenhidrinat 50 mg tablet 570 0 570 570
108 Dobutamin HCl 250 mg/5 ml (50 mg/ml) ampul 0 0 0 0
109 Dobutamin-Hameln inj. 12,5 mg/ml ampul 0 0 0 0
110 Doksisiklin 100 mg tablet 0 0 0 0
111 Domperidon 10 mg tablet 0 0 0 0
112 Domperidon drop 5 mg /ml botol 0 0 0 0
113 Domperidon suspensi botol 3 0 3 3
114 Dopamin Guilini inj. ampul 0 0 0 0
115 Dopamin HCl inj. 40 mg/ml ampul 0 0 0 0
116 Efedrin HCl tablet 25 mg tablet 0 0 0 0
117 Ephedrin inj. 50 mg/ml ampul 0 0 0 0
118 Epinefrin inj. 1 mg/ml ampul 1 0 1 1
119 Erythromycin 250 mg kapsul 100 0 100 100
120 Erythromycin 500 mg kapsul 0 0 0 0
121 Erythromycin Syrup kering 200 mg/5 ml botol 0 0 0 0
122 Esomeprazol inj. 40 mg vial 0 0 0 0
123 Ethambutol 500 mg tablet 0 0 0 0
124 Ethyl Chlorida Spray botol 0 0 0 0
125 Eugenol cairan botol 1 0 1 1
126 Extrak belladon 10 mg tablet 0 0 0 0
127 Famotidin 20 mg tablet 0 0 0 0
128 Fenitoin 30 mg ampul 0 0 0
129 Fenitoin 100 mg kapsul kapsul 0 0 0 0
130 Fenitoin inj. 100 mg / 2 ml ampul 0 0 0 0
131 Fenitoin inj. 50 mg/ml ampul 1 1 2 2
132 Fenol Gliserol TT botol 0 0 0 0
133 Fenoterol Solution 0,1% (Berotec Solution) botol 0 0 0 0
134 Furosemide inj ampul 0 0 0 0
135 Furosemide tab 40 mg tablet 4770 0 4770 4770
136 Garam Oralit untuk 200 ml air sachet 1418 1200 2618 10 2608
137 Gentamicin inj. ampul 0 0 0 0
138 Gentamicin Salep Kulit 3% tube 0 0 0 0
139 Gentamicin salep mata 0,3% tube 9 9 18 18
140 Gentamicin Tetes Mata botol 0 0 0 0
141 Gentian Violet larutan 1% 10 ml botol 0 0 0 0
142 Glibenclamide 2,5 mg (Harmida) tablet 0 0 0 0
143 Glibenclamide 5 mg tablet 12320 0 12320 20 12300
144 Gliklazid 30 mg, Diamicron 30 tablet 0 0 0 0
145 Gliklazid 60 mg, Diamicron 60 tablet 0 0 0 0
146 Glimepirid tab 1 mg tablet 13 0 13 13
147 Glimepirid tab 2 mg tablet 9 0 9 9
148 Glimepirid tab 4 mg tablet 0 0 0 0
149 Glukosa 10 % larutan infus botol 0 0 0 0
150 Glukosa 5%, larutan infus steril botol 44 20 64 64
151 Glyceril Guaicolate tablet 100 mg tablet 16891 0 16891 280 16611
152 Griseofulvin tablet 500 mg tablet 0 0 0 0
153 Griseofulvin tablet 125 mg tablet 860 0 860 10 850
154 Hidroclortiazid HCl tablet 25 mg tablet 900 0 900 900
155 Hydrocortisone krim 2,5% tube 24 24 48 48
156 Ibuprofen 200 mg tablet 0 0 0 0
157 Ibuprofen 400 mg tablet 0 0 0 0
158 Ibuprofen suspensi 200 mg / 5 ml botol 41 0 41 41
159 Ipratropium br + Salbutamol (Combivent) ampul 3 0 3 3
160 Ipratropium bromide 0,025% (Atrovent) nebulizer botol 0 0 0 0
161 Ipratropium bromide 20 mcr (Atrovent) semprot botol 0 0 0 0
162 Isoniazide tab 300 mg tablet 300 0 300 300
163 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg tablet 0 0 0 0
164 KAEN 1B, larutan infus botol 2 0 2 2
165 KAEN 3A, larutan infus botol 0 0 0 0
166 KAEN 3B, larutan infus botol 0 0 0 0
167 Kalium Klorida, larutan elektrolit ampul 107 0 107 107
168 Ketamin inj. vial 0 0 0 0
169 Ketamin-Hameln 50 mg/ml ampul 0 0 0 0
170 Ketokonazole 200 mg tablet 360 0 360 360
171 Ketokonazole krim 2% tube 51 0 51 51
172 Ketoprofen suppositoria supp 0 0 0 0
173 Ketorolac inj. 30 mg ampul 0 0 0 0
174 Klonidin inj. (Catapres) ampul 0 0 0 0
175 Kolekalsiferol 0,25 mg (Ostriol) kapsul 0 0 0 0
176 Kuinin inj. 25% ampul 0 0 0 0
177 Kuinin Sulfat 222 mg tablet 0 0 0 0
178 Lactulosa syrup 3,335 g/5 ml botol 4 2 6 6
179 Lanzoprazole 30 mg kapsul kapsul 0 0 0 0
180 Lanzoprazole 30 mg/inj. (Prosogan) ampul 0 0 0 0
181 Levofloxacin 500 mg tablet 0 0 0 0
182 Levotiroksin 100 mcg (Euthyrox) tablet 0 0 0 0
183 Lidocain inj. 2% ampul 82 0 82 82
184 Lidokain inj. Compositum (+epinefrin) ampul 778 0 778 778
185 Lidokain Jelly 2% tube 0 0 0 0
186 Loratadin 10 mg tablet 0 0 0 0
187 Magnesium Sulfat 20% ampul 0 0 0 0
188 Magnesium Sulfat 40% ampul 0 0 0 0
189 Manitol, larutan infus botol 0 0 0 0
190 Martos, larutan infus botol 0 0 0 0
191 Meloxicam tab 15 mg tablet 0 0 0 0
192 Meropenem serbuk inj. vial 0 0 0 0
193 Metformin 500 mg tablet 2395 0 2395 2395
194 Metformin 850 mg tablet 100 0 100 100
195 Methyldopa 200 mg (Dopamet) tablet 0 0 0 0
196 Methylergometrin maleat inj. ampul 0 0 0 0
197 Methylergometrin tab 0,125 mg tablet 0 0 0 0
198 Methylprednisolon 4 mg tablet 569 0 569 569

199 Methylprednisolon 16 mg tablet 200 0 200 200

200 Methylprednisolon 8 mg tablet 0 0 0 0
201 Methylprednisolon inj. 125 mg vial 0 0 0 0
202 Methylprednisolon inj. 500 mg vial 0 0 0 0
203 Metoklopramid 10 mg tablet 650 0 650 650
204 Metoklopramid drop 10 ml botol 0 0 0 0
205 Metoklorpramid syrup (Lexapram) botol 0 0 0 0
206 Metronidazol 250 mg tablet 0 0 0 0
207 Metronidazol 500 mg tablet 0 0 0 0
208 Metronidazol infus botol 10 0 10 10
209 Metronidazol Ovula 500 mg (Vagizol) ovula 0 0 0 0
210 Metronidazol Supp. 500 mg (Flagyl 0,5) supp 0 0 0 0
211 Metronidazole Suspensi botol 0 0 0 0
212 Miconazole cream 2% tube 86 0 86 5 81
213 Natrium Diklofenak 25 mg tablet 0 0 0 0
214 Natrium Diklofenak 50 mg tablet 0 0 0 0
215 Natrium Klorida, larutan infus botol 0 0 0 0
216 Nifedipin 10 mg tablet 0 0 0 0
217 Nifedipin 20 mg (Adalat Oros 20) tablet 0 0 0 0
218 Nifedipin 30 mg (Adalat Oros 30) tablet 0 0 0 0
219 Nystatin 100.000 IU/g tablet vaginal tablet 400 0 400 400
220 Nystatin 500.000 IU/g tablet salut tablet 0 0 0 0
221 Nystatin drop botol 3 0 3 3
222 OAT FDC kategori Anak paket 0 0 0 0
223 OAT FDC kategori Anak I paket 0 0 0 0
224 OAT FDC kategori Anak II paket 0 0 0 0
225 Ofloxacin 200 mg tablet 0 0 0 0
226 Ofloxacin 400 mg tablet 0 0 0 0
227 Oksimetazolin tetes hidung (Iliadin 0,05%) botol 0 0 0 0
228 Olanzapine 10 mg (Zyprexa) botol 0 0 0 0
229 Omeprazole 20 mg kapsul 290 300 590 590
230 Omeprazole inj. 40 mg ampul 0 0 0 0
231 Ondansentron inj. 4 mg ampul 338 0 338 338
232 Ondansentron tab 4 mg tablet 0 0 0 0
233 Ondansentron tab 8 mg tablet 92 0 92 92
234 Oxytetrasiklin HCl Salep Kulit 3% tube 0 0 0 0
235 Oxytetrasiklin HCl Salep Mata tube 176 0 176 176
236 Oxytocin inj. ampul 1 0 1 1
237 Paracetamol drops botol 1 0 1 1
238 Paracetamol infus 10mg/ml botol 0 0 0 0
239 Paracetamol sirup 120mg/5ml botol 0 0 0 0
240 Paracetamol tablet 100 mg tablet 0 0 0 0
241 Paracetamol tablet 500 mg tablet 0 0 0 0
242 Perak Sulfadiazin 10 mg krim tube 0 0 0 0
243 Phenilbutason 200 mg tablet 0 0 0 0
244 Pil KB Oral Kombinasi siklus 0 0 0 0
245 Pioglitazone 15 mg (Actos 15) tablet 0 0 0 0
246 Piracetam 1200 mg tablet 0 0 0 0
247 Piracetam 400 mg tablet 0 0 0 0
248 Piracetam 800 mg tablet 0 0 0 0
249 Piroxicam 10 mg tablet 0 0 0 0
250 Piroxicam 20 mg tablet 0 0 0 0
251 Potasium Chlorida (KSR 600 mg) tablet 0 0 0 0
252 Prednison 5 mg tablet 8200 0 8200 8200
253 Primaquin 15 mg tablet 200 0 200 200
254 Prokain Benzil Penisilin 3jt IU vial 0 0 0 0
255 Propiltiourasil 100 mg tablet 0 0 0 0
256 Propranolol 10 mg tablet 0 0 0 0
257 Propranolol HCl 40 mg tablet 200 0 200 200
258 Pyrantel 250 mg (Pantrin) tablet 0 0 0 0
259 Pyrantel susp. 125 mg / 5 ml botol 2 0 2 2
260 Pyrantel tab 125 mg tablet 300 0 300 300
261 Pyrazinamid 500 mg tablet 0 0 0 0
262 Ranitidin inj. ampul 285 0 285 285
263 Ranitidin tab 150 mg tablet 0 0 0 0
264 Rifampicin kaplet 300 mg tablet 0 0 0 0
265 Rifampicin kaplet 450 mg tablet 0 0 0 0
266 Rifampicin kaplet 600 mg tablet 0 0 0 0
267 Ringer Lactat, larutan infus steril botol 157 0 157 157
268 Rivaroxaban 20 mg tablet 0 0 0 0
269 Salbutamol 2 mg tablet 0 0 0 0
270 Salbutamol 4 mg tablet 0 0 0 0

271 Salbutamol aerosol 100 mcg/dosis botol 1 0 1 1

272 Salbutamol syrup botol 6 0 6 6
273 salep 2-4 pot 72 0 72 3 69
274 Salicyl talk 2% kotak 0 0 0 0
275 Simvastatin 10 mg tablet 600 0 600 600
276 Simvastatin 20 mg tablet 0 0 0 0
277 Spironolakton 100 mg tablet 0 0 0 0
278 Spironolakton 25 mg tablet 0 0 0 0
279 Sukralfat suspensi botol 40 25 65 5 60
280 Sukralfat tablet tablet 0 0 0 0
281 Tablet Tambah Darah tablet 0 0 0 0
282 Teofilin 150 mg (Bronsolvan) tablet 150 0 150 150
283 Termisartan 40 mg (Micardis 40) tablet 0 0 0 0
284 Termisartan 80 mg (Micardis 80) tablet 0 0 0 0
285 Tetrasiklin kapsul 500 mg kapsul 300 0 300 300
286 Tetrasiklin kapsul 250 mg kapsul 0 0 0 0
287 Thiamfenicol 500 mg kapsul 0 0 0 0
288 Tiamozol 10 mg (Thyrozol, antityroid) tablet 0 0 0 0
289 Vaksin Rabies inj. untuk Manusia (Verorab) vial 0 0 0 0
290 Vitamin A 100.000 IU (biru) kapsul 314 0 314 314
291 Vitamin A 200.000 IU (merah) kapsul 3628 0 3628 3628
292 Vitamin B Complex tablet tablet 4941 5000 9941 310 9631
293 Vitamin B1 (Thiamin) inj.100mg/ml - 1 ml ampul 0 0 0 0
294 Vitamin B1 (Thiamin) tab tablet 7610 0 7610 120 7490
295 Vitamin B12 (Cyanocobalamin) tab tablet 4030 0 4030 4030
296 Vitamin B12 inj.500mcg/ml(Cyanocobalamin) ampul 267 0 267 267
297 Vitamin B6 (Piridoksin) 10 mg ampul 9550 0 9550 30 9520
298 Vitamin B6 inj. 100 mg (Piridoksin) ampul 100 100 200 200
299 Vitamin C (Asam Askorbat) tab tablet 4800 5000 9800 500 9300
300 Vitamin K1 inj. (Fitomenadion inj) ampul 0 0 0 0
301 Vitamin K1 tab 10 mg (Fitomenadion tab) tablet 390 0 390 390
302 Zinc drop 10 mg/ml botol 0 0 0 0
303 Zinc Syrup 20 mg / 5 ml botol 19 0 19 19
304 Zinc tablet dispersi 20 mg tablet 978 1000 1978 30 1948
305 Antihemoroid Suppo supp 40 0 40 40

PERBEKALAN KESEHATAN
1 Abbocath No. 18 G pcs 857 0 857 857
2 Abbocath No. 20 G pcs 380 0 380 380
3 Abbocath No. 22 G pcs 477 0 477 477
4 Abbocath No. 24 G pcs 539 0 539 539
5 Abbocath No. 26 G pcs 50 0 50 50
6 Alkohol 70% 1 liter botol 58 0 58 58
7 Alkohol 70% 100 ml botol 0 0 0 0
8 Alkohol Peroxida 500 ml + dispenser botol 24 0 24 24
9 Alkohol SWAB pcs 4800 0 4800 4800
10 Arm Sling S pcs 8 0 8 8
11 Arm Sling M pcs 17 0 17 17
12 Arm Sling L pcs 19 0 19 19
13 AseptilbGel 500 cc + dispenser botol 8 0 8 8
14 Autoclick Lancing Device pcs 1 0 1 1
15 Blood Lancet pcs 42 0 42 42
16 Blood Tranfusion Set pcs 0 0 0 0
17 Catgut Chromic 0, 75 cm, 40 mm CG278 pcs 0 0 0 0
18 Catgut Chromic 1, 90 cm, 36 mm CG228 pcs 0 0 0 0
19 Catgut Chromic 2, 90 cm, 45 mm CG209 pcs 0 0 0 0
20 Catgut Chromic 2/0, 37 cm, 90 mm CG315 pcs 0 0 0 0
21 Catgut Chromic 2/0, 75 cm, 26 mm CG296 pcs 19 0 19 19
22 Catgut Chromic 3/0, 75 cm, 24 mm CG342 pcs 0 0 0 0
23 Catgut Chromic 3/0, 75 cm, 25 mm CG344 pcs 77 0 77 77
24 Catgut Chromic 4/0, 75 cm, 16 mm CG366 pcs 0 0 0 0
25 Catgut Chromic 4/0, 75 cm, 20 mm CG372 pcs 0 0 0 0
26 Catgut Plain 0, 75 cm, 30 mm PG132 pcs 0 0 0 0
27 Catgut Plain 1,90 cm, 30 mm, 1/2mayo PG114 pcs 0 0 0 0
28 Catgut Plain 2/0, HR 20 mm pcs 0 0 0 0
29 Catgut Plain 2/0, 75 cm, 24 mm gabler pcs 0 0 0 0
30 Catgut Plain 2/0, 75 cm, 24 mm PG142 pcs 0 0 0 0
31 Catgut Plain 2/0, 75 cm, 30 mm PG146 pcs 0 0 0 0
32 Catgut Plain 3/0 pcs 0 0 0 0
33 Catgut Plain 3/0, DS 19 mm pcs 0 0 0 0
34 Catgut Plain 3/0, HR 20 mm pcs 0 0 0 0
35 Catgut Plain 3/0, 75 cm, 23 mm PG168-1 pcs 0 0 0 0

36 Catgut Plain 3/0, 75 cm, 30 mm PG174 pcs 0 0 0 0

37 Catgut Plain 4/0, DS 16 mm pcs 0 0 0 0
38 Catgut / benang bedah no. 2/0 pcs 0 0 0 0
39 Catgut / benang bedah no. 3/0 pcs 0 0 0 0
40 Cervical Collar Universal pcs 0 0 0 0
41 Colostomy Bag pcs 0 0 0 0
42 Dermavix S IV pcs 50 0 50 50
43 Dermavix t 5 x 7 cm pcs 0 0 0 0
44 Dermavix T 10 x 8 cm pcs 149 0 149 149
45 Dermavix T 10 x 15 cm pcs 75 0 75 75
46 Dermavix T 10 x 25 cm pcs 120 0 120 120
47 Ecodine 1 liter botol 0 0 0 0
48 Ecodine 5 liter botol 0 0 0 0
49 Feeding Tube 5FR 100 cm pcs 0 0 0 0
50 Female Catheter no. 12 pcs 0 0 0 0
51 Folley Catheter 2 way no. 12 pcs 0 0 0 0
52 Folley Catheter 2 way no. 14 pcs 0 0 0 0
53 Folley Catheter 2 way no. 16 pcs 0 0 0 0
54 Folley Catheter 2 way no. 18 pcs 0 0 0 0
55 Folley Catheter 2 way no. 20 pcs 0 0 0 0
56 Folley Catheter 2 way no. 22 pcs 0 0 0 0
57 Folley Catheter 2 way no. 24 pcs 0 0 0 0
58 Folley Catheter 3 way no. 20 pcs 0 0 0 0
59 Folley Catheter 3 way no. 22 pcs 0 0 0 0
60 Folley Catheter 3way no. 24 pcs 0 0 0 0
61 Folley Catheter no. FR16 pcs 0 0 0 0
62 Folley Catheter no. FR18 pcs 10 0 10 10
63 Folley Catheter Ped no. 6 pcs 0 0 0 0
64 Folley Catheter Ped no. 8 pcs 0 0 0 0
65 Folley Catheter Ped no. 10 pcs 0 0 0 0
66 Infusion set Anak pcs 400 0 400 400
67 Infusion set Dewasa pcs 160 0 160 160
68 Infus Set Tipe Y pcs 0 0 0 0
69 Kapas berlemak 500 gram roll 0 0 0 0
70 Kapas Putih 250 gram roll 22 0 22 22
71 Kapas Putih 500 gram roll 3 0 3 3
72 Kapas Putih 1000 gram roll 12 0 12 12
73 Kasa Hidrofil 4 m x 5 cm roll 900 0 900 900
74 Kasa Hidrofil 4 m x 10 cm roll 100 0 100 100
75 Kasa Hidrofil 4 m x 15 cm roll 400 0 400 400
76 Kasa Hidrofil 40 m x 80 cm roll 11 10 21 21
77 Kasa Hidrofil Steril 16 x 16 cm kotak 214 0 214 214
78 Kasa Steril 10 x 10 cm pcs 0 0 0 0
79 Leukoplast 2,5 x 4,5 roll 58 0 58 58
80 Leukoplast 7,5 x 4,5 roll 49 0 49 49
81 Lysol 1 liter botol 16 0 16 16
82 Masker N95 pcs 0 0 0 0
83 Masker Nebulizer Anak pcs 7 0 7 7
84 Masker Nebulizer Dewasa pcs 9 0 9 9
85 Maxter Exam Non Powder XS pcs 2960 0 2960 2960
86 Maxter Exam Non Powder S pcs 1940 0 1940 1940
87 Maxter Exam Non Powder M pcs 3370 0 3370 3370
88 Maxter Exam Non Powder L pcs 3070 0 3070 3070
89 Norta Catheter 2 Way Ch. 14/200 pcs 0 0 0 0
90 Norta Catheter 2 Way Ch. 16/200 pcs 0 0 0 0
91 Norta Catheter 2 Way Ch. 18/200 pcs 0 0 0 0
92 Norta Catheter 2 Way Ch. 20/200 pcs 0 0 0 0
93 Norta Catheter 3 Way Ch. 22/100 pcs 0 0 0 0
94 Norta Catheter 3 Way Ch. 24/100 pcs 0 0 0 0
95 Norta Catheter Ped 2 Way Ch. 6 pcs 0 0 0 0
 96 Norta Catheter Ped 2 Way Ch. 10 pcs 0 0 0 0
97 Plester 12,5 mm x 4,5 m roll 0 0 0 0
98 Plester 7,5 cm x 4,5 m roll 0 0 0 0
99 Plesterin Bulat pcs 20 0 20 20
100 Plesterin Elastis pcs 0 0 0 0
101 Plesterin Elastin Jumbo pcs 0 0 0 0
102 Plesterin Non Woven 5 cm x 5 m roll 46 0 46 46
103 Plesterin Non Woven 10 cm x 5 m roll 117 0 117 117
104 Plesterin Non Woven 15 cm x 5 m roll 96 0 96 96
105 Pot Dahak pot 798 0 798 798
106 Povidon Iodida larutan 10% 1000 ml botol 0 0 0 0
107 Povidon Iodida larutan 10% 300 ml botol 0 0 0 0

108 Povidon Iodida larutan 10% 60 ml botol 0 0 0 0

109 Provein 2/0, 75 cm, 26 mm PV830 pcs 1 1 2 2
110 Provein 3/0, 75 cm, 26 mm PV856 pcs 1 1 2 2
111 Provein 5/0, 45 cm, 18 mm PV888 pcs 1 1 2 2
112 Provein 6/0, 45 cm, 13 mm PV894 pcs 1 1 2 2
113 Rivanol 300 cc botol 0 0 0
114 Safe Glove Surgical 6½ pcs 98 0 98 98
115 Safe Glove Surgical 7 pcs 0 0 0
116 Safe Glove Surgical 7½ pcs 195 0 195 195
117 Safe Glove Surgical 8 pcs 200 200 200
118 Sarung Tangan Obgyn pcs 65 0 65 65
119 Shoe Cover pasang 13 13 13
120 Silk Black 2/0, 75 cm, 25 mm BS636 pcs 0 0 0 0
121 Silk Black 2/0, 75 cm, 30 mm BS640-1 pcs 0 0 0
122 Silk Black 3/0 HR 20 mm pcs 0 0 0 0
123 Silk Black 3/0 HR 30 mm pcs 0 0 0
124 Silk Black 3/0, 75 cm, 19 mm BS656-1 pcs 0 0 0 0
125 Silk Black 3/0, 75 cm, 26 mm BS668 pcs 0 0 0
126 Silk Black 5/0, 45 cm, 13 mm BS695 pcs 0 0 0 0
127 Silk Braided 2/0 pcs 0 0 0
128 Silk Braided 3/0 pcs 144 0 144 144
129 Softpad 60 x 90 cm non steril pcs 220 220 220
130 Spoit 0,05 ml pcs 0 0 0 0
131 Spoit 0,5 ml pcs 855 855 855
132 Spoit 1 ml pcs 1190 0 1190 1190
133 Spoit 2,5 ml pcs 1200 1200 1200
134 Spoit 3 ml pcs 616 0 616 616
135 Spoit 5 ml pcs 500 500 500
136 Spoit 10 ml pcs 295 0 295 295
137 Spoit 20 ml pcs 50 50 50
138 Spoit 50 ml pcs 20 0 20 20
139 Suction Catheter FR 6 pcs 2 2 2
140 Suction Catheter FR 10 pcs 6 0 6 6
141 Suction Catheter FR 14 pcs 0 0 0
142 Suction Catheter FR 16 pcs 0 0 0 0
143 Suction Catheter FR 18 pcs 0 0 0
144 Surgical Mask 3 Ply pcs 0 0 0 0
145 U Pad Steril 60 x 90 cm pcs 0 0 0
146 Ultra One Tes Kehamilan pcs 0 0 0 0
147 Uniflex 7,5 cm x 4,5 cm roll 1 1 1
148 Uniflex 10 cm x 4,5 cm roll 1 0 1 1
149 Uniflex 15 cm x 4,5 cm roll 1 1 1
150 Urine Bag pcs 26 0 26 26

UMUM
ASKES JUMLAH
BAYAR TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
143 10 153

Saleman, 01 April 2021

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Petugas Pengelola Obat

Rosma K Junedi Suriyani Makatita

NIP.197705172002122009 NIP. 19861109201012018
=
 LAPORAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN
PSIKOTROPIKA
KABUPATEN MALUKU TENGAH

KODE PUSKESMAS BULAN : Juni

PUSKESMAS : Saleman TAHUN : 2021
KECAMATAN : Seram utara barat
KABUPATEN : Maluku Tengah

PENE- PER- PE- PER-

NO. STOK SISA
No. NAMA OBAT SATUAN RIMAA SEDIAA MAKAI MINTA Ket.
BATCH AWAL STOK
N N AN AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Alprazolam 0,25 mg tablet 0 0 0 0 0
2 Alprazolam 0,5 mg tablet 0 0 0 0 0
3 Alprazolam 1 mg tablet 0 0 0 0
4 Amitriptilin HCl tab 25 mg tablet 0 0 0 0 0
5 Carbamazepin 200 mg tablet 0 0 0 0 0
6 Chlorpromazin inj. 25 mg ampul 0 0 0 0 0
7 Chlorpromazin inj. 5 mg ampul 0 0 0 0 0
8 Chlorpromazin tab 100 mg tablet 0 0 0 0 0
9 Chlorpromazin tab 25 mg tablet 0 0 0 0 0
10 Diazepam inj. 5 mg/ml - 2 ml ampul 0 0 0 0 0
11 Diazepam tab 2 mg tablet 0 0 0 0 0
12 Diazepam tab 5 mg tablet 0 0 0 0 0
13 Diazepan lar.rektal 10 mg/2,5ml (Stesolid) alubag 0 0 0 0 0
14 Diazepan lar.rektal 5 mg/2,5ml (Stesolid) alubag 0 0 0 0 0
15 Haloperidol inj. 50 mg ampul 0 0 0 0 0
16 Haloperidol tab 2 mg tablet 0 0 0
17 Haloperidol tab 5 mg tablet 0 0 0 0 0
18 Haloperidol tab 0,5 mg tablet 0 0 0 0 0
19 Haloperidol tab 1,5 mg tablet 0 0 0 0 0
20 Kombinasi Ergotamin 1 mg + Kafein 50 mg tablet 0 0 0 0 0
21 Lorazepam 2 mg tablet 0 0 0 0 0
22 Phenobarbital inj. 50 mg/ml - 2 ml ampul 0 0 0 0 0
23 Phenobarbital tab 100 mg tablet 0 0 0 0 0
24 Phenobarbital tab 30 mg tablet 0 0 0 0 0
25 Reserpin tablet 0,10 mg tablet 0 0 0 0 0
26 Reserpin tablet 0,25 mg tablet 0 0 0 0 0
27 Risperidon 1 mg tablet 0 0 0 0 0
28 Tramadol 50 mg tablet 0 0 0 0
29 Tramadol inj. 50 mg/ml ampul 0 0 0 0 0
30 Trihexylphenidil 2 mg tablet 0 0 0 0 0

UMUM
ASKES JUMLAH
BAYAR TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
0 0 0 0

Saleman, 01 Juni 2021

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Petugas Pengelola Obat

Rosma K Junedi Suriyani Makatita

NIP.197705172002122009 NIP. 19861109201012018
 LAPORAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN
NARKOTIKA
KABUPATEN MALUKU TENGAH

KODE PUSKESMAS 803090101 BULAN : Juni

PUSKESMAS : Saleman TAHUN : 2021
KECAMATAN : Seram utara barat
KABUPATEN : Maluku Tengah

PENE- PER- PE- PER-

NO. STOK SISA
No. NAMA OBAT SATUAN RIMAA SEDIAA MAKAI MINTA Ket.
BATCH AWAL STOK
N N AN AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Codein HCl tablet 10 mg tablet 0 0 0 0 0
2 Codein HCl tablet 15 mg tablet 0 0 0 0 0
3 Codein HCl tablet 20 mg tablet 0 0 0 0 0
4 Morfina inj. 10 mg/ml ampul 0 0 0 0 0
5 Petidin HCl inj. 50 mg/ml ampul 0 0 0 0 0

UMUM
ASKES JUMLAH
BAYAR TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
0 0 0 0

Saleman,01 Juni 2021

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Petugas Pengelola Obat

Rosma K Junedi Suriyani Makatita

NIP.197705172002122009 NIP. 19861109201012018
 MONITORING PENGGUNAAN OBAT GENERIK DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2021
RUMAH SAKIT/PUSKESMAS
NAMA RUMAH SAKIT PROVINSI/ KAB/KOTA : Puskesmas Perawatan Saleman
ALAMAT : Saleman
STATUS PASIEN : UMUM

ITEM OBAT DALAM RESEP

NAMA OBAT
NON GENERIK
TGL NO RESEP TOTAL ITEM JUMLAH % OBAT
OBAT PER ITEM OBAT GENERIK =
LEMBAR RESEP GENERIK 4/3 x 100

1 2 3 4 5 6
2/6/2021 3 9 9 100%
3/6/2021 4 16 16 100%
4/6/2021 3 13 13 100%
7/6/2021 4 13 13 100%
8/6/2021 4 14 14 100%
9/6/2021 2 11 11 100%
10/6/2021 4 11 11 100%
11/6/2021 1 3 3 100%
15-06-2021 7 27 27 100%
16-06-2021 1 3 3 100%
21-06-2021 7 28 28 100%
22-06-2021 4 13 13 100%
23-06-2021 4 14 14 100%
24-06-2021 4 22 22 100%
26-05-2021 1 3 3 100%
28-06-2021 7 25 25 100%
29-06-2021 5 21 21 100%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

- disampling 1 pasien per hari

- Kolom (1) : diisi tanggal, bulan, dan tahun resep yang disampling
- Kolom (2) : diisi nomor resep yang disampling
- Kolom (3) : diisi jumlah total item obat dalam resep yang disampling
- Kolom (4) : diisi jumlah item obat generik dalam resep yang disampling
- Kolom (5) : diisi presentase obat generik dalam resep yang disampling
= jml item obat generik (kolom 4) x 100%
Total item obat (kolom 3)
- Kolom (6) : diisi nama obat non generik yang ada dalam resep yang disampling
 MONITORING PENGGUNAAN OBAT GENERIK DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2021
RUMAH SAKIT/PUSKESMAS
NAMA RUMAH SAKIT PROVINSI/ KAB/KOTA : Puskesmas Perawatan Saleman
ALAMAT : Saleman
STATUS PASIEN : BPJS

ITEM OBAT DALAM RESEP NAMA OBAT

NON GENERIK
TGL NO RESEP TOTAL ITEM JUMLAH % OBAT
OBAT PER ITEM OBAT GENERIK =
LEMBAR RESEP GENERIK 4/3 x 100

1 2 3 4 5 6
2/6/2021 1 4 4 100%
4/6/2021 1 4 4 100%
11/6/2021 1 2 2 100%
21-06-2021 1 3 3 100%
22-06-2021 1 5 5 100%
23-06-2021 1 3 3 100%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

- disampling 1 pasien per hari

- Kolom (1) : diisi tanggal, bulan, dan tahun resep yang disampling
- Kolom (2) : diisi nomor resep yang disampling
- Kolom (3) : diisi jumlah total item obat dalam resep yang disampling
- Kolom (4) : diisi jumlah item obat generik dalam resep yang disampling
- Kolom (5) : diisi presentase obat generik dalam resep yang disampling
= jml item obat generik (kolom 4) x 100%
Total item obat (kolom 3)
- Kolom (6) : diisi nama obat non generik yang ada dalam resep yang disampling
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Perawatan Saleman

Kabupaten : Maluku Tengah Bulan : Juni
Propinsi : Maluku Tahun : 2021

Jumlah Lama Sesuai

Tgl No. Nama Umur Item Antibiotik Nama Obat Jumalah Dosis Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak obat
Obat (hari) Ya/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a. ctm Ya
b. dexametasone
2/6/2021 1 an. Ian makuituin 2,6 bulan 5 tidak c.pct 4 tablet 3x1 3 Hari
d. vit c
e. GG
a. pct Ya
b. ctm
3/6/2021 2 an deswita 6 tahun 4 tidak 6 3x1 3 Hari
c. gg
d. vit c
a. dexametasone Ya
b. ctm
3/6/2021 3 An. Insa nazla 2.2 bulan 4 tidak c. gg 3 3x1 3 Hari
d. vit c

a. ctm 3x1 3 Hari Ya

b. gg
7/6/2021 4 an. Diandra 1.3 tahun 4 tidak 3
c. dexametasone
d. vit c
a. pct Ya
b. ctm
8/6/2021 5 an. Manuel multale 3 tahun 5 tidak c. dexametasone 5 3x1 3 Hari
d. gg
e. vit c
a. dexametasone Ya
b. gg
10/6/2021 6 ny erna 39 5 tidak c. ctm 10 3x1 3 Hari
d. vit c
e. pct
a. ctm 3x1 3 Hari Ya
b. gg
15-06-2021 7 An. Gina 8 bulan 5 tidak c. vit c 3
d. ambroksol
e. paracetamole
a. GG 3x1 3 Hari Ya
b. dexametasone
21-06-2021 8 An. Mira 1.6 bulan 4 tidak 3
c.Ctm
d. vit c
a. gg
b.ctm
22-06-2021 9 An. Aswati Makatita 4 Tahun 4 tidak 5 3x1 3 Hari Ya
c. vit c
d. dexametasone
a. pct
b.gg
24-06-20210 10 Tn. Saiful makatita 36 tahun 5 tidak c. ctm 10 3x1 3 Hari Ya
d. vit c
e. b com
Total item A B
obat 45 0
Rerata Item A / N
N= Obat/ Lembar
Resep 4.5
Persentase B / N x 100 %
10 AB 0

Petugas,

Suriyani Makatita
NIP. 19861109201012018

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
FORM-POR. 1
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Perawatan Saleman

Kabupaten : Maluku Tengah Bulan : Juni
Propinsi : Maluku Tahun 2021

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

4/6/2021 1 An. Muhamad 1 tahun 2 ya a. oralit 1x1 Ya

b. Cotri

9/6/2021 2 An Ramdani 1.1 tahun 2 tidak a. zink tab 1x1 ya

b. ctmc.
c. vit c

16-06-2021 3 Ny. Suastri 38 tahun 4 tidak a. antasida 3x1

b. ctmc. 3x1
c.zink
d. oralit
Total item A B
obat 8 1
Rerata Item
Obat/ A/N
N=
Lembar 4
Resep
Persentase B / N x 100 %
2 AB 0.5

Petugas,

Suriyani Makatita
NIP. 19861109201012018

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Perawatan Saleman

Kabupaten : Maluku Tengah Bulan : Juni
Propinsi : Maluku Tahun 2021

Jumlah Lama Sesuai

Tgl No. Nama Umur Item Antibiotik Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a. antasida 3x1 3 hari Ya

b. catopril 2X1
1
c. paracetamole
7/6/2021 ny. Fitria 38 tahun 3 Tidak
a. paracetamol 3x1 3 Hari Ya
b. allupurinole 3x1
2
c.b1 2x1
10/6/2021 ny. Umi makatita 71 3 Tidak
a. catopril 3x1 3 Hari Ya
b. ctm
3
c. paracetamole
15-06-2021 ny, sadia lestaluhu 35 tahun 3 Tidak
a. paracetamol 3x1 3 Hari Ya
b. dexametasone 1x1
4
c. vit b1
21-06-2021 ny Laila 66 4 Tidak d. gliben
a. catopril 3x1 3 Hari Ya
b. bcom
5
c. paracetamole
29-06-2021 ny oma makatita 35 3 Tidak
Total item A B
obat 16 0
Rerata Item A / N
N= Obat/ Lembar
Resep 3.2
Persentase B / N x 100 %
5 AB 0

Petugas,

Suriyani Makatita
NIP. 19861109201012018

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 LAPORAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN
OBAT MULTIVITAMIN DAN VITAMIN C COVID - 19
KAB MALUKU TENGAH
KODE PUSKESMAS : P8103141201 BULAN :
PUSKESMAS : PERAWATAN SALEMAN TAHUN:
KECAMATAN : SERAM UTARA BARAT
KABUPATEN : MALUKU TENGAH

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN

1 2 3 4 5 6
1 Sivit Zink kaplet 1500 1500
2 Vitamin c 500 Mg kaplet 1500 1500

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas

Rosma K Junedi
NIP.197705172002122009
ELUARAN
C COVID - 19

: JUNI
: 2021

PEMAKAIAN SISA STOK PERMINTAAN KET

7 8 9 10
1500
1500

Pengelola Obat

Suriyani Makatita
NIP. 19861109201012018