FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : JANUARI 2022

NAMA PUSKESMAS : KETOL

ALAMAT : BLANG MANCUNG
Kab/ Kota : ACEH TENGAH
Provinsi : NAD
Penanggung jawab Farmasi : apt. DIAN MUSARA, S.Farm
No Hp / Email : 081262946195 / dianmusara@gmail.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendazol / Pirantel Pamoat Tablet 0
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
Antasida tablet kunyah/ antasida
6 Tablet/Botol 1
suspensi
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 0
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
Deksametason tablet/deksametason
10 Tablet/Vial/Ampul 1
injeksi
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 0
12 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
Tablet 1
13 primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %
Ampul 1
15 (sebagai HCl)
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
Tablet 1
17 (HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
Tablet/Botol 1
21 tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial 0
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200
24 Ampul 1
mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
 30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 0
40 Zinc 20 mg Tablet 1
41 Vaksin Hepatitis B Vial 0
42 Vaksin BCG Ampul 0
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 0
44 Vaksin Polio Vial 0
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 0

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Nama obat,tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat )
Kolom 3 : bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
Kolom 4 : ketersediaan (Ada / Tidak )
         Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan

         Puskesmas melaporkan paling lambat tanggal 1 bulan berikutnya

Mengetahui Ketol, 3 Februari 2022

Petugas Provinsi Kepala Puskesmas Pengelola Obat

Irwandi, S.Sos apt. Dian Musara, S.Farm

Nip 19761011 201410 1 001 Nip 19930415 201903 100 8
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : FEBRUARI 2022

NAMA PUSKESMAS : KETOL

ALAMAT : BLANG MANCUNG
Kab/ Kota : ACEH TENGAH
Provinsi : NAD
Penanggung jawab Farmasi : apt. DIAN MUSARA, S.Farm
No Hp / Email : 081262946195 / dianmusara@gmail.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendazol / Pirantel Pamoat Tablet 0
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
Antasida tablet kunyah/ antasida
6 Tablet/Botol 1
suspensi
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 0
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
Deksametason tablet/deksametason
10 Tablet/Vial/Ampul 1
injeksi
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 0
12 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
Tablet 1
13 primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %
Ampul 1
15 (sebagai HCl)
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
Tablet 1
17 (HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
Tablet/Botol 1
21 tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial 0
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200
24 Ampul 1
mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
 30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 0
40 Zinc 20 mg Tablet 1
41 Vaksin Hepatitis B Vial 0
42 Vaksin BCG Ampul 0
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 0
44 Vaksin Polio Vial 0
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 0

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Nama obat,tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat )
Kolom 3 : bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
Kolom 4 : ketersediaan (Ada / Tidak )
         Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan

         Puskesmas melaporkan paling lambat tanggal 1 bulan berikutnya

Mengetahui Ketol, 2 Maret 2022

Petugas Provinsi Kepala Puskesmas Pengelola Obat

Irwandi, S.Sos apt. Dian Musara, S.Farm

Nip 19761011 201410 1 001 Nip 19930415 201903 100 8
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : MARET 2022

NAMA PUSKESMAS : KETOL

ALAMAT : BLANG MANCUNG
Kab/ Kota : ACEH TENGAH
Provinsi : NAD
Penanggung jawab Farmasi : apt. DIAN MUSARA, S.Farm
No Hp / Email : 081262946195 / dianmusara@gmail.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendazol / Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
Antasida tablet kunyah/ antasida
6 Tablet/Botol 1
suspensi
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 0
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
Deksametason tablet/deksametason
10 Tablet/Vial/Ampul 1
injeksi
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 0
12 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
Tablet 1
13 primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %
Ampul 1
15 (sebagai HCl)
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 0
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
Tablet 1
17 (HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
Tablet/Botol 1
21 tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial 0
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200
24 Ampul 1
mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
 30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 0
40 Zinc 20 mg Tablet 1
41 Vaksin Hepatitis B Vial 0
42 Vaksin BCG Ampul 0
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 0
44 Vaksin Polio Vial 0
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 0

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Nama obat,tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat )
Kolom 3 : bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
Kolom 4 : ketersediaan (Ada / Tidak )
         Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan

         Puskesmas melaporkan paling lambat tanggal 1 bulan berikutnya

Mengetahui Ketol, 2 April 2022

Petugas Provinsi Kepala Puskesmas Pengelola Obat

Irwandi, S.Sos apt. Dian Musara, S.Farm

Nip 19761011 201410 1 001 Nip 19930415 201903 100 8
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : APRIL 2022

NAMA PUSKESMAS : KETOL

ALAMAT : BLANG MANCUNG
Kab/ Kota : ACEH TENGAH
Provinsi : NAD
Penanggung jawab Farmasi : apt. DIAN MUSARA, S.Farm
No Hp / Email : 081262946195 / dianmusara@gmail.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendazol / Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
Antasida tablet kunyah/ antasida
6 Tablet/Botol 1
suspensi
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 0
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
Deksametason tablet/deksametason
10 Tablet/Vial/Ampul 1
injeksi
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 0
12 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
Tablet 1
13 primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %
Ampul 1
15 (sebagai HCl)
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
Tablet 1
17 (HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
Tablet/Botol 1
21 tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial 0
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200
24 Ampul 1
mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
 30 Prednison 5 mg Tablet 0
31 Ranitidin 150 mg Tablet 0
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 0
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 0
40 Zinc 20 mg Tablet 1
41 Vaksin Hepatitis B Vial 0
42 Vaksin BCG Ampul 0
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 0
44 Vaksin Polio Vial 0
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 0

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Nama obat,tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat )
Kolom 3 : bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
Kolom 4 : ketersediaan (Ada / Tidak )
         Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan

         Puskesmas melaporkan paling lambat tanggal 1 bulan berikutnya

Mengetahui Ketol, 10 Mei 2022

Petugas Provinsi Kepala Puskesmas Pengelola Obat

Irwandi, S.Sos apt. Dian Musara, S.Farm

Nip 19761011 201410 1 001 Nip 19930415 201903 100 8
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : MEI 2022

NAMA PUSKESMAS : KETOL

ALAMAT : BLANG MANCUNG
Kab/ Kota : ACEH TENGAH
Provinsi : NAD
Penanggung jawab Farmasi : apt. DIAN MUSARA, S.Farm
No Hp / Email : 081262946195 / dianmusara@gmail.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendazol / Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
Antasida tablet kunyah/ antasida
6 Tablet/Botol 1
suspensi
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
Deksametason tablet/deksametason
10 Tablet/Vial/Ampul 1
injeksi
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 0
12 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
Tablet 1
13 primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %
Ampul 1
15 (sebagai HCl)
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
Tablet 1
17 (HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
Tablet/Botol 1
21 tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial 0
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200
24 Ampul 1
mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
 30 Prednison 5 mg Tablet 0
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
41 Vaksin Hepatitis B Vial 0
42 Vaksin BCG Ampul 0
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 0
44 Vaksin Polio Vial 0
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 0

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Nama obat,tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat )
Kolom 3 : bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
Kolom 4 : ketersediaan (Ada / Tidak )
         Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan

         Puskesmas melaporkan paling lambat tanggal 1 bulan berikutnya

Mengetahui Ketol, 2 Juni 2022

Petugas Provinsi Kepala Puskesmas Pengelola Obat

Irwandi, S.Sos apt. Dian Musara, S.Farm

Nip 19761011 201410 1 001 Nip 19930415 201903 100 8
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : JUNI 2022

NAMA PUSKESMAS : KETOL

ALAMAT : BLANG MANCUNG
Kab/ Kota : ACEH TENGAH
Provinsi : NAD
Penanggung jawab Farmasi : apt. DIAN MUSARA, S.Farm
No Hp / Email : 081262946195 / dianmusara@gmail.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendazol / Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
Antasida tablet kunyah/ antasida
6 Tablet/Botol 1
suspensi
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
Deksametason tablet/deksametason
10 Tablet/Vial/Ampul 1
injeksi
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 0
12 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
Tablet 0
13 primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %
Ampul 0
15 (sebagai HCl)
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
Tablet 1
17 (HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
Tablet/Botol 1
21 tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial 0
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200
24 Ampul 1
mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
 30 Prednison 5 mg Tablet 0
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 0
40 Zinc 20 mg Tablet 1
41 Vaksin Hepatitis B Vial 0
42 Vaksin BCG Ampul 0
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 0
44 Vaksin Polio Vial 0
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 0

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Nama obat,tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat )
Kolom 3 : bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
Kolom 4 : ketersediaan (Ada / Tidak )
         Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan

         Puskesmas melaporkan paling lambat tanggal 1 bulan berikutnya

Mengetahui Ketol, 2 Juli 2022

Petugas Provinsi Kepala Puskesmas Pengelola Obat

Irwandi, S.Sos apt. Dian Musara, S.Farm

Nip 19761011 201410 1 001 Nip 19930415 201903 100 8
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : JULI 2022

NAMA PUSKESMAS : KETOL

ALAMAT : BLANG MANCUNG
Kab/ Kota : ACEH TENGAH
Provinsi : NAD
Penanggung jawab Farmasi : apt. DIAN MUSARA, S.Farm
No Hp / Email : 081262946195 / dianmusara@gmail.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendazol / Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
Antasida tablet kunyah/ antasida
6 Tablet/Botol 1
suspensi
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
Deksametason tablet/deksametason
10 Tablet/Vial/Ampul 1
injeksi
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 0
12 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
Tablet 0
13 primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %
Ampul 1
15 (sebagai HCl)
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
Tablet 1
17 (HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
Tablet/Botol 1
21 tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial 0
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200
24 Ampul 1
mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
 30 Prednison 5 mg Tablet 0
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 0
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 0
40 Zinc 20 mg Tablet 1
41 Vaksin Hepatitis B Vial 1
42 Vaksin BCG Ampul 1
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
44 Vaksin Polio Vial 1
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Nama obat,tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat )
Kolom 3 : bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
Kolom 4 : ketersediaan (Ada / Tidak )
         Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan

         Puskesmas melaporkan paling lambat tanggal 1 bulan berikutnya

Mengetahui Ketol, 2 Agustus 2022

Petugas Provinsi Kepala Puskesmas Pengelola Obat

Irwandi, S.Sos apt. Dian Musara, S.Farm

Nip 19761011 201410 1 001 Nip 19930415 201903 100 8
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : AGUSTUS 2022

NAMA PUSKESMAS : KETOL

ALAMAT : BLANG MANCUNG
Kab/ Kota : ACEH TENGAH
Provinsi : NAD
Penanggung jawab Farmasi : apt. DIAN MUSARA, S.Farm
No Hp / Email : 081262946195 / dianmusara@gmail.com

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendazol / Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 0
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
Antasida tablet kunyah/ antasida
6 Tablet/Botol 1
suspensi
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 0
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
Deksametason tablet/deksametason
10 Tablet/Vial/Ampul 1
injeksi
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 0
12 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
Tablet 0
13 primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %
Ampul 1
15 (sebagai HCl)
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
Tablet 1
17 (HCT)
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
Tablet/Botol 1
21 tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial 0
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 0
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200
24 Ampul 1
mg-1 ml
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
 30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 0
40 Zinc 20 mg Tablet 1
41 Vaksin Hepatitis B Vial 1
42 Vaksin BCG Ampul 1
43 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
44 Vaksin Polio Vial 1
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Nama obat,tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat )
Kolom 3 : bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
Kolom 4 : ketersediaan (Ada / Tidak )
         Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan

         Puskesmas melaporkan paling lambat tanggal 1 bulan berikutnya

Mengetahui Ketol, 1 September 2022

Petugas Provinsi Kepala Puskesmas Pengelola Obat

Irwandi, S.Sos apt. Dian Musara, S.Farm

Nip 19761011 201410 1 001 Nip 19930415 201903 100 8