I.

INDIKATOR NASIONAL MUTU ( INM)

1. Kepatuhan kebersihan tangan
Target INM ≥ 85%

Kepatuhan kebersihan
tangan
86% Tahun 2022-2023
84%
82%
80%
78%
76%
74%
72% NOVEMB DESEMBER JANUARI
ER
CAPAIAN 78% 78% 78%
STANDART 85% 85% 85%
CAPAIAN STANDART

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Nasional

Interpretasi :
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap kepatuhan kebersihan tangan
(hand hygiene) petugas bulan November-Januari di klinik polres nias selatan
masih dibawah standar yaitu rata-rata 78%, sedangkan standar atau target INM ≥
85 %.
Ini menunjukkan masih minimalnya kepatuhan petugas Klinik polres Nias
Selatan dalam melakukan cuci tangan.
Ada beberapa hal yang menjadi faktor penyebab kurangnya kepatuhan
petugas dalam cuci tangan, antara lain:
a. Kurangnya gambaran yang positif tentang cuci tangan.
b. Kurangnya akses/fasilitas cuci tangan menggunakan sabun dan air

PDSA
Plan
:
- Mengupayakan capaian target sesuai dengan standar atau
target INM ≥ 85 %.

Do :
- Meningkatkan kedisiplinan petugas dalam hal persiapan cuci
tangan yang benar dengan melepas perhiasan dan jam tangan.

4
 - Koordinasi dengan bagian pengadaan terkait dengan
ketersediaan sarana cuci tangan
Study :
- Sosialisasi ulang tentang panduan dan SOP hand hygiene
kepada seluruh unsur yang berkaitan dengan pasien.

Action :

- Melakukan redukasi rutin dan Sosialisasi cuci tangan

berkelanjutan mulai dari apel pagi, breafing di tiap unit, hand over
communication ( overran)
- Melakukan monitoring sarana dan prasarana untuk cuci tangan
tangan tersedia : air, sabun, tissue, hand sanitizer.
- Menempel poster hand hygiene.
- Monitoring dan evaluasi cuci tangan dari masing – masing
Kepala Unit kepada stafnya.
- Menempel poster hand hygiene.

5
2. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Target INM = 100

Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri

(APD)Tahun 2022-2023

101%
100%
100%
99%
99%
98%
98%
97%

NOV DESEM JANUARI

CAPAIAN 100% 99% 98%

100% 100%
STANDART 100%

CAPAIAN STANDART

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Nasional

Interpretasi :
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap kepatuhan penggunaan Alat
Pelindung Diri (APD) bulan November-Januari di Klinik Polres mengalami
trend penurunan, dari grafik bulan November 2022 kepatuhan penggunaan
Alat Pelindung Diri (APD) sudah mencapai angka 100% sesuai dengan
standar atau target INM =100 %. Tetapi bulan Desember-Januari terjadi
penurunan.
Hal ini disebabkan adanya penurunan yang sangat sugnifikan terhadap
angka pendertita Covid 19 sehingga petugas mulai mengabaikan
penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) .

PDSA
Plan :
Meningkatan Capaian kepatuhan Kepatuhan penggunaan Alat
Pelindung Diri (APD) sesuai dengan standart atau target INM
=100%.

Do :
- Meningkatkan kedisiplinan petugas dalam penggunaan Alat
Pelindung Diri (APD) sesuai level nya.
- Koordinasi dengan bagian pengadaan terkait dengan
ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD).
- Penekanan SPO penggunaan APD

6
6
 Study : Sosialisasi ulang tentang panduan dan SOP Alat Pelindung
Action :
Diri (APD) kepada seluruh petugas sesuai level nya.

- Melakukan reedukasi rutin

- Monitoring dan pengawasan terhadap penggunaan APD
bagi petugas sesuai level nya.
- Monitoring dan evaluasi dari Komite PPI berkaitan dengan
kepatuhan Alat Pelindung Diri (APD).
- Monitoring stok APD di Gudang penyimpanan
- Memberikan teguran dan bimbingan kepada petugas yang abai
dalam penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).

7
3. Kepatuhan identifikasi pasien
Target INM 100%

Kepatuhan Identifikasi Pasien Tahun

2022
102%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
Nov Desember Januari
88%
Sebelum pemberian obat 98% 100%
86% 100%
Sebelum tindakan 96% 100%
84% 100%
Sebelum pemriksaan diagnostik 95% 95% 100%
saat memeriksa pasien kondisi
90% 96% 98%
khusus
target 100% 100% 100%

Sebelum pemberian obat Sebelum tindakan

Sebelum pemriksaan diagnostik saat memeriksa pasien kondisi khusus
target

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Nasional

Interpretasi :
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap kepatuhan Identifikasi
Pasien meliputi sebelum pemberian obat, sebelum tindakan, saat
pemeriksaan diagnostic dan saat pemeriksaan pasien dalam kondisi khusus
bulan November 2022 – Januri 2023 di Klinik Polres Nias Selatan diperoleh
gambaran adanya trend peningkatan dari waktu ke waktu. Identifikasi
pasien pada saat sebelum pemberian obat, sebelum tindakan, dan
sebelum pemeriksaan diagnostik sudah mencapai target sesuai dengan
standar atau target INM =100 %.

PDSA
Plan :
- Meningkatkan Capaian kepatuhan identifikasi yang belum
sesuai sesuai target INM 100%.
- Mempertahankan Capaian kepatuhan identifikasi yang sudah
sesuai sesuai target INM 100%.

Do :

6
 7

- Mempertahankan kedisiplinan petugas dalam hal identifikasi

pasien dengan dibantu supervisi dari kepala ruang untuk
meminimalisir kesalahan
- Koordinasi dengan bagian pengadaan terkait dengan
ketersediaan gelang identitas dan label identitas.
Study :
- Sosialisasi ulang pentingnya identifikasi pasien yang benar

Action :

- Gelang identitas dan label identitas selalu tersedia jika

diperlukan sewaktu-waktu.
- Monitoring dan evaluasi dari tim SKP berkaitan dengan
identifikasi pasien.

7
 18

4. Kepuasan pasien dan keluarga

Target INM ≥ 76,61%

Kepuasan pasien dan

keluarga
120%
100%
Tahun 2022
80%
60%
40%
20%
0% JULI AGUSTUS SEPTEMBER
CAPAIAN 88% 99% 85%
STANDART 76.61% 76.61% 76.61%

CAPAIAN STANDART

Sumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Nasional

Interpretasi :
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap Kepuasan pasien dan
keluargabulan Juli – September 2022 di RSUD Dolopo Kabupaten Madiun
sudah melebihi standart atau Target INM ≥ 76,61%

PDSA
Plan :
- Meningkatkan angka kepuasan pasien meskipun sudah
memenuhi target atau standart INM ≥ 76,61%

Do :

- Mengkoordinasikan dengan bagian terkait untuk

meningkatkan tingkat kepuasan pasien dengan perbaikan
pelayanan dan keramahan.
Study :

- Mensosialisasikan ulang hasil pencapaian

- Sosilisasi ulang agar meningkatkan keramahan dan kecepatan
pelayanan
Action :

- Membuat edaran Direktur perihal peningkatan pelayanan

dalam hal keramahan dan kecepatan pelayanan

18
 19

II. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PERBAIKAN RUMAH SAKIT (IMP-RS)

1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a. Kesesuaian identifikasi pasien (Ketepatan memasang gelang
identitas pasien)
Target 100%

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

obat, darah, atau produk darah Tahun
2022
102%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
Jul Aug Sep
88%
Sebelum pemberian obat 98% 100% 86%
100%
84%
Sebelum tindakan 96% 100% 100%
Sebelum pemriksaan 95% 95% 100%
diagnostik
saat memeriksa pasien 90% 96% 98%
kondisi khusus
target 100% 100% 100%

Sebelum pemberian obat Sebelum tindakan

Sebelum pemriksaan diagnostik saat memeriksa pasien kondisi khusus
target

Sumber Laporan Bulanan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Interpretasi :
Pencapaian hasil masih dibawah dari target terutama untuk petugas
medis yang wajib diisi oleh dokter, namun diperoleh gambaran adanya
trend peningkatan dari waktu ke waktu.
Beberapa hal yang menyebabkan indicator ini belum tercapai adalah
pelaksanaan evaluasi pengisian diperlukan upaya untuk terus
mensosialisasikan tentang pentingnya form kepatuhan medis dan
keperawatan sebagai salah satu bentuk tanggung jawab terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan. serta komitmen yang terus menerus pada seluruh
personel rawatinap dalam melengkapi pengkajian awal pasien masuk rawat
inap, ketidaklengkapan sering terjadi pada saat diluar jam dinas atau hari
libur, sosialisasi tentang pentingnya kelengkapan rekam medic belum ada
kuat dan tidak adanya system penghargaan dan sangsi yang jelas bagi
personel.

19
 11
0

PDSA
Plan :
- Meningkatkan presentase kepatuahan identifikasi medis /
keperawatan sesuai target yang akan telah diturunkan menjadi
90%
Do :
- Meningkatkan supervisi pengisian baik oleh dokter maupun
staf keperawatan dikawal olehkomite medic dan komite
keperawatan.
Study :
- Sosialisasi kepada Supervisi keperawatan
- Sosialisasi ulang keperawatan tentang pengisian pengkajian
awal
Action :
- Membuat nota dinas kepada Komite medic dan Keperawatan
agar meningkatkan supervisi terhadap pengisian pengkajian
awal baik oleh DPJP maupun oleh staf keperawatan
- Memberikan reward kepada DPJP yang paling disiplin dalam
pengisian assesmen awal medis
- Rapat dengan perawat supervisi untuk mengawal proses
kelengkapan pengisian berkas RM

11
0
 20

b. Komunikasi Yang Efektif (Ketepatan melakukan TBaK (Tulis Baca

dan Konfirmasi) saat menerima instruksi verbal melalui telepon )
Target 100%

Ketepatan melakukan TBaK (Tulis Baca

dan
Konfirmasi) saat menerima instruksi
verbal
melalui telepon Tahun 2022
102%
100%
98%
96%
94%
92%
JULIAGUSTUSSEPTEMBER 90%
CAPAIAN90%95%96% 88%
STANDART100%100%100% 86%
84%

CAPAIAN STANDART

Sumber Laporan Bulanan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Interpretasi :
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap Ketepatan melakukan TBaK (Tulis
Baca dan Konfirmasi) saat menerima instruksi verbal melalui telepon bulan
Juli – September 2022 di RSUD Dolopo Kabupaten Madiun diperoleh
gambaran mengalami trend peningkatan dari waktu ke waktu meskipun
masih belum mencapai standar atau target INM = 100%

PDSA
Plan :

- Meningkatkan kepatuhan petugas dalam pengisian stempel

TUBAK sesuai dengan SOP.
Do :

- Penekanan SOP komunikasi efektif untuk meminimalisir

kesalahan.
Study :

- Mensosialisasikan ulang SOP komunikasi efektif

Action :

- Melaksanakan kegiatan sesuai SOP

- Kepala ruangan meningkatkan supervisi terkait pengisian

20
 21

stempel TUBAK
- Pendekatan kepada DPJP untuk lebih disiplin dalam pengisian
stempel TUBAK

21
 22

c. Peningkatan Keamanan Obat - Obatan Yang Harus Diwaspadai

(Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat)
Target 100%

Kepatuhan penyimpanan elektrolit

pekat
Tahun 2022
120%
100%
80%
60%
40%
JULIAGUSTUSSEPTEMBER 20%
CAPAIAN100%100%100% 0%
STANDART100%100%100%

CAPAIAN STANDART

Sumber Laporan Bulanan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Interpretasi :
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap Peningkatan Keamanan Obat -
Obatan Yang Harus Diwaspadai (Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat)
bulan Juli – September 2022 di RSUD Dolopo Kabupaten Madiun diperoleh
gambaran sudah mencapai target 100%

PDSA
Plan :

- Mempertahankan Capaian Standart 100%

Do :

- Meningkatkan koordinasi dengan ruangan yang menyimpat

obat dengan elektrolit pekat.
Study :

- Mensosialisasikan ulang SOP Penyimpanan Obat obat dengan

elektrolit pekat
Action :
- Meningkatkan monitoring dan evaluasi terhadap obat obat
yang perlu diwaspadai

22
 23

d. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

(Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi)
Target 100%

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site

marking pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi Tahun 2022
120%
100%
80%
60%
40%
20%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER 0%
CAPAIAN 100% 100% 100%
STANDART 100% 100% 100%

CAPAIAN STANDART

Sumber Laporan Bulanan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Interpretasi :
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap Kepastian Tepat Lokasi, Tepat
Prosedur, Tepat Pasien Operasi (Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi) bulan Juli –
September 2022 di RSUD Dolopo Kabupaten Madiun diperoleh gambaran
sudah mencapai target 100%
PDSA

Plan :

- Mempertahankan hasil pencapaian sesuai Target 100%

Do

- Lanjutkan pemantauan
Study:

- Sosialisasikan ulang SOP

Action :
- Kordinasi akan dilaksanakan pada saat rapat mutu bulan
berikutnya

23
 24

e. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

(Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan)
Target 100%

Kepatuhan petugas kesehatan dalam

melakukan kebersihan tangan Tahun 2022
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%

INS.
INS.
VK + PERI INS.
RADI
IGD IRJ DELI IRNA IKO NAT
INS. FAR INS. TAR
OLO
MA +ICU OLO GIZI MASI LAB GET
GI
GI
Juli 74.8% 75.5% 75.4% 76.2% 76.5% 78.0% 65.3% 58.6% 75.0% 74.5% 85.0%
Agustus 75.4% 75.5% 76.0% 76.4% 77.0% 78.2% 67.0% 59.0% 75.0% 76.2% 85.0%
Juli Agustus Sept
Sept 76.0% 75.6% 77.0% 76.8% 77.4% 78.4% 70.0% 60.0% 75.5% 76.2% 85.0%

Sumber Laporan Bulanan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Interpretasi :
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap kepatuhan kebersihan tangan
(hand hygiene) petugas di ruangan bulan Juli – September 2022 di RSUD
Dolopo Kabupaten Madiun masih dibawah standar atau target ≤ 85%.
Kepatuhan petugas masih fluktuatif dalam melakukan cuci tangan dengan
metode lima moment dan enam langkah belum memenuhi target. Hal ini
disebabkan budaya cuci tangan belum tersosialisasi menyeluruh dan
dibudayakan dalam kegiatan rutin.

PDSA
Plan :

- Meningkatkan presentase kepatuhan kebersihan tangan sesuai

target.
- Sarana cuci tangan tersedia : air, sabun, tissue, hand sanitizer.
Do :

- Meningkatkan kedisiplinan petugas dalam hal persiapan cuci

tangan yang benar dengan melepas perhiasan dan jam tangan.
- Koordinasi dengan bagian pengadaan terkait dengan
ketersediaan sarana cuci tangan

24
 25

Study :

- Sosialisasi ulang tentang panduan dan SOP hand hygiene

kepada seluruh unsur yang berkaitan dengan pasien.
Action :

- Monitoring dan evaluasi dari tim SKP berkaitan dengan

kepatuhan kebersihan tangan
- Memberikan teguran dan bimbingan kepada petugas yang
kurang tepat dalam melakukan hand hygiene.

25
 26

f. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh (Angka Kepatuhan

memasang stiker risiko Pasien jatuh)
Target 100%

Upaya Pencegahan Cidera Akibat Pasien

Jatuh 2022
105%
100%
95%
90%
85%
Jul Aug 80% Sep

Implementasi Pencegahan Cidera akibat

88% Jatuh 95% 98%
target
100% 100% 100%

Implementasi Pencegahan Cidera akibat Jatuh target

Sumber Laporan Bulanan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Interpretasi :
Dari grafik di atas tampak terlihat bahwa upaya pencegahan resiko pasien
jatuh belum mencapai target 100%. Tapi tampak setiap bulan trennya
mengalami peningkatan yang sudah hampir mencapai standart atau target
100%.

PDSA
Plan :

- Meningkatkan capaian upaya pencegahan resiko pasien jatuh

sesuai standart atau target 100%
Do :

- Meningkatkan koordinasi dengan bagian pengadaan penanda

resiko jatuh.
- Meningkatkan koordinasi dengan bagian rekam medis untuk
selalu menyediakan form pengkajian resiko jatuh, sehingga
bisa selalu dikaji.
- Penekanan SPO pengelolaan pasien dengan resiko jatuh untuk
minimalisasi kesalahan
- Memeriksa secara berkala terhadap hal-hal yang bisa
memungkinkan terjadinya insiden jatuh, misalnya lantai yang
licin, kunci roda bed pasien yang rusak,pengaman tempat tidur
yang rusak,dan juga kondisi di kamar mandi pasien.

26
 27

- Meminta ke bagian pengadaan untuk meminta pengadaan

tempat tidur sebagai ganti tempat tidur yang sudah rusak.
Study :
- Mensosialisasikan ulang SPO pengelolaan pasien dengan resiko
jatuh
- Mensosialisasikan ulang tentang pengkajian resiko jatuh di
rekam medis
- Action :
- Meningkatkan kepatuhan petugas dalam hal upaya pencegahan
cidera akibat pasien jatuh, diantaranya dengan pemasangan
pin kuning penanda resiko jatuh,pemasangan segitiga penanda
resiko jatuh di dekat bed pasien,pemasangan rail
bed(pengaman tempat tidur pasien), dan pengawasan pasien
oleh petugas dan keluarga pasien.
- Meningkatkan kepatuhan petugas dalam hal pengkajian resiko
jatuh, yaitu pada saat awal masuk rumah sakit, saat
assessment awal rawat inap, maupun saat assessment ulang
resiko jatuh saat di ruang perawatan.
- Meningkatkan implementasi upaya pencegahan resiko cidera
akibat pasien jatuh sesuai dengan SOP

27
 28

2. Indikator pelayanan klinis prioritas

Waktu tanggap dokter Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Target SPM ≤ 5 menit

Waktu Tanggap Dokter Instalasi Gawat

Darurat (IGD) Tahun 2022
6
5
4
3
2
1
0
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
CAPAIAN 1 1 1
STANDART 5 5 5
CAPAIAN STANDART

Sumber Laporan Bulanan SPM

Interpretasi :
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap Waktu tanggap dokter Instalasi
Gawat Darurat (IGD) bulan Juli – September 2022 di RSUD Dolopo
Kabupaten Madiun diperoleh gambaran sudah mencapai target ≤ 5 menit.

PDSA
Plan :
- Mempertahankan hasil pencapaian sesuai target ≤ 5 menit.
Do :
- Dikordinasikan saat rapat mutu kemungkinan meningkatkan
target.
- Lanjutkan pemantauan
Study :

- Analisa dan sosialisasi besaran peningkatan target yang

direncanakan
Action :

- Kordinasi akan dilaksanakan pada saat rapat mutu di bulan

berikutnya

28
 29

3. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit

Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat yang masih
berlaku ( ATLS/ BTLS/ ACLS/ PPGD/ GELS)d. Indikator yang terkait
perbaikan sistem
Target = 100%

Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang

bersertifikat yang masih berlaku (ATLS/ BTLS/ ACLS/
PPGD/ GELS) Tahun 2022

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
CAPAIAN 100% 100% 100%
STANDART 100% 100% 100%
CAPAIAN STANDART

Sumber Laporan Bulanan SPM

Interpretasi :
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap Pemberi pelayanan kegawat
daruratan yang bersertifikat yang masih berlaku ( ATLS/ BTLS/ ACLS/
PPGD/ GELS) bulan Juli – September 2022 di RSUD Dolopo Kabupaten
Madiun sudah memenuhi Standart atau Target SPM yaitu 100%.

PDSA
Plain :
- Mempertahankan capaian sesuai Target SPM =
100%
Do :
- Merekap sertifikat (ATLS/ BTLS/ ACLS/
PPGD/ GELS) pemberi pelayanan kegawat
daruratan.
Study :
- Diklat ( ATLS/ BTLS/ ACLS/ PPGD/
GELS)
Action :

29
 30

- Mengikutkan Diklat (ATLS/ BTLS/ ACLS/

PPGD/ GELS) bagi pemberi pelayanan
kegawat daruratan yang belum punya
sertifikat ( ATLS/ BTLS/ ACLS/ PPGD/
GELS)

30
 31

4. Indikator yang terkait perbaikan sistem

Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) → memunculkan
tarif / biaya pelayanan
Target 100 %

Sistem informasi menejemen rumah sakit

(SIM-RS) untuk memunculkan tarif /
biaya
120%
pelayanan Tahun
100% 2022
80%
60%
40%
20%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
0%
CAPAIAN 100% 100% 100%
STANDART 100% 100% 100%

CAPAIAN STANDART

Interpretasi :

Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap Sistem Informasi Manajemen

Rumah Sakit (SIMRS) → memunculkan tarif / biaya pelayanan bulan Juli –
September 2022 di RSUD Dolopo Kabupaten Madiun sudah memenuhi
Target yaitu 100%.
PDSA
Plain :
- Mempertahankan capaian sesuai Target = 100%

Do :
- Menonitor penggunaan Alat yang dapat
memunculkan biaya di SIM RS

Study :
- Sosialisasi penggunaan alat

Action :
- Monitoring

31
 32

5. Indikator terkait manajemen risiko

Pengelolaan Limbah infeksius sesuai aturan
Target SPM = 100%

Pengelolaan Limbah infeksius

sesuai
aturan Tahun 2022
120%
100%
80%
60%
JULI AGUSTUS 40%
SEPTEMBER
20%
CAPAIAN 100% 100% 100%
0%
STANDART 100% 100% 100%

CAPAIAN STANDART

Sumber Laporan Bulanan SPM

Interpretasi :
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap Pengelolaan Limbah infeksius
sesuai aturan bulan Juli – September 2022 di RSUD Dolopo Kabupaten
Madiun sudah memenuhi Target yaitu 100%.
PDSA
Plain :
- Mempertahankan capaian sesuai Target SPM =
100%
Do :
- Tingkat Pengawasan

Study :
- Sosialisasi Kembali SPO Pengelolaan Limbah
Infeksius

Action :
- Monitoring dan evaluasi Pengelolaan Limbah
Infeksius

32
 33

III. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)

1. Pelayanan Gawat Darurat
Jam buka pelayanan gawat darurat
Target SPM = 24 Jam

Jam buka pelayanan gawat darurat

Tahun 2022
30
25
20
15
10
JULIAGUSTUSSEPTEMBER 5
0
CAPAIAN242424
STANDART242424

CAPAIAN STANDART

Sumber Laporan Bulanan SPM

Interpretasi :
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap Jam buka pelayanan Gawat
Darurat bulan Juli – September 2022 di RSUD Dolopo Kabupaten Madiun
sudah memenuhi Standart atau Target SPM yaitu 100%.

PDSA
Plan :

- Mempertahankan Jam buka pelayanan Gawat Darurat sesuai

Standart atau Target SPM yaitu 24 jam
Do :

- Melaksanakan asuhan pasien IGD sesuai dengan SPO yang

ditetapkan rumah sakit
Study :

- Pelayanan gawat darurat buka selama 24 jam memberikan

hasil yang diharapkan
- Kunjungan pasien meningkat
- Kepercayaan masyarakat untuk berobat ke UGD lebih tinggi.
Action :

- Pemenuhan kebutuhan tenaga untuk kecukupan pelayanan

gawat darurat 24 jam
- Pembuatan jadwal jaga pershift selama 24 jam,

33
 34

2. Pelayanan Rawat Jalan

Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis
Target SPM = 100%

Dokter Pemberi
Pelayanan
120.00% Tahun 2022
100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
CAPAIAN 83.34% 83.33% 83.33%
STANDART 100% 100% 100%

CAPAIAN STANDART

Sumber Laporan Bulanan SPM

Interpretasi :
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap Dokter Pemberi Pelayanan bulan
Juli – September 2022 di RSUD Dolopo Kabupaten Madiun masih dibawah
standar yaitu rata-rata 83,3%, dikarenakan sedangkan Standart atau Target
SPM yaitu 100%.

PDSA
Plan :

- Menaikkan capaian sesuai Standart atau Target SPM yaitu

100%.
Do :

- Meningkatkan koordinasi dengan Dokter Pemberi Pelayanan

spesialistik terkait jam pelayanan di poli rawat jalan terutama
hari Sabtu
Study :

- Meningkatkan Pelayanan Spesialistik di poli rawat jalan

Action :

- Membuat surat edaran Direktur tentang kesepakatan hari dan

jam pelayanan
- Koordinasi antara Dokter spesialis dengan pihak managemen
Rumah Sakit per surat mengenai penundaan jadwal poli
- Mengusahakan Dokter spesialis baru

34
 35

3. Pelayanan Rawat Inap

Dokter Penanggung Jawab pasien rawat inap
Target SPM = 100%

Dokter Pemberi Penanggung Jawab

Pasien
120% Tahun 2022
100%
80%
60%
40%
20%
0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
CAPAIAN 100% 100% 100%
STANDART 100% 100% 100%

CAPAIAN STANDART

Sumber Laporan Bulanan SPM

Interpretasi :
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap Dokter Penanggung Jawab
pasien rawat inap bulan Juli – September 2022 di RSUD Dolopo Kabupaten
Madiun sudah memenuhi Standart atau Target SPM yaitu 100%.

PDSA
Plan :

- Mempertahankan Standart atau Target SPM yaitu 100%.

Do :

- Lanjutkan Koordinasi antara perawat dengan Dokter

Penanggung Jawab pasien rawat inap
Study :

- Penekanan kembali pada SPO di masing masing ruangan.

Action :

- Perawat ruangan selalu memberikan informasi pasien yang

ada di ruangan kepada Dokter Penanggung Jawab pasien
rawat inap

35
 36

4. Pelayanan Persalinan Dan Perinatologi

Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Caesaer
Target SPM ≤ 20%

Pertolongan Persalinan Melalui

Seksio
Caesaer Tahun 2022
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00% JULI AGUSTUS SEPTEMBER
50.00% 40.68% 66.10%
CAPAIAN 20% 20% 20%
STANDART
CAPAIAN STANDART

Sumber Laporan Bulanan SPM

Interpretasi :
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap Pertolongan Persalinan Melalui
Seksio Caesaer bulan Juli – September 2022 di RSUD Dolopo Kabupaten
Madiun belum memenuhi Standart atau Target SPM yaitu ≤ 20%. Hal ini
dikarenakan RSUD Dolopo Kabupaten Madiun adalah Rumah Sakit Rujukan
dari Puskesmas dan Bidan Praktek Mandiri.

PDSA
Plan :

- Meningkatkan Capaian Pertolongan Persalinan Melalui Seksio

Caesaer sesuai standart atau Target SPM ≤ 20%
Do :

- Koordinasi dengan Bidan Koordinator

Study :

- Mensosialisasikan Kembali SOP

Action :

- Meningkatkan koordinasi dengan Dinas Kesehatan dan

Puskesmas di wilayah kerja RSUD Dolopo Kabupaten Madiun.

36
 37

5. Pelayanan Radiologi
Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen
Target < 2%

Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Tahun 2022
2.50%
2.00%
1.50%
1.00%
0.50%
0.00%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
CAPAIAN 1.60% 1.96% 1.00%
STANDART 2% 2% 2%

CAPAIAN STANDART

Sumber Laporan Bulanan SPM

Interpretasi :
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap Kejadian kegagalan pelayanan
Rontgen bulan Juli – September 2022 di RSUD Dolopo Kabupaten Madiun
sudah memenuhi Standart atau Target SPM yaitu < 2%

PDSA
Plan :

- Mempertahankan Standart atau Target SPM yaitu < 2%

Do :

- Mempertahankan ketelitian petugas dalam prosessing film

- Mempertahankan kedisiplinan pengisian form pemakaian
film dan kerusakan film
Study :

- Sosialisasi ulang ketelitian dalam prosessing film (tentang

pemilihan film, delete foto yg tdk terpakai sebelum print,
identisas pasien, marker)
- Sosialisasi ulang tentang pentingnya pencatatan film rusak
untuk perkembangan Radiologi RSUD Dolopo
Action :

37
 38

- Memonitoring, mengingatkan dan menegur petugas tentang

kedisiplinan pengisian form kerusakan film dan penggunaan
film
- Memonitoring prosessing film

38
 39

6. Pelayanan Rehabilitasi Medik

Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang
direncanakan
Target SPM ≤ 50%

KEJADIAN DROP OUT PASIEN

TERHADAP
PELAYANAN REHABILITASI MEDIK YANG
DIRENCANAKAN Tahun 2022
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
CAPAIAN 0.59% 0.20% 0.46%
STANDART 50% 50% 50%
CAPAIAN STANDART

Sumber Laporan Bulanan SPM

Interpretasi
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap Kejadian Drop Out pasien
terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang direncanakan bulan Juli –
September 2022 di RSUD Dolopo Kabupaten Madiun sudah memenuhi
Standart atau Target SPM yaitu ≤ 50%

PDSA
Plan :

- Mempertahankan Standart atau Target SPM yaitu ≤ 50%

Do :

- Melanjutkan pemantauan
Study :

- Analisa dan sosialisasi besaran indikator baru yang

direncanakan
Action :

- Koordinasi akan dilaksanakan pada rapat komite mutu

berikutnya

39
 40

7. Pelayanan Farmasi
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Target SPM =100%

Tidak adanya kejadian kesalahan

pemberian
100.02%
obat Tahun 2022
100.00%
99.98%
99.96%
99.94%
99.92%
99.90%
99.88%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
CAPAIAN 99.98% 99.96% 99.93%
STANDART 100% 100% 100%

CAPAIAN STANDART

Sumber Laporan Bulanan SPM

Interpretasi
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap Tidak adanya kejadian
kesalahan pemberian obat bulan Juli – September 2022 di RSUD Dolopo
Kabupaten Madiun mengalami trend penurunan dan belum memenuhi
Standart atau Target SPM yaitu = 100%.

PDSA
Plan :

- Menaikkan capaian sesuai Standart atau Target SPM yaitu

100%.
Do :

- Meningkatkan pemantauan
Study :

- Mensosialisasikan Kembali SOP Pemberian obat

Action :

- Mensosialisasikan materi terkait kejadian kesalahan

pemberian obat kepada DPJP, tenaga keperawatan dan tenaga
kefarmasian secara berkala.

40
 41

8. Pelayanan Rekam Medis

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
Target = 100%

Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24

Jam Setelah Selesai Pelayanan
105.00%
100.00%
95.00%
90.00%
85.00%
80.00%
JULIAGUSTUSSEPTEMBER
CAPAIAN87.17%92.64%91.38%
STANDART100%100%100%

CAPAIAN STANDART

Sumber Laporan Bulanan SPM

Interpretasi
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap Kelengkapan pengisian rekam
medis 24 jam setelah selesai pelayanan bulan Juli – September 2022 di
RSUD Dolopo Kabupaten Madiun belum memenuhi Standart atau Target
SPM yaitu = 100%.

PDSA
Plan :

- Menaikkan capaian sesuai Standart atau Target SPM yaitu

100%.
Do :

- Meningkatkan koordinasi dengan Komite Medik, Komite

Keperawatan, dan Instalasi Rawat Inap
Study:

- Penekanan dan sosialisasi ulang tentang pentingnya

kelengkapan pengisian berkas rekam medis kepada staf medis
dan keperawatan serta ketepatan pengembalian berkas rekam
medis dalam waktu ≤ 2 x 24 jam.
- Penambahan personel rekam medis untuk rekap data dan
pengawasan proses pengembalian berkas rekam medis ≤ 2X24
jam.

41
 42

- Perbaiki system pengembalian berkas RM, persingkat dan

sederhanakan proses penulisan rekam medis
Action :
- Buat SE Direktur tentang penekanan ulang ketepatan
pengembalian berkas rekam medis ≤ 2X24 jam kepada Komite
Medik dan Komite Keperawatan.

42
 43

9. Pengelolaan Limbah
Baku mutu limbah cair
Target SPM = 100%

Baku mutu limbah cair

100.50%
100.00%
99.50%
99.00%
98.50%
98.00%
97.50%
97.00%
96.50%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
CAPAIAN 97.92% 97.92% 97.92%
STANDART 100% 100% 100%

CAPAIAN STANDART

Sumber Laporan Bulanan SPM

Interpretasi
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap Baku mutu limbah cair bulan
Juli – September 2022 di RSUD Dolopo Kabupaten Madiun belum memenuhi
Standart atau Target SPM yaitu = 100%.

PDSA
Plan :
- Menaikkan capaian sesuai Standart atau Target SPM yaitu
100%.

Do : - Melakukan pemeriksaan air limbah di pagi hari.

- Melakukan pemantauan air limbah dan saluran sarpras air
limbah dan bangunan nya

Study: - Dilakukan pemeriksaan di waktu yang ditentukan yaitu pagi

hari, disaat debit air tinggi dan air limbah tidak terkena
panas matahari yang menyebabkan peningkatan suhu dan
kualitas
air limbah.
Action : - Dilakukan pengecekan secara berkala dengan menggunakan
ceklist rutin.

43
 44

10. Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah

Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah
Target SPM = 24 Jam

Waktu Pelayanan Ambulance/Kereta

Jenazah Tahun 2022
30
25
20
15
10
5
0 JULI AGUSTUS SEPTEMBER
CAPAIAN 24 24 24
STANDART 24 24 24

CAPAIAN STANDART
Sumber Laporan Bulanan SPM

Interpretasi :
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap Waktu pelayanan
ambulance/kereta jenazah bulan Juli – September 2022 di RSUD Dolopo
Kabupaten Madiun sudah memenuhi Standart atau Target SPM yaitu 24
Jam.

PDSA
Plan :

- Mempertahankan Standart atau Target SPM yaitu 24 Jam

Do :

- Meningkatkan monitoring dan evaluasi

Study :

- Sosialisasi ulang SPO

Action :

- Monitoring jumlah driver dan shift pelayanan ambulan jenazah

44
 45

11. Pelayanan Loundry

Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Target = 100%

Tidak Adanya Linen Yang Hilang Tahun

2022
120%

100%

80%

60%

40%
0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
20%
CAPAIAN 100% 100% 100%
STANDART 100% 100% 100%

CAPAIAN STANDART

: Sumber Laporan Bulanan SPM

Interpretasi :
Berdasarkan hasil grafik diatas terhadap Waktu pelayanan Tidak adanya
kejadian linen yang hilang bulan Juli – September 2022 di RSUD Dolopo
Kabupaten Madiun sudah memenuhi Standart atau Target SPM yaitu 100%.

PDSA
Plan :

- Mempertahankan Standart atau Target SPM yaitu 100%.

Do :

- Monitoring terhadap kecukupan tenaga

Study :

- Sosialisasi SOP kembali

Action :

- Monitoring dan evaluasi terutama kecukupan tenaga dan

beban kerja.

45