NAMA KK : PENDIDIKAN :
HUB. DGN KK : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN NO . ASURANSI :
ALAMAT :
TRIASE UGD
Datang ke UGD Cara Datang/pengantar: Transportasi ke Puskesmas
Tanggal :……/……../……….. Jam Sendiri Keluarga Polisi ambulan Kendaraan pribadi
:pkl….............WIB Angkutan umum
Dokter Bidan/perawat Lainnya Lainnya
Rujukan: Keterangan
Ya Pusk Dr Bidan Perawat Lain-lain………………………………………………
Tidak
Alergi : Penanggung jawab biaya:
KIS/BPJS Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan Asuransi lain Umum
1.
2.
3.
4. (……………………………………………..)
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL No.
DINAS KESEHATAN
RM
UPT PUSKESMAS TEPUS II
Pringsanggar, Purwodadi, Tepus, Gunungkidul, 55881
Telp.08112959232 , Email:puskesmastepus2@gmail.com
Petugas Jaga
(.............................................)