PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN No.

PUSKESMAS TARIK 2
Jln.Raya Pasar Tarik Ds . Tarik Kec. Tarik, Kab. Sidoarjo, Kode Pos 61265 RM
Telp ( 031) 89912322 email.puskesmastarik2@sidoarjokab.go.id
Website.puskesmastarik2.sidoarjokab.go.id

NAMA PASIEN : TEMPAT TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN
ALAMAT :
TRIASE UGD
Datang ke UGD Cara Datang/pengantar: Transportasi ke Puskesmas
Tanggal :……/……../ Jam Sendiri Keluarga Polisi □ Kendaraan pribadi
:pkl… WIB □ Angkutan umum
ambulan Dokter □ Lainnya

Bidan/perawat Lainnya

Rujukan: Keterangan
Ya Pusk Dr Bidan Perawat Lain-lain………………………………………………
Tidak
Alergi : Penanggung jawab biaya:
KIS/BPJS Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan Asuransi lain Umum

Vital Sign: □ Nyeri

T:……/ mmHg N x/mnt R:………x/mnt S o
C Skala nyeri:Ringan/Sedang/Berat
Akut/Kronik
Lokasi………………………………
……………..
Durasi………………………………
…………….
□ Trauma, □ Obstetri KONDISI
Penyebab:
□ Kec. Lalu lintas □ Non Trauma,
□ Kec. Kerja Penyebab:
□ Huru-Hara □ Gigitan
□ Kec Rumah □ Intoksikasi Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal
tangga
□ Kekerasan □ Bencana Alam Darurat tidak darurat
(abuse) □ lainnya
□ Kec.Lainnya

PEMERIKSAAN AWAL : Pupil: Isokor/Anisokor Refleks Cahaya: ………../……..

Jalan Napas Pernapasan Sirkulasi Kesadaran Eksposure: Prepuskesmas
□ Sumbatan □ Henti Napas □ Henti Jantung GCS …… □ Perdarahan □ RJP
□ Bebas □ Bradipnoe □ Nadi tidak teraba □ Eye □ Fraktur □ Intubasi
□ Ancaman □ Sianosis □ Akral dingin Movement □ Paresis □ O2
□ Takipnoe □ Nadi □ Reflek □ Plegi □ Ecollar
□ Mengi teraba lemah Motori □ Balut/B
□ Normal □ Bradikardia k idai
□ Takikardia □ Verbal □ Obat
□ Pucat
□ Capilary Refill
>2detik
ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
 STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN
FISIK
Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

RISIKO JATUH
□ Risiko Rendah
□ Risiko Tinggi
□ Tidak Berisiko
DIAGNOSIS: INSTRUKSI:
Pemeriksaan
TERAPI: Laboratorium………………………………………………………..
………………………………………………………………………
…………………………..
………………………………………………………………………
…………………………..
Lainnya………………………………………………………………
………………………

RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN JAM Petugas Triase

1.

2.

3.

4.
(………………………………
……………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO No.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TARIK 2 RM
Jln.Raya Pasar Tarik Ds . Tarik Kec. Tarik, Kab. Sidoarjo, Kode Pos 61265
Telp ( 031) 89912322 email.puskesmastarik2@sidoarjokab.go.id
Website.puskesmastarik2.sidoarjokab.go.id
NAMA PASIEN : TEMPAT TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN

REKAM MEDIK KEPERAWATAN UGD

Tanggal…………/………./……………… Jam : Pkl WIB
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RENCANA INTERVENSI:
□ Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031) □ Manajemen Air Way
□ Pola nafas tidak efektif (00032) □ Air Way Suctioning
□ Kerusakan pertukaran gas (00030) □ Manajemen asam basa
□ Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201) □ Promosi peningkatan
□ Nyeri akut (00132) perfusi jaringan cerebral
□ Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049) □ Manajemen nyeri
□ Penurunan curah jantung (00029) □ Manajemen syok
□ ............................................................................... □ Monitoring tanda-tanda vital dan
kesadaran
□ ...............................................................................
□ Manajemen lingkungan
□ Pendidikan kesehatan
□ .......................................................
TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI Cardiopulmonal THT /Mata
□ ........................................................................... □ Intubasi □ Irigasi
□ ........................................................................... □ RJP Mata
□ ........................................................................... □ Irigasi
□ ........................................................................... Trauma / Bedah Telinga
TINDAKAN PENUNJANG □ Cervical Coolar □ Ambil
□ Cek Lab.............................................................. □ Immobilisasi Corpal di
TINDAKAN LAIN tulang telinga
□ O2 l/m binasal/ NRM/RM/CPAP belakang □ Ambil
□ Rekam EKG/Monitor EKG □ Gips Corpal di
□ Nebulizer □ Immobilisasi bahu hidung
□ Pasang Infus □ Immobilisasi kaki
□ Perawatan luka Tindakan
□ Injeksi/Syiringe Pump
□ Persiapan Obsgyn
□ NGT : ukuran...............
/jahit luka □ Membant
□ Bilas Lambung : Oral u partus
□ Kondom/dower kateter □ Balutan
□ Periksa
□ Restrain/ Pengaman □ Perawatan
Gyn
luka bakar
□ Dopler
EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT Kondisi keluar UGD
□ ................................................................................................................... □ Membaik
□ .................................................................................................................. □ Tetap
□ Memburuk
□ Kritis
□ Meninggal
TINDAKAN LANJUTAN Perawat Jaga
□ Dipulangkan, Kontrol Rawat Jalan
□ Pulang Paksa / menolak Tindakan (..................................................................
□ Dirujuk Ke: .............)