PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TARIK 2
Jalan Raya Pasar Tarik, Ds. Tarik, Kec.Tarik, Kab.Sidoarjo
Telepon (031) 89912322 E-mail: puskesmastarik2@sidoarjokab.go.id
Website: puskesmastarik2.sidoarjokab.go.id

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : …………………………………………………………………… No.RM : ……………………………………….. Umum BPJS

Umur : …………………………………………………………………… Pengirim : ………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………… Tanggal : ………………………………………………………………..

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

☐ DARAH LENGKAP IMUNOSEROLOGI
☐ Hemoglobin 12,0 -17,2 g/dL ☐ WIDAL
☐ Leukosit 3.700 – 11.700 /µL - S. Typhi O Negatif
☐ LED L : 0 – 15 mm/jam - S. Typhi H Negatif
P : 0 – 20 mm/jam - S. Paratyphi A Negatif
☐ Diffcount - S. Paratyphi B Negatif
☐ - Segmen 39,6 – 78,4 %
☐ - Limfosit 14,1 – 52,8 % ☐ HbsAg Negatif
☐ - Monosit 3,2 – 17,7 % ☐ HbsAb Negatif
☐ Trombosit 150.000 – 450.000 /µL
☐ PCV 34,8 – 50,9 % ☐ Syphilis Negatif

☐ Golongan Darah ☐ PITC Negatif

☐ URINE LENGKAP KIMIA KLINIK

☐ Warna Kuning ☐ GD Acak 125 – 140 mg/dL
☐ Kejernihan Jernih
☐ Albumin Negatif ☐ GD Puasa 70 – 115 mg/dL
☐ Reduksi Negatif
☐ Bilirubin Negatif ☐ GD 2 JPP 70 – 125 mg/dL
☐ Urobilin Negatif
☐ Sedimen ☐ Cholesterol <200 mg/dL
☐ - Eritrosit 0 – 1 /Lp
☐ - Leukosit 1 – 2/Lp ☐ Trigliserida <200 mg/dL
☐ - Epithel 2 – 4/Lp
☐ - Crystal Negatif ☐ Ureum 10 – 50 mg/dL
☐ - Cylinder Negatif
☐ - Bakteri Negatif ☐ S.Creatinin L : 0,7 – 1,2 mg/dL
P: 0,5 – 0,9 mg/dL
☐ Tes Kehamilan
☐ Asam Urat L: 3,5 – 7,2 mg/dL
☐ Tes Napza Negatif P: 2,6 – 6,0 mg/dL

☐ SGOT L : <35 U/L

P : <31 U/L

☐ SGPT L : <41 U/L

Pemeriksa

Suci Wulan Dari, A.Md.A.K.