Kode responden

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :........................................................ Jenis Kelamin L / P
Usia : ............. th
Alamat :........................................................................
Pendidikan terakhir : SD / SMP / SLTA / Perguruan Tinggi Ttd responden
Tanggal Wawancara : ........./ ......../ 20....

II. AKSES PELAYANAN ,INFORMASI DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke Puskesmas, Pustu atau Polindes?
a. Kurang dari 1 km
b. 1-5 km
c. > 5 km
2. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan untuk mencapai Puskesmas, Pustu atau
Polindes ?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
3. Bagaimana cara Anda mendapat informasi tentang kesehatan : (bisa pilih lebih dari satu )
a. Puskesmas / Pustu / Polindes ( penyuluhan , leaflet )
b. Media elektronik ( TV, Radio,Internet )
c. Media Sosial ( Facebook, Instagram, WA grup )
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta BPJS atau asuransi kesehatan yang lain ?
1. Ya 2. Tidak
Bila Tidak sebutkan alasannya : ……………………………………………

III. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Keluarga anda mengikuti KB ?
Bila YA sebutkan metode KB yang diikuti :
Bila TIDAK sebutkan alasannya :

2 Apakah dalam keluarga anda ada ibu hamil ?

Bila YA apakah periksa secara teratur di Puskesmas / dokter / bidan
secara teratur ( minimal 4 x selama kehamilan )
Bila TIDAK , sebutkan alasannya :

Melanjutkan pertanyaan diatas :

Dimana tempat persalinan sebelum kehamilan ini : ……………………………………..
Dimana Anda merencanakan persalinan untuk kehamilan ini: …………………………..
3 Apakah anak anda sudah mendapat Imunisasi Dasar lengkap di usia < 1
tahun ? ( HB ,BCG,DPT 1, DPT 2, DPT 3, POLIO 1,POLIO 2,POLIO
3,POLIO 4, CAMPAK
Bila TIDAK sebutkan alasannya :

4 Apakah anak anda mendapat ASI esklusif ketika usia 6 bulan ( hanya
minum ASI saja tanpa diberi makanan/minuman yang lain ) ?
Bila TIDAK sebutkan alasannya :
5 Apakah Balita anda rutin datang ke Posyandu ( minimal 8 x / tahun ) ?
Bila TIDAK sebutkan alasannya :

6 Apakah keluarga anda ada yang menderita batuk lama ( tanda – tanda
TBC : batuk lebih 2 minggu, penurunan berat badan, berkeringat malam
tanpa aktifitas ) ?
Bila YA , apakah yang bersangkutan berobat secara teratur ( pengobatan
minimal 6 bulan tanpa putus obat )
Bila TIDAK sebutkan alasannya :

7 Apakah dalam keluarga ada Penderita hipertensi ( tekanan darah tinggi )

?
Bila YA , apakah berobat secara teratur ( minum obat hipertensi setiap
hari sesuai advis dokter )
Bila TIDAK , sebutkan alasannya :

8 Apakah dalam keluarga ada penderita Kencing manis ( DM )

Bila YA , apakah berobat secara teratur ( minum obat DM setiap hari
sesuai advis dokter )
Bila TIDAK , sebutkan alasannya :

9 Apakah disekitar anda ( keluarga / tetangga dekat ) ada Penderita

gangguan jiwa berat ?
Bila YA, apakah penderita gangguan Jiwa Berat mendapat pengobatan
secara rutin dan tidak ditelantarkan ?
Bila TIDAK , sebutkan alasannya :

10 Apakah ada Anggota keluarga yang merokok ?

Bila YA , Apakah merokok di dalam rumah ?
Apakah anda mengetahui dampak asap rokok bagi kesehatan ,sebutkan :

11 Apakah ada anggota keluarga yang berusia ≥ 60 Th ?

Bila YA, Apakah rutin dilakukan pemeriksaan ( Posyandu lansia
/klinik/Puskesmas )
Bila TIDAK, sebutkan alasanya :

12 Dari mana keluarga anda mendapatkan air bersih , pilihan boleh lebih dari 1 :
1.Sumur 2. PDAM 3. Air isi ulang 4. Air mineral 5.Sungai
Bila memakai air sumur , berapa Jarak antara sumur dan septictank / penampungan air
limbah ? ………….. M
13 Apakah Keluarga anda memiliki jamban di rumah ?
Bila YA , Dimana Pembuangan limbah WC ?
1.Septictank 2. Sungai