INSTRUMEN PENGKAJIAN
STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS
PROGRAM PROFESI NERS UNIQHBA
TAHUN 2023/2024
Petunjuk Pengisian:
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti.
2. Contreng jawaban yang Bapak/Ibu pilih.
3. Isilah....(titik-titik) sesuai jawaban Bapak/ Ibu.
4. Nomor responden di kotak kanan atas perlu diisi.
A. PENGKAJIAN
1. DATA INTI
a. Demografi
Nama Kepala Keluarga :.................
Suku :.................
Agama :.................
Pekerjaan :.................
Alamat Lengkap :.................
Jumlah anggota keluarga dalam satu rumah :.................
Keadaan Keluhan
Nama Hub.dg
Pendidikan Fisik Penyakit
No Anggota L/P Umur TB/BB Kepala
Terakhir Sehat Sakit
Keluarga Keluarga
1
b. Riwayat Kesehatan (Keluarga)
1) Adakah anggota keluarga yang memiliki penyakit keturuanan (genetic) ?
(ex;Tekanan darah tinggi, Kencing manis, Asam urat)
Ya, siapa?.......
Penyakit lainnya, …………………
Tidak
2) Adakah anggota keluarga yang memiliki penyakit menular ?
(ex; TBC, COVID-19, HIV, dll)
Ya, siapa?........
Nama penyakit menular lainnya,……………….
Tidak
3) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis ?
Ya, sebutkan nama penyakit……………………………
Tidak
4) Apakah ada anggota keluarga yang pernah ke rumah sakit dalam kurun waktu 1
bulan terakhir ?
Ya, keluhan,………………
Tidak
5) Bagaiamana pengetahuan anda dan Keluarga terhadap masalah kesehatan
(penyakit) yang di alami oleh keluarga ?
Sangat mengetahui tentang penyakitnya
Cukup mengetahui tentang penyakitnya
Tidak mengetahui tentang penyakitnya
6) Bagaiamana tindakan perawatan Keluarga terhadap masalah kesehatan
(penyakit) yang di alami oleh anggota keluarga ?
Langsung membawa ke pelayanan kesehatan
Keluarga dapat memberikan perawatan sederhana sebelum ke pelkes
Memberikan terapi tradisional
Tidak memberikan Tindakan apapun
d. Ekonomi Keluarga
1) Berapa jumlah penghasilan dalam keluarga anda dalam 1 bulan ?
< Rp 1.000.000
> Rp 1.000.000
> Rp 2.000.000
> Rp 5.000.000
2) Dari manakah sumber penghasilan dalam keluarga ?
Sendiri
Keluarga
Pensiunan
Sumbangan
3) Bagaimana jumlah penghasilan dalam keluarga anda untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari ?
Kurang sekali
Kurang
Cukup
Berlebih
4) Apakah keluarga anda memiliki keyakinan untuk bisa menyelesaikan suatu
permasalahan ?
Ya
Tidak
…………………………………………………………………………………………………
b. Pelayanan Kesehatan
1) Apakah didekat rumah anda terdapat fasilitas kesehatan ?
Ya
Tidak
2) Fasilitas kesehatan apa yang sering anda kunjungi?
Puskesmas
Pustu
Dokter praktek
Rumah sakit
3) Seberapa sering anda/keluarga aktif mengunjungi semua jenis posyandu
(posyandu anak/keluarga)?
Tidak Pernah
Jarang
Sering
4) Jaminan kesehatan apakah yang anda miliki?
Askes
Jamkesda
Jamsostek
BPJS
Tidak punya
c. Sarana Rekreasi
5) Apakah didekat rumah anda terdapat fasilitas rekreasi ?
Ya
Tidak
Jika Ya sebutkan sarana rekreasi, ……………………..
6) Sarana rekreasi apa yang sering anda kunjungi?
Gunung
Pantai
Perkebunan
Mall/ Wahana permainan
Dll,……………………….
7) Seberapa sering anda dan keluarga pergi liburan dalam sebulan terakhir?
2 atau lebih kali
1 kali
Tidak pernah
- TERIMAKASIH –
Keterangan :
Catatan Pengkajian :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………