KUESIONER

FAKTOR RESIKO KE1ADIAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT

(ISPA) DI RT 02 DESA PETUNG SEWU WILAYAH KER1A PUSKESMAS DAU
KAB.MALANG
TAHUN 2011


Petunjuk : a. Isilah kotak yang tersedia sesuai dengan nomor jawaban
b. Isi garis titik sesuai jawaban responden

A. KARATEKRISTIK SUBYEK
No. Urut Responden :

01. Nama KK :
02. Pendidikan Ibu : 1. Tidak sekolah/DO
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. PT/DIPLOMA
03. Nama anak :
04. Umur anak : 1. 1 Tahun
2. 1 5 Tahun
3. 6 10 Tahun

05. Jenis kelamin : 1. Laki - laki
2. Perempuan

06 endapaLan keluarga per bulan 1. 500 ribu
2. 500.000 1.000.000
3. 1.000.000 1.500.000
4. ~1.500.000


B. Data Keluarga
No Nama 1enis
Kelamin
Usia Pendidikan
Terakhir
Suku Agama Pekerjaan








. PERTANYAAN
1. Apakah anda langsung memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan ketika anda atau
keluarga anda sakit?
1. Ya
2. Tidak

2. Apa yang anda lakukan utuk menjaga kesehatan anda?
1. Olahraga (............... kali seminggu)
2. Tidur (.......... jam per hari)
3. Makan bergizi (............. kali per hari)
4. Minum (........... gelas per hari)

3. Apakah anda memiliki kamar mandi dan jamban di rumah anda?
1. Ya
2. Tidak

4. Apakah dalam keluarga anda pernah mengalami masalah kesehatan dalam waktu 6
bulan terakhir?
1. Ya (sebutkan:..............................................)
2. Tidak

5. Di mana anda membuang sampah sehari-hari?
1. Di sungai
2. Tempat sampah milik sendiri
3. Di sembarang tempat
4. Di tempat pembuangan sampah desa

6. Apakah anda secara rutin membuka jendela rumah anda?
1. Ya
2. Tidak

7. Berapa jumlah kandang ternak yang anda miliki?
1. Tidak punya
2. 1 2
3. 3 4
4. ~5

8. Berapa meter jarak kandang dengan rumah?
1. 1-3 m
2. 4-6 m
3. 7-10 m
4. ~10 m


9. Kemana anda memeriksakan anak anda jika sakit?
1. Bidan desa
2. Dokter
3. Puskesmas
4. Beli obat sendiri di toko atau warung
5. Lain-lain (.............)

10. Apakah anda mengikuti jaminan pelayanan kesehatan?
1. Ya
2. Tidak

11. Jika Ya, jaminan pelayanan kesehatan apa yang anda miliki?
1 Jamkesmas
Jamkesda
Askes
Lain-lain(.............)

12. Apakah anda memanIaatkan jaminan pelayanan kesehatan yang anda miliki?
1. Ya
2. Tidak

13. Bagaimana anda pergi ke tempat pelayanan kesehatan?
1. Berjalan kaki
2. Naik sepeda motor
3. Naik sepeda
4. Naik mobil pribadi

14. Apakah anda pernah mendapatkan inIormasi kesehatan ?
1. Ya
2. Tidak

15. Dari mana anda mendapatkan inIormasi tentang kesehatan?
1 Puskesmas
Bidan desa
Tokoh masyarakat

16. Apakah anda pernah berekreasi ?
1. Ya ( .......... dalam satu bulan/ satu tahun)*
2. Tidak


17. Apakah anda menyediakan anggaran dana khusus untuk kesehatan?
1. Ya
2. Tidak

18. Kemana anda biasanya berekreasi?
1 isata alam
Tempat hiburan / arena bermain
isata religi (contoh : walisongo)
Lain-lain


19. Apakah dalam 6 bulan ini anak anda pernah mengalami penyakit batuk berdahak, pilek,
sakit tenggorokan, disertai demam?
1. Ya (..................kali dan lamanya:................hari)
2. Tidak

20. Apakah di lingkungan/tetangga anda pernah terjadi batuk/Ilu bersamaan?
1. Ya
2. Tidak

21. Apakah anak anda selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah makan?
1. Ya
2. Tidak

22. Apakah anak anda terbiasa membeli jajanan di luar?
1. Ya (sebutkan jennis makanannya:.........................................................)
2. Tidak

23. Apakah jajanan Iavorit anak anda?
1. Cilok
2. Es
3. Snack
4. Lain-lain (sebutkan:..................................................)

24. Apakah anda sering membuatkan bekal untuk dibawab ke sekolah bagi anak anda?
1. Ya (............................... kali dalam seminggu)
2. Tidak

25. Apakah dalam keluarga anda ada yang merokok?
1. Ya (lamanya:...............................................)
2. Tidak

26. Dalam memasak bahan bakar utama apa yang anda gunakan?
1 LPG
Minyak tanah
Kayu bakar
Lain-lain (............)
27. Apakah anda memiliki septic tank (tempat pembuangan tinja)?
1. Ya
2. Tidak

28. Berapa jarak antara sumber air`dan septic tank tersebut?
1. ~10 meter
2. 10 meter

29. Apakah Ibu mengunakan bahan bakar tumbuhan (Kayu/ arang) dalam memasak sehari-
hari ?
1. Ya,
2. Tidak pernah

30. Apakah dapur ibu mempunyai cerobong asap ?
1. Ya.
2. Tidak.


Responden


( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )