FORMAT PENGKAJIAN PKL/KKN TERPADU

STIKES AMANAH MAKASSAR TAHUN 2022

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama KK : Pekerjaan :
Umur : Pendidikan :
Suku : Alamat/ Dusun :
Agama : Desa/ Kelurahan :

B. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA ( Kepala Keluarga Tidak Temasuk )

Hubungan Pendidi
Nama Umur L/P Agama Suku Pekerjaan Ket
Dgn KK Kan

C. LINGKUNGAN FISIK
a. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
( ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Kontrak ( ) Menumpang ( ) Lain-lain
2. Jumlah kamar ? Uraikan …………………………………………………………………………….
3. Luas rumah ? ………m x ………m
4. Jenis rumah :
( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) Panggung/kayu ( ) Lain-lain
5. Jenis lantai :
( ) Tanah ( ) Tegel/keramik ( ) Plester ( ) Papan ( ) Lain-lain
6. Dinding rumah terbuat dari :
( ) Tembok penuh ( ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok ( ) Lain-lain
7. Apakah terdapat ventilasi ? ( ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah di rumah terdapat jendela ? ( ) Ya ( ) Tidak
9. Kalau jawaban no .9 adalah YA,apakah dibuka setiap hari ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah,Alasan……………………………..
10. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : ( ) Ya ( ) Tidak
11. Kenersihan dalam rumah : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh :
( ) Banyak sisa makanan ( ) Sampah ( )pasir ( ) Debu
12. Kebersihan halaman : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih ( ) tidak ada halaman
13. Pemanfaatan halaman :
( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak
( ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan
14. Vector penular penyakit yang banyak disekitar rumah dan dapat membahayakan kesehatan :
( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kucing ( ) Anjing
( ) Burung ( ) Kecoa ( ) Ayam ( ) Lain-lain
b. SUMBER AIR
1. Sumber air minum :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Lain-lain
2. Apakah air untuk minum dimasak terlebih dahulu ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawabannya TIDAK,Alasan ………………………………………………………………….
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran/WC :
PKL/KKN TERPADU STIKES AMANAH MAKASSAR TAHUN 2022
 ( )< 10 m ( ) > 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum : ( tandai boleh > 1 )
( ) Jernih ( ) Keruh ( ) Berwarna ( ) Berasa ( ) Berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut
6. Tempat penampungan air : ( ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Keadaan gentong / bak mandi :
( ) Berlumut ( ) Tidak berlumut
( ) ada jentik nyamuk ( ) Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air :
( ) 1 minggu ( ) 2 minggu ( ) 3 minggu ( ) 1 bulan ( )lain2,sebutkan……
c. CARA PEMBUANGAN SAMPAH
1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
( ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Ditimbun dalam tanah
( ) Sembarangan ( ) Di laut ( ) Di selokan
d. PEMBUANGAN TINJA
Apakah keluarga mempunyai jamban/WC : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA,
Jenis jamban : ( ) Cemplung ( ) Leher angsa
Kondisi jamban : ( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : ( ) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( ) Menumpang
Jika TIDAK,BAB di mana ?
( ) Selokan ( ) sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan
( ) Sawah ( ) Lain-lain : …………………
e. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
Air limbah di buang di mana ?
( ) Selokan ( ) sawah ( ) Sembarang tempat
( ) Aliran bak penampungam ( ) Lain-lain……………….
D. PENDIDIKAN
1. Apakah ada sarana pendidikan/sekolah alam radius 10 km dari rumah saudara ?
( ) Ada ( ) Tidak
Jika jawaban no.1 ADA, sebutkan ………………………………………………………………………
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut ? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila YA,program apa yang sudah berjalan :
( ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain-lain :…………………………..
E. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL
1. Di mana keluarga sering melakukan pemerksaan kesehatan ?
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Dokter Praktek ( ) Dukun
( ) Perawat/mantri ( ) Bidan ( ) Posyandu/Pustu ( ) Lain-lain………….
2. Saudara menjangkau tempat pelayanan kesehatan terdekat menggunakan :
( ) Jalan kaki ( )Naik sepeda ( ) Pete2
( ) Naik mobil/motor pribadi ( )Ojek/becak ( ) Lain2,sebutkan……………………….
3. Apakah keluarga pernah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Jika jawaban no.4 adalah YA,dari mana keluarga mendapat informasi tentang kesehtan?
( ) Radio ( ) Televisi ( ) Koran/Majalah ( ) Papan pengumuman RW/desa
( ) Penyuluhan puskesmas/posyandu ( ) Mahasiswa KKN/PBL ( ) Lain2:……….
5. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Baik ( ) Kurang baik, Alasan…………………………………………….
6. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan dari puskesmas ?
( ) Ya,<1 bulan sekali ( )Ya,1 bulan sekali ( ) Ya,jika dipanggil ( ) Tidak pernah
7. Apakah saudara merasa perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan ?
PKL/KKN TERPADU STIKES AMANAH MAKASSAR TAHUN 2022
 ( ) Ya : ( ) ya secara individu ( ) Ya secara kelompok
( ) Tidak
8. Jika jawaban no.8 adalah YA,kira-kira topik seperti apa yang anda butuhkan dan apa alasannya ?
………………………………………………………………………………………………………………………
F. KESEHATAN BAYI DAN BALITA ( diisi jika keluarga mempunyai bayi/balita):
A. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA ( jika jumlah balita >2 dlm keluarga maka masng2 dibuatkan data secra
terpsah )
1. Anak keberapa dan umur ?................................
2. Berapa TB dan BB bayi/balita saat lahir ? TB:…………cm BB:……………Kg
3. Berapa TB dan BB bayi/balita saat sekarang ? TB:…………cm BB:……………Kg
4. Apakah ibu rutin menimbang bayi/balita setiap bulan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.4 adalah TIDAK,alasannya ………………………………………………………
5. Apakah bayi/balita mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK,apa alasannya ……………………………
Jika YA,bagaimana grafik KMSnya dalam 3 bulan terakhir ?
( ) Meningkat setiap bulan ( )Datar setiap bulan ( ) Tidak menentu (naik-turun)
( ) Menurun setiap bulan ( ) Tidak tahu ( ) Lain2,sebutkan…………………
6. Apakah bayi ibu diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK,alasannya :
( ) Produksi ASI kurang ( ) IBu bekerja ( ) Ibu sakit ( ) Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting tidak normal ( ) Lain2,sebutkan,…………….
7. Hingga umur berapa ibu berencana mamberika ASI kepada bayinya ?
( ) 3bulan ( ) 6 bulan ( ) >6 bulan ( ) Lain-lain,……………………….
8. Apakah ibu memberikan makanan pandamping ASI pada bayi ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.8 adalah YA,sejak bayi umur berapa ?
Jika jawaban no.8 adalah TIDAK,Alasannya…………………………………………………….
9. Berapa kali bayi/balita ibu makan dalam sehari ?
( ) 1X ( )2X ( ) 3X ( ) >3X ( ) Lain-lain,………..
10. Jenis makanan yang dimakan bayi/balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja ( ASI/bubur/nasi)
( ) Makanan pokok + protein hewani/nabati + sayur/buah
( ) Lengkap semua sumber gizi + susu
( ) Lain-lain,SEbutkan………………………………………..
11. Apakah bayi / balita ibu pantang/alergi pada makanan/minuman tertentu ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.11 adalah YA,jenis makanan dan minumannya adalah…………………….
12. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi/balita ibu ?
( ) Makanan siap saji seperti bubur sereal,susu,dll
( ) Masak sendiri ( ) Lain-lain,Sebutkan…………………………………………
13. Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali: ( ) Ya ( ) Tidak
14. Jika jawaban no .13 adalah YA,vitamin jenis apa yang diberikn dan siapa yang memberikan? Sebutkan,
…………………………………………………………………………………………
15. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi /balita ibu dalam kurun waktu 6 bulan terakhir?
( ) batuk-batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit,eg.kudis,kurap,gatal,bisul
( ) Pilek ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi
( ) Diare ( ) Lain2,Sebutkan,…………………………………………………………..
B. IMUNISASI
1. Apakah bayi / balita ibu sudah di imunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila YA,jenis imunisasi yang sudah di dapatkan adalah :
( ) BCG ( )Campak ( ) DPT I-Polio I ( ) DPT II – Polio II
( ) DPT III – Polio III ( ) Polio IV ( ) Hepatitis I – II
Bila TIDAK,alasannya?
( ) Takut ( )Sedang sakit ( ) Tidak sempat
PKL/KKN TERPADU STIKES AMANAH MAKASSAR TAHUN 2022
 ( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( ) Lain2,Sebutkan……………………………….
G. MASALAH ANAK DAN REMAJA ( jika dalam keluarga ada anak umur >6tahun – 17 Tahun )
A. KESEHATAN ANAK
1. Penyakit apa yang sering diderita oleh anak anda dalam kurun waktu 6 bulan terakhir
( ) Batuk/pilek ( ) Demam ( ) Penyakit kulit,eg.kudis,kurap,gatal,bisul
( ) Diare ( ) Lain2,Sebutkan,……………………………
B. KESEHATAN REMAJA
1. Apa masalah umum yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain2,Sebutkan,…………………………………….
2. Jika memiliki masalah pribadi ,apa yang biasa dilakukan oleh anak / remaja saudara?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah/mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
( ) Bercerita pada saudara ( ) Lari dari rumah
( ) Lain2,SEbutkan,……………………………………………………
3. Pada waktu luang ,kebiasaan /kegiatan anak remaja saudara :
( ) Karang taruna ( ) membantu orang tua
( ) masjid’/majelis ta’lim ( ) Berolah raga
( ) Lain2,Sebutkan…………………………………………………….
H. MASALAH MATERNAL DAN KB (jika dalam keluarg ada ibu hamil)
a. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil ?
( ) Ya,usia <25 tahun ( ) Ya,usia 25-35 thun ( )>35 tahun ( ) Tidak ada
Jika YA,(lakukan pemeriksaan berikut)
( ) TB :………………cm BB :………………Kg TD :……………….mmHg
2. Ini adalah kehamilan yang ke :
3. Jarak kehamilan sebelumnya dengan kehamilan sekarang ( ) > 3 tahun ( ) <3 tahun
4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang : ( ) 1-3 bulan ( ) 4-6 bulan ( ) 7-9 bulan
5. Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak,jelaskan alasannya……………………………………
6. Apakah ada penyakit yng menyertai kehamilan saat ini : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA, penyakit apa ?
( ) jantung ( ) anemia ( ) Hipertensi ( ) DM ( ) Lain2,Sebutkan………….
7. Apakah selama haml ibu pernah mendapatkan tambahan zat besi :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA,berapa kali ?
Jika TIDAK,alasannya ?
8. Apakah ibu rutin memeriksa kehamilan : ( ) ya ( )Tidak
Jika YA,dimana : ( ) Dukun ( ) Bidan desa ( ) Puskesmas ( ) RB/praktik swasta
Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali
9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan,penyulhan kesehatan seputar kehamilan?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA,oleh siapa ?
( ) Bidan ( ) Perawat puskesmas ( ) Kader kesehatan
( ) Mahasiswa KKN/PBL ( ) Lain2,Sebutkan,………………………………….
Materi penyuluhan yang pernah diterima ?( boleh tandai >1)
( ) Perawatan payudara ( ) perawatan tali pusat/bayi bru lahir
( ) Gizi ibu hamil dan menyusui ( ) SEnam hamil/nifas
( ) ASI/Gizi bayi ( ) Persiapan persalinan
( ) Lain-lain,Sebutkan,………………………………………………………….
C. KELUARGA BERENCANA (diisi jika terdapat pasangan usia subur /PUS dalam keluarga)
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB?
( ) Ya ( ) Tidak sama sekali ( ) Pernah,tapi saat ini tidak lagi
Bila YA,alat kontrasepsi pa yang digunakan?
PKL/KKN TERPADU STIKES AMANAH MAKASSAR TAHUN 2022
 ( ) PIL ( ) AKDR ( )Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk ( )Lain2
Bila TIDAK/BELUM menjadi akseptor KB,alasannya :
( ) Takut efek samping ( ) Alasan agama ( ) di larang pasangan
( ) sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) ingin punya anak
Bila PUS PERNAH menjadi akseptor KB dan SAAT ini TIDAK lagi menjadi aksepor KB,alasannya :
( ) Tidak cocok ( ) Lain2,sebutkan,…………………………
2. Darimanakah anda mendapat informasi tentang KB ?
( ) petugas kesehatan ( ) Radio /TV ( ) Radio
( ) Toma/toga/kader kes ( ) mahasiswa KKN/ PBL ( ) Lain2,sebutkan,……………..

I.MASALAH PENYAKIT DALAM 6 BULAN TERAKHIR YANG DIDERITA ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah di dalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya,uraikan !
Usaha yg dilakukan Klrg utk
Nama
No L/P Umur Keluhan yg Di Rasakan mengurangi penyakit
Anggota Klrg
(Modern/ Tradisional)

J. MASALAH LANSIA (Di isi jika terdapat dalam keluarga terdapat lansia)
1. Berapa usia lansia : ( ) 55-59 tahun ( ) 60-70 tahun ( ) > 70 tahun
2. Apakah lansia masih aktif dan mampu memenuhi kebutuhannya sendiri?
( )Ya ( )tidak
Jika Ya, Apa kegiatan sehari-hari lansia?
Jika Tidak, Alasannya. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Apakah lansia memiliki penyakit (akut/ kronik) yang diderita saat ini?
( )Ya ( )Tidak
Jika Ya, Sebutkan penyakitnya, dan berapa lama menderita penyakit tsb:
4. Apa yang telah dilakukan lansia ataupun keluarga untuk mengobati/ mengurangi penyakit tersebut
( ) Berobat kesarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati/ diatasi sendri
( ) Lain-lain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Berapa kali lansiamemeriksa kesehatan kepelayanan kesehatan terdekat dalam setahun terakhir :
( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X
( ) Kalau sakit saja ( ) Tidak pernah ( ) Lain-lain
6. Bentuk bantuan/ layanan apa yang dibutuhkan lansia dimasyarakat :
( ) Dana sehat ( )Pelayanan keseshatan gratis ( ) Kelompok lansia
( ) Panti jompo ( )Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain, Sebutkan. . . .

K. Indikator Umum PHBS pada Rumah Tangga

No Perilaku Ya Tidak
1 Apakah persalinan di keluarga anda di tolong oleh tenaga kesehatan terampil
yang dilakuan di fasilitas kesehatan (bukan di rumah sakit sendiri)
2 Apakah anda memeriksakan kehamilan minimal selama 4 kali selama hamil
3 Apakah di keluarga anda hanya memberi ASI ekslusif saja pada bayi sampai usia
6 bulan?
4 Apakah balita anda ditimban secara rutin ( minimal 8 kali setahun )?
5 Apakah keluarga anda biasa makan dengan gizi seimbang?
6 Apakah keluarga anda menggunakan air beisih untuk kebutuhan sehari-hari?
PKL/KKN TERPADU STIKES AMANAH MAKASSAR TAHUN 2022
 7 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban sehat?
8 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
9 Apakah keluarga anda menggunakan lantai rumah kedap air (bukan tanah)?
10 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik min 30 menit tiap hari?

L. LEMBAR CEKLIST PERILAKU PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT MASYARAKAT

1. Nama/Umur : ……………………………………
2. Jenis kelamin :L/P
3. Alamat : ……………………………………
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda menyikat gigi 2x sehari
2. Apakah anda menyikat gigi pagi setelah sarapan
3. Apakah anda menyikat gigi sebelum tidur malam
4. Apakah anda menyikat gigi dengan Gerakan ringan
5. Setiap anggota keluarga mempunyai sikat gigi sendiri
6. Buah dan sayuran adalah makanan yang baik untuk kesehatan gigi
7. Makanan yang manis dan mudah melekat dapat merusak gigi
8. Berkumur setelah makan dapat membantu membersihkan sisa makanan pada gigi
9. Apakah anda pernah berkunjung ke Puskesmas untuk memeriksakan Kesehatan gigi
10. Gigi yang berlubang harus segera dilakukan penambalan
11. Selain menyikat gigi kita juga perlu menyikat permukaan lidah untuk mengurangi bau mulut
12. Jika mengalami sakit gigi perlu segera diperiksakan ke puskesmas

Jumlah Gigi Tetap :

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 D :
M :
T :
DMF-T :
55 54 53 52 51 61 62 63 64 25

Jumlah Gigi Susu :

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
d :
e :
f :
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 def-t :

Kelainan Susunan gigi geligi

Baik 1. Baik
1. Kebersihan Mulut / OHI-S Sedang 2. Tidak Baik
Buruk
Debris Calculus

DI – S CI – S OHI-S OHI - S
B / S / Bu

PKL/KKN TERPADU STIKES AMANAH MAKASSAR TAHUN 2022