Asuhan Keperawatan Penyakit Difteri
No Diagnosa
1 Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d. sekresi yang
tertahan
DO :ditemukan
pseudomembran pada
mukosa mulut
DN : 110 x / menit
RR : 30 x / menit
Denyut Nadi:110 x / menit
DS: klien mengatakan ia
mengalami suah saat
bernafas dan suaranya
serak.
NOC NIC
a. Kepatenan jalan nafas a. Manjemen Jalan Nafas
Indikator :  Buka jalan nafas dengan teknik mengangkat
 Tidak ada demam dagu atau dengan mendorong rahang sesuai
 Tidak ada cemas keadaan
 Tidak ada rasa terkecik  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 Frekuensi napas dbn ventilasi yang potensial
 Irama napas dbn  Identifikasi masukan jalan nafas baik yang
 Mampu mengeluarkan aktual ataupun potensial
dahak  Masukkan jalan nafas/ nasofaringeal sesuai
 Bebas dari suara napas kebutuhan
tambahan  Keluarkan sekret dengan batuk atau
DBN : Dalam Batas Normal suction/pengisapan
b. Status Respirasi :  Dorong nafas dalam, pelan dan batuk
Ventilasi  Ajarkan bagaimana cara batuk efektif
Indikator:
20
 Rata-rata Pernafasan dalam  Kaji keinsetifan spirometer
rentang yang diharapkan  Auskultasi bunyi nafas, catat adanya ventilasi
 Irama pernafasan dalam yang turun atau yang hilang dan catat adanya
rentang yang diharapkan bunyi tambahan
 Kedalaman pernafasan  Lakukan pengisapan endotrakeal atau
 Mudah bernafas nasotrakeal
 Pengeluaran sputum keluar  Monitor pernafasan dan status oksigen
dari jalan nafas b. Pengisapan Jalan Napas
 Keadekuatan vokal  Tentukan kebutuhan untuk suction mulut
 Tidak ada bunyi nafas dan/atau trakea.
 Tidak ada retraksi dada  Auskultasi nafas sebelum dan sesudah
 Tidak ada mulut yang pengisapan.
berkerut saat bernafas  Memberitahukan kepada pasien dan keluarga
tentang pengisapan.
 Aspirasi nasoparing dengan tabung syringe
atau bulb atau alat yang sesuai.

21
  Sediakan pemberian obat yang sesuai.
 Gunakan tindakan pencegahan universal :
sarung tangan, pelindung mata, dan masker
yang sesuai.
 Masukkan nasal airway untuk memudahkan
penyerapan nasotrakea.
 Ajarkan pasien untuk mengambil nafas dalam
sebelum pengisapan nasotrakea dan
menggunakan oksigen sebagai pelengkap,
yang sesuai
c. Monitor Pernafasan
 Monitor frekuensi, rata-rata, irama, kedalaman
dan usaha bernafas
 Catat pergerakkan dada, lihat kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, dan
supraklavikula dan retaksi otot intercostal

22
  Monitor bising pernafasan seperti ribut atau
dengkuran
 Monitor pola nafas seperti bradipnu, takipnu,
hiperventilasi, pernafasan kussmaul, Ceyne
stokes, apnu, biot dan pola ataksi
 Palpasi jumlah pengembangan paru
 Perkusi anterior dan posterior torak dari apeks
sampai basis secara bilateral
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelemahan otot diafragma
 Auskultasi bunyi nafas, catat ventilasi yang
turun atau hilang

2 Ketidakseimbangan nutrisi a. Status Nutrisi a. Manajemen Nutrisi

kurang dari kebutuhan  Asupan zat gizi  Mengontrol penyerapan makanan/cairan dan
tubuh  Asupan makanan dan menghitung intake kalori harian, jika

23
DO: klien tampak lemah,
lesu dan pucat serta klien
mengalami penurunan berat
dari 43 kg menjadi 39 kg,
DS: klien mengtakan nafsu b. Status Nutrisi: Intake
makannya menurun karena
ia susah saat menelan
cairan diperlukan
 Energi  Memantau ketepatan urutan makanan untuk
 Indeks masa tubuh memenuhi kebutuhan nutrisi harian
 Berat badan  Menentukan jimlah kalori dan jenis zat
makanan yang diperlukan untuk memenuhi
Makanan Dan Cairan kebutuhan nutrisi, ketika berkolaborasi dengan
Indikator ahli makanan, jika diperlukan
 Intake makanan di mulut  Menetukan makanan pilihan dengan
 Intake di saluran mempertimbangkan budaya dan agama
makanan  Menetukan kebutuhan makanan saluran
 Intake cairan di mulut nasogastric
 Intake cairan  Memilih makanan gandum, minuman kocok,
dan es krim sebagai suplemen nutrisi
 Anjurkan pasien untuk memilih makanan
ringan, jika kekurangan air liur mengganggu
proses menelan

24
 b. Monitor Nutrisi
 Timbang berat badan klien
 Monitor kehilangan dan pertambahan berat
badan
 Monitor tipe dan kuantitas olah raga
 Monitor respon emosi klien terhadap situasi
dan tempat makan
 Monitor interaksi orang tua dan anak saat
makan
 Jadwalkan perawatan, dan tindakan
keperawatan agar tidak mengganggu jadwal
makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor nilai albumin, total protein,
hemoglobin dan hematokrit.

25
  Monitor nilai limfosit dan elektrolit
 Monitor menu makanan dan pilihannya
c. Manajemen Cairan
 Hitung haluran
 Pertahankan intake yang akurat
 Monitor hasil lab. terkait retensi cairan
(peningkatan BUN, Ht ↓)
 Monitor TTV
 Monitor adanya indikasi retensi/overload
cairan (seperti :edem, asites, distensi vena
leher)
 Distribusikan cairan > 24 jam
 Tawarkan snack (seperti : jus buah)

26
3 Kerusakan Integritas a. INTEGRITAS
Jaringan JARINGAN : Kulit dan
DO: pada klien ditemukan Membran Mukosa
adanya pembentukan Indikator :
pseudomembran (membran  Suhu Jaringan
berwarna putih atau abu-  Sensasi
abu) pada mukosa mulut.  Elastisitas
DS : klien merasakan sakit  Hidrasi
pada tenggorokannya  Pigmentasi
 Respirasi
 Warna
 Tekstur
 Ketebalan
 Jaringan yang tak luka
 Jaringan Perfusi
 Pertumbuhan rambut di kulit

27
  Kelengkapan kulit

28