RINCIAN BESARAN KLAIM PELAYANAN NON KAPITASI BPJS

PELAYANAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) NON KAPITASI

PUSKESMAS SEKARGADUNG BAGIAN BULAN JANUARI S/D MARET 2021

JUMLAH PASIEN
JENIS PELAYANAN TARIF BPJS JML JASA YANG
NO TOTAL TARIF
PERSALINAN KESEHATAN DIKLAIM
JAN FEB MAR
JUMLAH
21 21 21
a b c d f g h = (g x f) i = (h x 40%)
1 KB Implan 1 1 2 Rp 100,000 200,000 80,000
2 KB Suntik 23 14 19 56 Rp 15,000 840,000 336,000
TOTAL 1,040,000 416,000

Pasuruan,
Kepala UPT Puskesmas Sekargadung

drg. Martha Wahani Patrianty

NIP. 19770319 200604 2 012
 DAFTAR PENERIMA JASA PELAYANAN MEDIS
PELAYANAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) NON KAPITASI
PUSKESMAS SEKARGADUNG BAGIAN BULAN JANUARI S/D MARET 2021

JABATAN DALAM JML.YANG

NO NAMA/ NIP GOL JASA PPH 21 TANDA TANGAN
INSTANSI DITERIMA
1 2 3 5 6 7 8
1 drg. Martha Wahani Patrianty Ka.UPT Puskesmas 1
IV a 45,822.00 6,875.00 Rp 38,947.00
NIP.19770319 200604 2 012 Sekargadung
NPWP 48 875 322 9 624 000 Rp -
2 dr. RR Dharmajanti Endang W Dokter Umum Ahli 2
NIP. 19690510 200604 2 IV a 18,787.00 2,820.00 Rp 15,967.00
Muda
008
NPWP 97 368 217 2 624 000 Rp -

Sumintoyo Amd Kes Pranata Laboratorium

3 III d 15,400.00 771.00 Rp 14,629.00 3
NIP.19630524 198703 1 002 Kesehatan Penyelia

NPWP 97 368 217 2 624 000 Rp -

Ahmad Junaedi Ka TU UPT
4 NIP.19650120 198703 1 003 Puskesmas III c 6,500.00 325.00 Rp 6,175.00 4
NPWP 48 875 363 3 624 000 Sekargadung Rp -
5 Nurlaila Sari Saleh 5
Perawat Penyelia III c 8,269.00 413.00 Rp 7,856.00
NIP.19710310 199101 2001
NPWP 48 875 356 7 624 000 Rp -
6 drg. Wilis Pranayekti Dokter Gigi Ahli 6
III d 18,787.00 939.00 Rp 17,848.00
19780708 201001 2 013 Muda
NPWP 89.770.403.7-609.000 Rp -
7 dr Ika Septa Lestari Dokter Umum Ahli 7
III d 18,787.00 939.00 Rp 17,848.00
NIP.19830924 201001 2 021 Muda
NPWP 57 766 838 7 602 000 Rp -
8 dr Rahmat Sakur Dokter Umum Ahli 8
III b 18,787.00 939.00 Rp 17,848.00
NIP.19900721 201903 1 002 Muda
NPWP 71 907 041 9 922 000 Rp -
9 Kusmiarni AMd.Keb Bidan Pelaksana 9
III c 8,269.00 413.00 Rp 7,856.00
NIP.19680125 199403 1 026 Lanjutan
NPWP 48 501 033 4 624 000 Rp -
10 Mariyah Iffa Yuliana Amd Kep Perawat Pelaksana 10
IIIb 8,269.00 413.00 Rp 7,856.00
NIP.19790408 200604 2 040 Lanjutan
NPWP 57 702 014 2 624 000 Rp -
11 Dyah Wahyuni AMd.Kep Perawat Pelaksana 11
IIIb 8,269.00 413.00 Rp 7,856.00
NIP.19800216 200604 2 016 Lanjutan
NPWP 57 702 024 1 624 000 Rp -
12 Ratna Choirunnisa,S.Farm,Apt 12
Apoteker III b 15,400.00 771.00 Rp 14,629.00
19910611 202012 2 011
NPWP 74.094.426.9-624.000 Rp -
13 Ismartini AMd. Kep Perawat Pelaksana 13
III a 8,269.00 413.00 Rp 7,856.00
NIP. 19780502 200904 2 002 Lanjutan
NPWP 89 519 327 4 624 000 Rp -
14 Aria Rizki AMd. Kep 14
Perawat Pelaksana III a 8,269.00 413.00 Rp 7,856.00
NIP.19880413 201001 2 009
NPWP 89 519 327 4 624 000 Rp -
15 Yeni Kurniasari AMd Kep 15
Perawat Pelaksana III a 8,269.00 413.00 Rp 7,856.00
NIP.19840101 201001 2 036
NPWP 89 574 339 1 624 000 Rp -
16 Nesy Rachmawaning.AMd Keb 16
Bidan Pelaksana III a 8,269.00 413.00 Rp 7,856.00
NIP.19830914 201101 2 004
NPWP 57 794 199 0 624 000 Rp -
17 Ida Kusmaning. AMd Keb 17
Bidan Pelaksana III a 8,269.00 413.00 Rp 7,856.00
NIP.19840615 201101 2 008
NPWP 57 794 320 2 624 000 Rp -
18 Aris Prima Setyawan.AMd Gz 18
Nutrisionis Pelakasana III a 15,400.00 771.00 Rp 14,629.00
NIP.19850512 201101 1 006
NPWP 57 793 420 1 624 000 Rp -
19 Penyuluh kesehatan 19
Dian Kusuma W. S.KM NIP.
Masyarakat ahli III a 15,400.00 771.00 Rp 14,629.00
19931207 202012 2 015
pertama
NPWP 96.992.768.0-.624.000 Rp -
20 Ika Setyowati AMd. Kep 20
Perawat Pelaksana II d 8,269.00 - Rp 8,269.00
NIP.19860124 200904 2 004
NPWP 89 771 429 1 624 000 Rp -
21 Viva Setiyawati, Amd. Kep 21
Perawat Pelaksana II c 8,269.00 - Rp 8,269.00
NIP. 19941012 201903 2 007
NPWP 91 087 733 1 624 000 Rp -
22 Kamarudin Pengelola Keuangan 22
NIP.19771222 200801 1 015 II c 12,627.00 - Rp 12,627.00
NPWP 89 770 676 8 624 000 Rp -
23 Linda Widianti Amd.Keb Pengelola Kebidanan 23
NIP.19830513 201704 2 002 II c 8,269.00 - Rp 8,269.00
 NPWP 66 395 565 6 624 000 Rp -
24 Yuli Handriyani Amd.Kep Pengelola Kebidanan 24
NIP.19860723 201704 2 006 II c 8,269.00 - Rp 8,269.00
NPWP 98 213 737 4 624 000 Rp -
25 Sri Atmawati Amd Keb bidan pelaksana 25
NIP.19751003 200501 2 010 III a 8,269.00 413.00 Rp 7,856.00
NPWP 89 770 675 0 624 000 Rp -
26 Khusnul Khotimah bidan pelaksana 26
NIP.19740704 200501 2 012 II c 8,269.00 - Rp 8,269.00
NPWP 77 334 465 8 624 000 Rp -
27 Binti Nur Khasanah Amd Keb bidan pelaksana 27
NIP.19850504 201504 2 002 II c 8,269.00 - Rp 8,269.00
NPWP 74 193 869 6 624 000 Rp -
28 Rizky Amelia H. A.Md.Keb NIP. bidan pelaksana 28
19980808 202012 2 008 II c 8,269.00 - Rp 8,269.00
NPWP 96.975.706.1-624.000 Rp -
29 Uke Susianti,A.Md.Kep 19880421 Perawat Pelaksana 29
202012 2 008 II c 8,269.00 - Rp 8,269.00
NPWP 96.007.843.4-624.000 Rp -
30 Eka Feby Susanty,A.Md.KL 30
19850201 202012 2 002 Sanitarian Pelaksana II c 15,400.00 - Rp 15,400.00
NPWP 96.982.427.5-606.000 Rp -
31 M Yasin Pengadministrasian 31
NIP.19720714 200701 1 016 II a 12,627.00 - Rp 12,627.00
Umum
NPWP 89 770 696 6 624 000 Rp -
32 Eko Wahyuni Amd.Keb Bidan Pelaksana 32
NIP. 19740828 201905 2 001 II a 8,269.00 - Rp 8,269.00
NPWP 89 519 512 2 624 000 Rp -
33 Dessy Agista Amd.Keb Bidan Pelaksana 33
NITK. 14.057 - 8,269.00 413.00 Rp 7,856.00
NPWP - Rp -
34 Ach Kurniawan Amd.Kep 34
NITK. 14.045 Perawat - 8,269.00 413.00 Rp 7,856.00
NPWP 81 849 869 3 624 000 Rp -
35 Mellya Dwi Sanggra Pengadministrasian 35
NITK. 14.016 - 12,627.00 631.00 Rp 11,996.00
Umum
NPWP 98 552 343 0 624 000
Jumlah Rp 416,000.00 Rp 21,508.00 Rp 394,492.00

Pasuruan,.............................
Setuju dibayar Bendahara Pengeluaran Penerima
Pengguna Anggaran

dr. Shierly Marlena Wiwin Hernawati.SE drg. Martha Wahani Patrianty

NIP. 19730715 200604 2 023 NIP.19710207 200901 2 002 NIP 19770319 200604 2 012
 DAFTAR REKAPITULASI PEMINDAH BUKUAN NON TUNAI PUSKESMAS
JASA PELAYANAN MEDIS KESEHATAN NASIONAL (JKN) NON KAPITASI
PUSKESMAS SEKARGADUNG BAGIAN BULAN JANUARI S/D MARET 2021

REKENING BELANJA : 1.02.02.2.02.26.5.1.01.03.06.0001

URAIAN BELANJA : Jasa Pelayanan Medis Pelayanan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi
BPJS Kesehatan

REKENING JUMLAH POTONGAN JUMLAH

NO NAMA PENERIMA NAMA BANK
BANK KOTOR PPN PPH 21 BERSIH
1 drg.Martha Wahani Patrianty 0232848812 Bank Jatim 45,822.00 6,875.00 38,947.00
2 dr. RR Dharmayanti Endang W 0232213078 Bank Jatim 18,787.00 2,820.00 15,967.00
3 Sumintoyo Amd Kes 0232109200 Bank Jatim 15,400.00 771.00 14,629.00
4 Ahmad Junaedi 0232045011 Bank Jatim 6,500.00 325.00 6,175.00
5 Laila Sari Saleh Amd.Kep 0232891793 Bank Jatim 8,269.00 413.00 7,856.00
6 drg. Wilis 0232540044 Bank Jatim 18,787.00 939.00 17,848.00
7 dr Ika Septa Lestari 0232695854 Bank Jatim 18,787.00 939.00 17,848.00
8 dr. Rahmat Sakur 0233040673 Bank Jatim 18,787.00 939.00 17,848.00
9 Kusmiarni AMd.Keb 0232889411 Bank Jatim 8,269.00 413.00 7,856.00
10 Mariyah Iffa Yuliana Amd.Kep 0232887451 Bank Jatim 8,269.00 413.00 7,856.00
11 Dyah Wahyuni AMd.Kep 0232283343 Bank Jatim 8,269.00 413.00 7,856.00
12 Ratna Choirunnisa,S.Farm,Apt 0232738316 Bank Jatim 15,400.00 771.00 14,629.00
13 Ismartini AMd. Kep 0232623641 Bank Jatim 8,269.00 413.00 7,856.00
14 Aria Rizki AMd.Kep 0232849487 Bank Jatim 8,269.00 413.00 7,856.00
15 Yeni Kurniasari Amd.Kep 0232680288 Bank Jatim 8,269.00 413.00 7,856.00
16 Nesy Rachmawaning. AMd Keb 0232591935 Bank Jatim 8,269.00 413.00 7,856.00
17 Ida Kusmaning. AMd Keb 0232824441 Bank Jatim 8,269.00 413.00 7,856.00
18 Aris Prima Setyawan. AMd Gz 0232901560 Bank Jatim 15,400.00 771.00 14,629.00
19 Dian Kusuma W. S.KM 1922044208 Bank Jatim 15,400.00 771.00 14,629.00
20 Ika Setyowati AMd. Kep 0232889357 Bank Jatim 8,269.00 - 8,269.00
21 Viva Setiyawati, Amd. Kep 0232722991 Bank Jatim 8,269.00 8,269.00
22 Kamarudin 0232243503 Bank Jatim 12,627.00 - 12,627.00
23 Linda Widianti Amd.Keb 0232680237 Bank Jatim 8,269.00 - 8,269.00
24 Yuli Handriyani Amd.Kep 0232680261 Bank Jatim 8,269.00 - 8,269.00
25 Sri Atmawati Amd Keb 0232916290 Bank Jatim 8,269.00 413.00 7,856.00
26 Khusnul Khotimah 0232239859 Bank Jatim 8,269.00 - 8,269.00
27 Binti Nur Khasanah Amd Keb 0232697474 Bank Jatim 8,269.00 - 8,269.00
28 Rizky Amelia H. A.Md.Keb 0232738430 Bank Jatim 8,269.00 - 8,269.00
29 Uke Susianti,A.Md.Kep 0232714042 Bank Jatim 8,269.00 - 8,269.00
30 Eka Feby Susanty,A.Md.KL 1462000371 Bank Jatim 15,400.00 - 15,400.00
31 M Yasin 0232902523 Bank Jatim 12,627.00 - 12,627.00
32 Eko Wahyuni Amd.keb 0232036630 Bank Jatim 8,269.00 - 8,269.00
33 Dessy Agista Amd.Keb 0236433391 Bank Jatim 8,269.00 413.00 7,856.00
34 Ach Kurniawan Amd.Kep 0236433749 Bank Jatim 8,269.00 413.00 7,856.00
35 Mellya Dwi Sanggra 0236433684 Bank Jatim 12,627.00 631.00 11,996.00
Total 416,000.00 21,508.00 394,492.00

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sekargadung

drg. Martha Wahani Patrianty

NIP. 19770319 200604 2 012
 No. /KWT/1.02.0.00.0.00.01/2021 No. Rek : 1.02.02.2.02.26.5.1.01.03.06.0001

Telah terima dari : Pemerintah Kota Pasuruan

Uang Sejumlah : Empat ratus enam belas ribu rupiah

Untuk pembayaran : Jasa Pelayanan Medis Pelayanan Kesehatan Nasional (JKN)

Non Kapitasi BPJS Kesehatan Di UPT Puskesmas Sekargadung
Bulan Januari s/d Maret 2021 dengan perincian terlampir

Setuju dibayar Lunas dibayar, tgl. Pasuruan,

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Penerima,

dr. Shierly Marlena Wiwin Hernawati, SE drg. Martha Wahani Patrianty

NIP.19730715 200604 2 023 NIP. 19710207 200901 2 002 NIP. 19770319 2006042 012

Terbilang Rp. 416,000