SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA PULSA

DARI INSTANSI SATKER PESERTA

Sehubungan dengan persyaratan Pelatihan Pelayanan Kesehatan Haji di Masa Pandemi

Covid – 19 Embarkasi Surabaya tahun 2021, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD ZAKIYUL GHULAM

NIP : 19830103 200604 1 013

Satuan Kerja : UPTD PUSKESMAS GENTENG KULON KAB. BANYUWANGI

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak menerima pulsa yang bersumber dari satuan
saya. Jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, maka saya siap
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya
buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Banyuwangi, 04 Mei 20121

Mengetahui Hormat Saya

Kepala UPTD Puskesmas Genteng Kulon Pembuat Pernyataan

dr. H. YOS HERMAWAN MUHAMMAD ZAKIYUL GHULAM

NIP. 19670714 200312 1 003 NIP. 19830103 200604 1 013