FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pasien :

No. Rekam Medis :

Umur/TL :

Nama Keluarga :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memahami tujuan dan manfaat tindakan, serta
menyetujui dilakukan tindakan tersebut di bawah ini :

1.......................................................................

2. .......................................................................

3........................................................................

4........................................................................

5........................................................................

Demikian surat persetujuan tindakan keperawatan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Padang,

Yang Menyatakan,

( )