I.

Karakteristik Responden

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Lama menderita kusta :

II. Sumber Informasi

1. Dari mana informasi tentang penyakit kusta yang pernah saudara
peroleh?
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Televisi
b. Radio
c. Leaflet
d. Majalah/ Koran
e. Teman/ tetangga
f. Petugas kesehatan
g. Dll (sebutkan)

2. Informasi apa saja yang pernah saudara peroleh? (jawaban bisa lebih dari
satu)
a. Tentang penyakit kusta dan
penularannya b. Cara pencegahan penyakit
kusta
c. Tahapan-tahapan pengobatan kusta

III. Pengetahuan
Petunjuk Pengisisan
Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang saudara anggap
benar!
1. Menurut saudara apakah penyakit kusta
itu?a. Penyakit menular dan menahun (3)
b. Penyakit menular (2)
c. Penyakit kutukan dan keturunan (1)
d. Tidak tahu (0)
2. Menurut saudara, apa penyebab penyakit kusta?
a. Kuman tahan asam (2)
b. Mycobacterium leprae (3)
c. Kuman (1)
d. Tidak tahu (0)

3. Apa tanda-tanda penyakit kusta yang saudara ketahui?

a. Bercak putih tipis seperti panu dan semakin lebar (2)
b. Bercak putih tipis seperti panu dan mati rasa (3)
c. Bercak putih tipis terasa gatal - gatal dan tidak mati rasa (1)
d. Tidak tahu (0)

4. Apakah penyakit kusta dapat menular?

a. Ya (2)
b. Tidak (1)

5. Jika dapat menular, menurut saudara bagaimana cara penularannya?

a. Bercakap-cakap dengan penderita kusta (1)
b. Mengunakan bekas peralatan penderita kusta (2)
c. Bersentuhan dengan penderita kusta dalam waktu lama (3)

6. Apakah saudara tahu akibat yang ditimbulkan oleh penyakit

kusta? a. Kecacatan
(3) b. Penderita tidak sembuh
(2) c. Kematian
(1) d. Tidak tahu
(0)

7. Apakah penyakit kusta dapat disembuhkan?

a. Ya (2)
b. Tidak (1)

8. Jika ya, berapa lama pengobatan kusta sampai sembuh?

a. Dalam waktu 6-12 bulan (3)
b. Dapat sembuh setelah minum obat
(2) c. Sangat lama
(1) d. Tidak tahu
(0)

9. Apa akibat apabila tidak menyelesaikan pengobatan?

a. Penyakitnya kambuh kembali dan bertambah parah
(3) b. Tidak bisa diobati lagi
(1) c. Penyakitnya kambuh kembali dan tidak bertambah parah
(2)
10. Apakah saudara tahu pengobatan kusta dengan MDT(Multi Drug Therapi)?
a. Tahu (2)
b. Tidak tahu (1)

11. Jika tahu, apa obat MDT(Multi Drug Therapi) tersebut?

a. Obat kombinasi terdiri dari DDS dan rifampisin
(2)
b. Obat kombinasi terdiri dari DDS, rifampisin dan klofazimin
(3)
c. Obat terdiri dari DDS, rifampisi dan klofazimin yang tidak kombinasi (1)

12. Kapan saja penderita kusta harus mengambil obat?

a. Setiap bulan (3)
b. Setiap 2 bulan (1)
c. 2 minggu sekali (2)

13. Dari mana penderita kusta mendapatkan obat selama ini?

a. Apotik (1)
b. Puskesmas dan Rumah Sakit (3)
c. Praktek dokter (2)

14. Dimana saja penderita kusta dapat berobat?

a. Praktek Dokter (2)
b. Rumah Sakit dan Puskesmas (3)
c. Dukun (1)
d. Tidak tahu (0)
IV. Sikap

Berilah jawaban saudara dengan tanda chek list (√)

No Pertanyaan SS S KS TS
1 Penyakit kusta bukan penyakit
kutukan
2 Penyakit kusta adalah penyakit
menular
3 Penyakit kusta dapat sembuh
setelah minum obat
4 Penderita kusta harus minum
obat sesuai anjuran petugas
kesehatan
5 Penyakit kusta dapat diobati
disemua pelayanan kesehatan
6 Setiap 2 bulan sekali penderita
mengambil obat
7 Penderita kusta bisa bergaul
dengan masyarakat
8 Keluarga boleh
menyentuh penderita kusta
9 Penyakit kusta adalah penyakit
yang menakutkan
10 MDT merupakan pengobatan
paling baik bagi penderita kusta
11 Keluarga mengawasi setiap
penderita minum obat
12 Penyakit kusta selalu
menyebabkan luka
Keterangan :
• SS (Sangat Setuju)
• S (Setuju)
• KS (Kurang Setuju)
• TS (Tidak Setuju)
V. Proses Penyembuhan
Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang saudara anggap benar.

1. Kemana keluarga menganjurkan penderita kusta berobat?

a. Rumah Sakit atau Puskesmas
b. Dukun
c. Praktek Dokter

2. Apakah keluarga melakukan pengawasan setiap hari pada penderita kusta?

a. Ya
b. Tidak

3. Jika ya, dalam hal apa keluarga mengawasi?

a. Bergaul dengan masyarakat (1)
b. Minum obat dan kebersihan diri
(3) c. Minum obat
(2)

4. Apabila obat penderita kusta habis, apa yang keluarga lakukan?

a. Menganjurkan penderita mengambil obat
(2)
b. Menganjurkan dan mengantar penderita mengambil obat
(3)
c. Diam saja (1)

5. Apakah keluarga mengingatkan penderita kusta untuk minum obat setiap hari?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

6. Jika mengambil obat ke pelayanan kesehatan, apakah obat tersebut selalu ada?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

7. Apakah keluarga memberitahu penyakit kusta dapat disembuhkan apabila

minum obat secara teratur?
a. Ya (2)
b. Tidak (1)

8. Apa yang keluarga lakukan agar tidak tertular penyakit kusta?

a. Selalu mencuci tangan setelah menyentuk penderita kusta (3)
b. Tidak memakai alat-alat yang dipakai penderita kusta (2)
c. Tidak menyentuh penderita kusta (1)
9. Apakah keluarga selalu memberikan dorongan kepada penderita kusta,
agar penderita yakin akan sembuh?
a. Ya (3)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak (1)

10. Apakah keluarga pernah melarang penderita kusta untuk bergaul

dengan masyarakat?
a. Ya (1)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak (3)

11. Apabila terdapat luka pada penderita kusta, apakah keluarga

membantu membersihkan?
a. Ya (3)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak (1)

12. Apakah keluarga selalu menganjurkan penderita kusta untuk memakai alas
kaki apabila keluar rumah?
a. Ya (3)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak (1)

13. Apa yang saudara lakukan pada penderita kusta terhadap persepsi masyarakat
bahwa penyakit kusta merupakan penyakit kutukan dan tidak dapat
disembuhkan?
a. Menyakinkan penderita kusta bahwa hal itu tidak bernar (2)
b. Menyakinkan penderita bahwa penyakit kusta dapat sembuh, apabila dirawat
dan minum obat secara teratur (3)
c. Diam saja (1)