Kuesioner Kusta
Identitas Responden/Ibu
1. Nama : ..
2. Umur : ..
3. Pendidikan : ..
4. Pekerjaan : ..
Petujuk Pengisi
1. Bacalah dengan teliti semua pertanyaan di bawah ini sebelum menjawabnya.
2. Berilah tanda silang (X) sesuai dengan yang telah Anda lakukan.
I. Sumber dan Informasi
1. Dari mana informasi tentang penyakit kusta yang pernah saudara peroleh?
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Televisi e. Teman/ tetangga
b. Radio f. Petugas kesehatan
c. Leaflet g. Dll (sebutkan)
d. Majalah/ Koran
2. Informasi apa saja yang pernah saudara peroleh? (jawaban bisa lebih dari
satu)
a. Tentang penyakit kusta dan penularannya
b. Cara pencegahan penyakit kusta
c. Tahapan-tahapan pengobatan kusta
II. Pengetahuan
1. Menurut saudara apakah penyakit kusta itu?
a. Penyakit menular dan menahun
(3)
b. Penyakit menular
(2)
c. Penyakit kutukan dan keturunan
(1)
d. Tidak tahu
(0)
(2)
b. Mycobacterium leprae
(3)
c. Kuman
(1)
d. Tidak tahu
(0)
(2)
b. Bercak putih tipis seperti panu dan mati rasa
(3)
c. Bercak putih tipis terasa gatal - gatal dan tidak mati rasa
(1)
d. Tidak tahu
(0)
(2)
b. Tidak
(1)
(1)
b. Mengunakan bekas peralatan penderita kusta
(2)
c. Bersentuhan dengan penderita kusta dalam waktu lama
(3)
(3)
b. Penderita tidak sembuh
(2)
c. Kematian
(1)
d. Tidak tahu
(0)
(1)
(3)
b. Dapat sembuh setelah minum obat
(2)
c. Sangat lama
(1)
d. Tidak tahu
(0)
(3)
b. Tidak bisa diobati lagi
(1)
c. Penyakitnya kambuh kembali dan tidak bertambah parah
(2)
10. Apakah saudara tahu pengobatan kusta dengan MDT(Multi Drug Therapi)?
a. Tahu
(2)
b. Tidak tahu
(1)
(2)
b. Obat kombinasi terdiri dari DDS, rifampisin dan klofazimin
(3)
c. Obat terdiri dari DDS, rifampisi dan klofazimin yang tidak kombinasi
(1)
(3)
b. Setiap 2 bulan
(1)
c. 2 minggu sekali
(2)
(1)
b. Puskesmas dan Rumah Sakit
(3)
c. Praktek dokter
(2)
(2)
b. Rumah Sakit dan Puskesmas
(3)
c. Dukun
(1)
d. Tidak tahu
(0)
I. Sikap
Berilah jawaban saudara dengan tanda chek list ()
No Pertanyaan SS S KS TS
1 Penyakit kusta bukan penyakit 4 3 2 1
kutukan
2 Penyakit kusta adalah penyakit 4 3 2 1
menular
3 Penyakit kusta dapat sembuh 3 4 2 1
setelah minum obat
4 Penderita kusta harus minum 3 4 2 1
obat sesuai anjuran petugas
kesehatan
5 Penyakit kusta dapat diobati 2 3 4 1
disemua pelayanan kesehatan
6 Setiap 2 bulan sekali penderita 1 2 3 4
mengambil obat
7 Penderita kusta bisa bergaul 4 3 2 1
dengan masyarakat
8 Keluarga boleh menyentuh 2 3 4 1
penderita kusta
9 Penyakit kusta adalah penyakit 1 2 3 4
yang menakutkan
10 MDT merupakan pengobatan 4 3 2 1
paling baik bagi penderita kusta
11 Keluarga mengawasi setiap 3 4 2 1
penderita minum obat
12 Penyakit kusta selalu 1 2 3 4
menyebabkan luka
Keterangan :
SS (Sangat Setuju)
S (Setuju)
KS (Kurang Setuju)
TS (Tidak Setuju)
I. Proses Penyembuhan
Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang saudara anggap benar.
1. Kemana keluarga menganjurkan penderita kusta berobat?
a. Rumah Sakit atau Puskesmas (3)
b. Dukun (1)
c. Praktek Dokter (2)
10. Apakah keluarga pernah melarang penderita kusta untuk bergaul dengan
masyarakat?
a. Ya (1)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak (3)
11. Apabila terdapat luka pada penderita kusta, apakah keluarga membantu
membersihkan?
a. Ya (3)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak (1)
12. Apakah keluarga selalu menganjurkan penderita kusta untuk memakai alas
kaki apabila keluar rumah?
a. Ya (3)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak (1)
13. Apa yang saudara lakukan pada penderita kusta terhadap persepsi masyarakat
bahwa penyakit kusta merupakan penyakit kutukan dan tidak dapat
disembuhkan?
a. Menyakinkan penderita kusta bahwa hal itu tidak bernar (2)
b. Menyakinkan penderita bahwa penyakit kusta dapat sembuh, apabila
dirawat dan minum obat secara teratur (3)
c. Diam saja (1)