SMD 2018

9. Tanggal Wawancara :………………………………..
MOHON ISI REGIST

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIYAAN KESEHATAN
a) Tenaga kesehatan
b) Tradisional (dukun
Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah tempat atau alternatif)
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
d) Lain-lain, sebutkan
a) Kurang dari 1 km
Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan ( Puskesmas, b) 1-5 km
2
Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada ? c) 6-10 km
d) > 10 km
a) Jalan kaki
3 Apa sarana Transportasi yang anda gunakan? b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum
a) BPJS
4 Jaminan kesehatan yang anda miliki?
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
5 Apakah anda mengetahui manfaat menjadi anggota BPJS ?
b. Tidak
PELAYANAN DALAM GEDUNG
No PERTANYAAN
1 Apakah anda pernah berobat dipuskesmas ?
Apakah anda sudah mengetahui tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di

2
puskesmas ?
3 Apakah anda mengetahui alur pelayanan di puskesmas ?
4 Apakah anda merasa puas dengan pelayanan di loket ?

Apakah anda merasa puas dengan pelayanan pengobatan di Rawat Jalan
5
puskesmas ?
6 Apakah anda merasa puas dengan pelayanan pengobatan di Rawat Inap puskesmas?
7 Jika anda dan keluarga sakit, apakah berobat ke Puskesmas ?
8 Apakah anda mengetahui tentang kesehatan ibu dan anak ?
Apakah petugas apotik menjelaskan tentang penggunaan obat ( cara minum, cara
9
pakai, dosis obat) dengan baik ?
Pernahkah anda melakukan konsultasi tentang masalah kesehatan anda di

10
puskesmas ?
11 Menurut anda apakah lingkungan puskesmas sudah bersih dan rapi ?
PELAYANAN LUAR GEDUNG
IMUNISASI
Apakah menurut ibu/bapak, imunisasi Ibu hamil dan Balita
1 Ya
penting atau tidak ?
a. Ya ( lanjut pertanyaan selanjutnya

pertanyaan no 3-5)
2 Apakah ibu/bapak mengerti manfaat imunisasi ?
b. Tidak ( berhenti pada pertanyaan
masuk soal program lain)
a. Mencegah Penyakit TBC
b. Mencegah Penyakit Polio
3 Apa manfaat imunisasi BCG ?
c. Mencegah Penyakit Tetanus
d. Mencegah Penyakit Campak

b. Mencegah Penyakit Difteri, Pertu
4 Apa manfaat imunisasi DPT? Tetanus
c. Mencegah Penyakit Campak
d. Mencegah Penyakit Polio
a. Mencegah Penyakit Difteri, Pertu

Tetanus
b. Mencegah Penyakit Campak
5 Apa manfaat imunisasi Polio?
c. Mencegah Penyakit Mencegah lum
layu atau Kegemukan
d. Mencegah Penyakit TBC
PROGRAM TUBERCULOSIS (TBC) dan KUSTA
1 Apakah anda mengetahui tentang penyakit TBC ?
2 Tanda-tandanya penyakit TBC ?
3 Penularannya penyakit TBC ?
4 Pencegahannya penyakit TBC ?
5 Pengobatannya penyakit TBC ?
6 Apakah anda mengetahui tentang penyakit Kusta ?
7 Tanda-tandanya penyakit Kusta ?

8
Penularannya penyakit Kusta ?
9 Pencegahannya penyakit Kusta ?
10 Pengobatannya penyakit Kusta ?

PROGRAM HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV/AIDS)
1
Apakah anda mengetahui tentang penyakit HIV/AIDS ?
2
tanda - tanda penyakit HIV/AIDS
3
Penularan penyakit HIV/AIDS
4
Pencegahan Penyakit HIV/AIDS
5 Pengobatan Penyakit HIV/AIDS
PROGRAM PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
Apakah ibu/bapak mengerti tentang penyakit tidak menular, seperti hipertensi dan
1
gula ?
2 Pernahkan ibu/bapak memeriksakan diri tentang tekanan darah dan gula darah ke
puskesmas atau ke tempat praktek dokter ?
3 Apakah anda tau resiko/bahaya tekanan darah ?
4
INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS (ISPA)
1
Apakah bapak/ibu mengetahui bahaya penyakit batuk pilek yang berkepanjangan ?
PROGRAM LANJUT USIA (LANSIA)
1 Apa anda mengetahui tentang posyandu lansia ?
2 Tahukah anda bahwa didesa ada posyandu lansia ?
PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)
1 Apakah ibu memeriksakan kehamilannya setelah diketahui tanda-tanda awal
kehamilan ?
2
Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya minimal empat kali ?
3 Tahukah anda tanda-tanda bahaya pada kehamilan, persalinan dan sesudah

melahirkan ?
4
Apakah anda tahu tentang pentingnya melahirkan di puskesmas?
5 Menurut anda apakah keharusan melahirkan di puskesmas menjadi masalah bagi

ibu yang melahirkan dan keluarga?
6
Apakah bapak/ibu puas dengan pelayanan bidan di desa setempat ?
PROGRAM KELUARGA BERENCANA (KB)
1 Sudahkah bapak/ibu mengikuti program keluarga berencana ?
2
Apakah bapak/ibu mengetahui jenis obat dan alat Kontrasepsi keluarga berencana ?
PROGRAM TUMBUH KEMBANG ANAK (TUMBANG)
1
Apakah Ibu /bapak memperhatikan tumbuh kembang anak setiap bulannya ?
2 Apakah bapak/ibu selalu membawa anak balita ke posyandu?
PROGRAM GIZI
1 Apakah bapak/ibu mengetahui bahwa posyandu adalah tempat memantau
pertumbuhan dan perkembangan balita ?
2 Apakah balita bapak/ibu dibawa keposyandu setiap bulan nya?
3 Apakah bapak/ibu tahu pelayanan apa saja yang ada diposyandu ?
4 Pada saat ibu melahirkan apakah bayi langsung diberi ASI?
5 Apakah bapak/ibu tahu pengertian ASI Eksklusif?
6 Menurut bapak/ibu apakah susu formula dapat menyamai komposisi dan manfaat
ASI?
7 Tahu kah anda berapa tablet tambah darah yang harus diminum ibu hamil selama
kehamilan?
8
Menurut bapak/ ibu apakah pemberian tablet tambah darah perlu untuk remaja putri?
Menurut bapak/ ibu apakah setelah melahirkan perlu diberi tablet tambah darah dan
9
vitamin A?
PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)

1 Apakah remaja perlu mendapatkan pembinaan khusus ?
2 Perlukah di bentuk posyandu untuk pembinaan remaja ?
PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN (KESLING)

1 Apakah dirumah anda tersedia sarana air bersih ?
2 Apakah dirumah anda tersedia sarana jamban keluarga?
3
Apakah dirumah anda tersedia saluran air bekas dari kamar mandi dan dapur?
4
Apakah dirumah anda ada penanganan sampah rumah tanggga?
a.Permanen
5 Rumah yang bapak/ibu tempati termasuk jenis rumah? b. Semi permanen
c. Darurat
a. Ada diseluruh jenis ruang/kamar d
cukup
6 jendela ?
b. Ada, hanya pada sebagian ruang/
c. Tidak ada
a. Ada jendela, ada lubang angin/ven
b. Ada jendela, tidak ada lubang
7 Ventilasi ? angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada luban
angin/ventilasi, alasan ….
a. Tanah pada seluruh ruang/kamar

b.Plester/semen pada sebagian ruang
sebagai tanah
8 Lantai rumah ? c. Plester/semen pada seluruh ruang
d. Ubin/keramik pada sebagian ruan
e. Ubin/keramik pada seluruh ruang
f. Lainnya, sebutkan :
Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat a. Ya

9
dirumah ? b. Tidak
a. Terang dan tidak lembab
10 Ruang Tidur ? b. Ada, tidak terang dan gelap
c. Tidak ada ruang tidur, alasan
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
a. Asbes
b. Triplex
12 Langit-langit rumah (mayoritas ruangan) ?
c. Anyaman bambu
d.Tanpa langit-langit
a. Terpisah dari rumah
13 Kandang ternak ? b. Menempel/menjadi satu dengan r
c. Tidak punya kandang, alasan……
PROGRAM PROMOSI KESEHATAN (PROMKES)

1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?
2 Apakah anggota keluarga anda sudah terbiasa cuci tangan pakai sabun sebelum
makan dan setelah buang air besar ?
3 Apakah anggota keluarga anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk minimal 1
minggu sekali ?
4 Apakah anggota keluarga anda makan sayur dan buah setiap hari ?
5 Apakah anggota keluarga anda melakukan aktifitas fisik secara teratur minimal 30
menit setiap hari?
6
Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari ?
7 Apakah keluarga anda mempunyai Tanaman Obat Keluarga (TOGA) ?
8 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu ?

PROGRAM SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang
sakit
a. Ya, sebutkan
penderitanya………….............
1 Batuk Pilek
Umur : ………..tahun
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
2 Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
b. Tidak
Hipertensi (Darah Tinggi) a. Ya, sebutkan
Gejala : pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 penderitanya………….............
3
mmHg Umur : ………..tahun
b. Tidak
Demam Berdarah a. Ya, sebutkan

4 Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah
pada kulit, mimisan Umur : ………..tahun
b. Tidak
TBC (Flek paru) a. Ya, sebutkan
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari penderitanya………….............
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Demam tifus penderitanya………….............
6
Gejala : panas disertai nyeri perut Umur : ………..tahun
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
8 Campak (Gabagen) penderitanya………….............
b. Tidak
Hepatitis a. Ya, sebutkan
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, penderitanya………….............
9
kencing seperti teh Umur : ………..tahun
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
10 Varicella (Cacar air) penderitanya………….............
b. Tidak
Diabetes Mellitus (Penyakit Gula) a. Ya, sebutkan
Gejala : banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula penderitanya………….............
11
darah tinggi lebih dari 120 mg/dl Umur : ………..tahun
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
12 Gejala : sesak nafas, panas, batuk
b. Tidak
a) Tenaga kesehatan a) Tenaga kesehatan = 67 95.7
b) Tradisional (dukun = 1.4
b) Tradisional (dukun atau alternatif) Jumlah
atau alternatif) 1
Responden
c) Diobati sendiri c) Diobati sendiri = 2 2.9
d) Lain-lain, sebutkan d) Lain-lain, sebutkan = 0 0.0
a) Kurang dari 1 km a) Kurang dari 1 km = 22 31.4
b) 1-5 km b) 1-5 km = 48 68.6 Jumlah
c) 6-10 km c) 6-10 km = 0 0.0 Responden
d) > 10 km d) > 10 km = 0 0.0
a) Jalan kaki a) Jalan kaki = 4 5.7
Jumlah
b) Kendaraan pribadi b) Kendaraan pribadi = 66 94.3 Responden
c) Angkutan umum c) Angkutan umum = 0 0.0
a) BPJS a) BPJS = 38 54.3

Jumlah
Responden
b) Tidak Punya b) Tidak Punya = 32 45.7
a. Ya, Jawaban a. Ya, Jawaban ……………………………… = 42 60.0

Jumlah
Responden
b. Tidak b. Tidak = 28 40.0
jumlah
Ya Tidak ya= 43 61.4 Tidak= 27 38.6 responden
jumlah
jumlah
tidak ,
alasan : jumlah
Ya ya= 45 64.3 Tidak= 25 35.7 responden
a. Sangat puas
b. Puas a= 5 7.2 b= 36 52.2 c= 20 29.0 d= 8 11.6 jumlah
c. Cukup puas responden
d. Tidak puas
a. Sangat puas
b. Puas a= 0 0 b= 39 55.7 c= 24 34.29 d= 7 10.0 jumlah
c. Cukup puas responden
d. Tidak puas
tidak,
alasan :
jumlah
ya ya= 42 61.8 tidak= 26 38.2 responden
jumlah
ya tidak ya= 46 65.7 tidak= 24 34.3 responden
jumlah
jumlah
tidak,
alasan :
ya= 51 72.9 tidak= 19 27.1 jumlah
ya responden
jumlah
tidak ya= 67 95.7 tidak= 3 4.3 responden
t pertanyaan selanjutnya,
no 3-5) ya= 42 61.8 tidak= 26 38.2 jumlah
erhenti pada pertanyaan ini dan responden
program lain)
h Penyakit TBC
h Penyakit Polio a= 31 70.45 b= 12 27.3 c= 0 0 d= 1 2.27 jumlah
h Penyakit Tetanus responden
h Penyakit Campak
h Penyakit TBC
h Penyakit Difteri, Pertusis,
jumlah
a= 0 0 b= 41 93.2 c= 2 4.545 d= 1 2.27 responden
h Penyakit Campak
h Penyakit Polio
h Penyakit Campak a= 0 0 b= 2 4.55 c= 42 95.45 d= 0 0 jumlah

h Penyakit Mencegah lumpuh responden
egemukan
h Penyakit TBC
STA
ya jumlah
tidak ya= 43 61 tidak= 27 39 responden
jumlah
ya tidak ya= 39 56 tidak= 31 44 responden
jumlah
jumlah
jumlah
ya y ya= 13 19 tidak= 57 81 responden
ya= 25 36 tidak= 45 64 jumlah
ya tidak responden
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
(HIV/AIDS)
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
PTM)
ya {lanjut ya= 34 49 tidak= 36 51 jumlah
tidak responden
Ke no 2]
jumlah
tidak, jumlah
ya Alasan : ya= 56 80 tidak= 14 20 responden
SPA)
jumlah
jumlah
jumlah
KIA)
jumlah
ya t ya= 44 63 tidak= 26 37 responden
jumlah
ya y ya= 41 59 tidak= 29 41 responden
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
ya tidak, Alasa ya= 50 71 tidak= 20 29 responden
B)
jumlah
jumlah
BANG)
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
ya tidak, Alasa ya= 43 61 tidak= 27 39 responden
jumlah
tidak, ya= 48 69 tidak= 22 31 jumlah
ya responden
Alasan :
ya, ya= 36 51 tidak= 34 49 jumlah
tidak responden
Jawaban :
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
(PKPR)
jumlah
jumlah
SLING)
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
manen jumlah
a= 33 47 b= 31 44 c= 6 9 responden
uruh jenis ruang/kamar dan

jumlah
a= 49 70 b= 20 29 c= 1 1
ya pada sebagian ruang/kamar responden
la, ada lubang angin/ventilasi

ela, tidak ada lubang
jumlah
asi a= 59 84.29 b= 6 9 c= 5 7.143 responden
a jendela, tidak ada lubang
asi, alasan ….
da seluruh ruang/kamar
men pada sebagian ruang/kamar,
h
men pada seluruh ruangan a= 3 3.704 b= 17 21 c= 33 40.74 d= 4 4.94 e= 12
amik pada sebagian ruang/kamar
mik pada seluruh ruangan
sebutkan :
jumlah
a= 25 35.71 b= 45 64.3 responden
n tidak lembab
jumlah
k terang dan gelap a= 62 88.57 b= 8 11.4 c= 0 0 responden
ruang tidur, alasan
ing a= 67 97.1 b= 2 2.9 jumlah

ijuk atau daun kelapa responden
jumlah
a= 13 18.57 b= 11 15.7 c= 1 1.429 d= 45 #DIV/0!
bambu responden
git-langit
dari rumah
jumlah
el/menjadi satu dengan rumah a= 40 57.14 b= 5 7.14 c= 25 35.71 responden
ya kandang, alasan…….
KES)
ya= 56 80 tidak= 14 20 jumlah
ya tidak responden
tidak, jumlah
ya ya= 68 97 tidak= 2 3
Alasan : responden
tidak, jumlah
ya ya= 38 54 tidak= 32 46
Alasan : responden
jumlah
tidak, jumlah
ya Alasan : ya= 52 74 tidak= 18 26 responden
jumlah
jumlah
jumlah
kan
a…………............. ya= 26 37.1 tidak= 44 62.9 jumlah
………..tahun responden
kan
a…………............. ya= 12 17.1 tidak= 58 82.9 jumlah
kan
a…………............. ya= 6 8.6 tidak= 64 91.4 jumlah
kan
a…………............. ya= 2 2.9 tidak= 68 97.1 jumlah
kan
a…………............. ya= 2 2.9 tidak= 68 97.1 jumlah
kan
a…………............. ya= 2 2.9 tidak= 68 97.1 jumlah
kan
a…………............. ya= 11 15.7 tidak= 59 84.3 jumlah
kan
a…………............. jumlah
ya= 1 1.4 tidak= 69 98.6 responden
………..tahun
kan
a…………............. jumlah
………..tahun
kan
a…………............. jumlah
………..tahun
kan
a…………............. jumlah
………..tahun
kan
a…………............. ya= 5 7.1 tidak= 65 92.9 jumlah
= 70
= 70
= 70
70
70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 69
= 70
= 68
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 68
= 44
= 44
= 44
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
jumlah
14.81 f= 12 14.81 responden = 81
= 70
= 70
= 69
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
= 70
a) Tenaga kesehatan a) Tenaga kesehatan

b) Tradisional
Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah tempat (dukun atau b) Tradisional (dukun atau alternatif)
1 alternatif)
berobatnya?
c) Diobati sendiri c) Diobati sendiri
d) Lain-lain, sebutka d) Lain-lain, sebutkan
a) Kurang dari 1 km a) Kurang dari 1 km
Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan ( Puskesmas, b) 1-5 km b) 1-5 km
2
Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada ? c) 6-10 km c) 6-10 km
d) > 10 km d) > 10 km
a) Jalan kaki a) Jalan kaki
3 Apa sarana Transportasi yang anda gunakan? b) Kendaraan pribadi b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum c) Angkutan umum
a) BPJS a) BPJS
b) Tidak Punya b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaba a. Ya, Jawaban ………………………………

b. Tidak b. Tidak
No PERTANYAAN
1 Apakah anda pernah berobat dipuskesmas ? Ya Tidak ya= 18 ### Tidak=
Apakah anda sudah mengetahui tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di ya= 14 ### Tidak=
2 Ya Tidak
puskesmas ?
3 Apakah anda mengetahui alur pelayanan di puskesmas ? Ya Tidak ya= 15 ### Tidak=
tidak ,
4 Apakah anda merasa puas dengan pelayanan di loket ? Ya alasan : ya= 19 ### Tidak=
a. Sangat puas
Apakah anda merasa puas dengan pelayanan pengobatan di Rawat Jalan b. Puas a= 4 20 b= 10 50 c=
5
puskesmas ? c. Cukup puas
d. Tidak puas
a. Sangat puas
b. Puas a= 0 0 b= 15 75 c=
c. Cukup puas
d. Tidak puas
tidak,
alasan :
7 Jika anda dan keluarga sakit, apakah berobat ke Puskesmas ? ya ya= 19 86.4 tidak=
8 Apakah anda mengetahui tentang kesehatan ibu dan anak ? ya tidak ya= 13 56.5 tidak=
Apakah petugas apotik menjelaskan tentang penggunaan obat ( cara minum, cara ya= 21 95.5 tidak=
9 ya tidak
Pernahkah anda melakukan konsultasi tentang masalah kesehatan anda di ya= 11 47.8 tidak=
10 ya tidak
puskesmas ?
tidak,
alasan :
11 Menurut anda apakah lingkungan puskesmas sudah bersih dan rapi ? ya ya= 14 63.6 tidak=
IMUNISASI
Apakah menurut ibu/bapak, imunisasi Ibu hamil dan Balita ya= 14 60.9 tidak=
1 Ya tidak
a. Ya ( lanjut pertanyaan selanjutnya,

pertanyaan no 3-5) ya= 12 85.7 tidak=
b. Tidak ( berhenti pada pertanyaan ini dan

b. Mencegah Penyakit Polio a= 2 16.67 b= 7 58.3 c=

b. Mencegah Penyakit Difteri, Pertusis,
4 Apa manfaat imunisasi DPT? Tetanus a= 0 0 b= 11 91.7 c=
a. Mencegah Penyakit Difteri, Pertusis,

Tetanus
b. Mencegah Penyakit Campak a= 0 0 b= 3 25 c=
c. Mencegah Penyakit Mencegah lumpuh
layu atau Kegemukan
1 Apakah anda mengetahui tentang penyakit TBC ? ya tidak ya= 18 78 tidak=
2 Tanda-tandanya penyakit TBC ? ya tidak ya= 15 65 tidak=
3 Penularannya penyakit TBC ? ya tidak ya= 12 52 tidak=

4 Pencegahannya penyakit TBC ? ya tidak ya= 7 30 tidak=
5 Pengobatannya penyakit TBC ? ya tidak ya= 6 26 tidak=
6 Apakah anda mengetahui tentang penyakit Kusta ? ya tidak ya= 8 35 tidak=
ya tidak ya= 5 22 tidak=

8 ya tidak ya= 5 22 tidak=
9 Pencegahannya penyakit Kusta ? ya tidak ya= 3 13 tidak=
10 Pengobatannya penyakit Kusta ? ya tidak ya= 3 13 tidak=

5 Pengobatan Penyakit HIV/AIDS ya tidak ya= 5 22 tidak=

ya
Apakah ibu/bapak mengerti tentang penyakit tidak menular, seperti hipertensi dan ya= 14 64 tidak=
1 {lanjut tidak
gula ?
Ke no 2]
2 Pernahkan ibu/bapak memeriksakan diri tentang tekanan darah dan gula darah ke ya tidak ya= 12 75 tidak=
tidak,
3 Apakah anda tau resiko/bahaya tekanan darah ? ya Alasan : ya= 15 100 tidak=
4

1 Apa anda mengetahui tentang posyandu lansia ? ya tidak ya= 20 87 tidak=
2 Tahukah anda bahwa didesa ada posyandu lansia ? ya tidak ya= 19 83 tidak=
1 Apakah ibu memeriksakan kehamilannya setelah diketahui tanda-tanda awal ya tidak ya= 16 70 tidak=
kehamilan ?

3 Tahukah anda tanda-tanda bahaya pada kehamilan, persalinan dan sesudah ya tidak ya= 10 50 tidak=
melahirkan ?
5 Menurut anda apakah keharusan melahirkan di puskesmas menjadi masalah bagi ya tidak ya= 5 22 tidak=
6 ya tidak, Alasa ya= 16 73 tidak=
1 Sudahkah bapak/ibu mengikuti program keluarga berencana ? ya tidak ya= 12 52 tidak=

2 Apakah bapak/ibu selalu membawa anak balita ke posyandu? ya tidak ya= 15 65 tidak=
PROGRAM GIZI
1 Apakah bapak/ibu mengetahui bahwa posyandu adalah tempat memantau ya tidak ya= 16 70 tidak=
2 Apakah balita bapak/ibu dibawa keposyandu setiap bulan nya? ya tidak, Alasa ya= 14 64 tidak=
3 Apakah bapak/ibu tahu pelayanan apa saja yang ada diposyandu ? ya tidak ya= 17 74 tidak=
tidak, ya= 13 59 tidak=

4 Pada saat ibu melahirkan apakah bayi langsung diberi ASI? ya
Alasan :
ya,
5 Apakah bapak/ibu tahu pengertian ASI Eksklusif? Jawaban tidak ya= 10 45 tidak=
:
6 Menurut bapak/ibu apakah susu formula dapat menyamai komposisi dan manfaat ya tidak ya= 6 26 tidak=
ASI?
7 Tahu kah anda berapa tablet tambah darah yang harus diminum ibu hamil selama ya tidak ya= 13 57 tidak=
kehamilan?
Menurut bapak/ ibu apakah setelah melahirkan perlu diberi tablet tambah darah dan ya= 17 74 tidak=
9 ya tidak
vitamin A?

1 Apakah remaja perlu mendapatkan pembinaan khusus ? ya tidak ya= 19 83 tidak=
2 Perlukah di bentuk posyandu untuk pembinaan remaja ? ya tidak ya= 19 83 tidak=

1 Apakah dirumah anda tersedia sarana air bersih ? ya tidak ya= 22 96 tidak=
2 Apakah dirumah anda tersedia sarana jamban keluarga? ya tidak ya= 22 96 tidak=

a.Permanen
5 Rumah yang bapak/ibu tempati termasuk jenis rumah? b. Semi permanen a= 7 30 b= 13 57 c=
c. Darurat
a. Ada diseluruh jenis ruang/kamar dan
cukup a= 17 74 b= 5 22 c=
6 jendela ?
b. Ada, hanya pada sebagian ruang/kamar
c. Tidak ada
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi
7 Ventilasi ? angin/ventilasi a= 19 86.36 b= 2 9 c=
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang

b.Plester/semen pada sebagian
ruang/kamar, sebagai tanah
c. Plester/semen pada seluruh ruangan a= 2 8.696 b= 9 39.1 c=
8 Lantai rumah ?
d. Ubin/keramik pada sebagian
ruang/kamar
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan
Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat a. Ya a= 17 73.91 b= 6 26.1
9
dirumah ? b. Tidak
10 Ruang Tidur ? b. Ada, tidak terang dan gelap a= 18 81.82 b= 4 18.2 c=
a. Seng/genting a= 19 90.48 b= 2 9.52
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex a= 1 4.348 b= 3 13 c=
c. Anyaman bambu

13 Kandang ternak ? b. Menempel/menjadi satu dengan rumah a= 13 56.52 b= 2 8.7 c=
c. Tidak punya kandang, alasan…….

1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ? ya tidak ya= 15 65 tidak=
tidak,
2 Apakah anggota keluarga anda sudah terbiasa cuci tangan pakai sabun sebelum ya Alasan :
ya= 18 78 tidak=
tidak,
3 Apakah anggota keluarga anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk minimal 1 ya Alasan :
ya= 16 70 tidak=
minggu sekali ?
4 Apakah anggota keluarga anda makan sayur dan buah setiap hari ? ya tidak ya= 18 78 tidak=
tidak,
5 Apakah anggota keluarga anda melakukan aktifitas fisik secara teratur minimal 30 ya Alasan : ya= 17 77 tidak=
menit setiap hari?
7 Apakah keluarga anda mempunyai Tanaman Obat Keluarga (TOGA) ? ya tidak ya= 14 61 tidak=
8 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu ? ya tidak ya= 20 87 tidak=
PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
penderitanya…………............. ya= 10 43.5 tidak=
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
Gejala : pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 penderitanya…………............. ya= 5 21.7 tidak=
3
b. Tidak

4 Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah ya= 0 0.0 tidak=
b. Tidak
5 ya= 0 0.0 tidak=
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Demam tifus penderitanya…………............. ya= 0 0.0 tidak=
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
8 Campak (Gabagen) penderitanya…………............. ya= 0 0.0 tidak=
b. Tidak
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, penderitanya…………............. ya= 0 0.0 tidak=
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
10 Varicella (Cacar air) penderitanya…………............. ya= 0 0.0 tidak=
b. Tidak
Gejala : banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula penderitanya…………............. ya= 0 0.0 tidak=
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
= 20 87.0
tau alternatif) = 13.0 Jumlah

3 = 23
Responden
= 0 0.0
= 0 0.0
= 19 82.6
= 4 17.4 Jumlah = 23
= 0 0.0 Responden
= 0 0.0
= 7 30.4
Jumlah
= 16 69.6 = 23
Responden
= 0 0.0
= 12 52.2
Jumlah 23
Responden
= 11 47.8
= 12 52.2
Jumlah 23
Responden
Jumlah 23
Responden
= 11 47.8
jumlah
Tidak= 5 21.7 = 23
responden
jumlah
Tidak= 9 39.1 = 23
responden
jumlah
Tidak= 8 34.8 = 23
responden
jumlah
Tidak= 1 5.0 = 20
responden
jumlah
6 30 d= 0 0 = 20
responden
jumlah
5 25 d= 0 0 = 20
responden
jumlah
3 13.6 = 22
responden
jumlah
10 43.5 = 23
responden
jumlah
1 4.5 = 22
responden
jumlah
12 52.2 = 23
responden
jumlah
8 36.4 = 22
responden
jumlah
9 39.1 = 23
responden
jumlah
2 14.3 = 14
responden
jumlah
2 16.67 d= 1 8.33 = 12
responden
jumlah
0 0 d= 1 8.33 = 12
responden
jumlah
9 75 d= 0 0 = 12
responden
jumlah
5 22 = 23
responden
jumlah
8 35 = 23
responden
jumlah
11 48 = 23
responden
jumlah
16 70 = 23
responden
jumlah
17 74 = 23
responden
jumlah
15 65 = 23
responden
jumlah
18 78 = 23
responden
jumlah
18 78 = 23
responden
jumlah
20 87 = 23
responden
jumlah
20 87 = 23
responden
jumlah
10 43 = 23
responden
jumlah
15 65 = 23
responden
jumlah
13 57 = 23
responden
jumlah
17 74 = 23
responden
jumlah
18 78 = 23
responden
jumlah
8 36 = 22
responden
jumlah
4 25 = 16
responden
jumlah
0 0 = 15
responden
jumlah
10 43 = 23
responden
jumlah
3 13 = 23
responden
jumlah
4 17 = 23
responden
jumlah
7 30 = 23
responden
jumlah
8 40 = 20
responden
jumlah
10 50 = 20
responden
jumlah
6 27 = 22
responden
jumlah
18 78 = 23
responden
jumlah
6 27 = 22
responden
jumlah
11 48 = 23
responden
jumlah
11 48 = 23
responden
jumlah
8 35 = 23
responden
jumlah
8 35 = 23
responden
jumlah
7 30 = 23
responden
jumlah
8 36 = 22
responden
jumlah
6 26 = 23
responden
jumlah
9 41 = 22
responden
jumlah
12 55 = 22
responden
jumlah
17 74 = 23
responden
jumlah
10 43 = 23
responden
jumlah
11 48 = 23
responden
jumlah
6 26 = 23
responden
jumlah
4 17 = 23
responden
jumlah
4 17 = 23
responden
jumlah
1 4 = 23
responden
jumlah
1 4 = 23
responden
jumlah
1 4 = 23
responden
jumlah
1 4 = 23
responden
jumlah
3 13 = 23
responden
jumlah
1 4 = 23
responden
jumlah
1 4.545 = 22
responden
jumlah
11 47.83 d= 1 4.35 e= 0 0 f= 0 0 responden = 23
jumlah = 23
responden
jumlah
0 0 = 22
responden
jumlah = 21
responden
jumlah
2 8.696 d= 17#DIV/0! = 23
responden
jumlah
8 34.78 = 23
responden
jumlah
8 35 = 23
responden
jumlah
5 22 = 23
responden
jumlah
7 30 = 23
responden
jumlah
5 22 = 23
responden
jumlah
5 23 = 22
responden
3 13 jumlah = 23
responden
jumlah
9 39 = 23
responden
jumlah
3 13 = 23
responden
jumlah
13 56.5 = 23
responden
jumlah
19 82.6 = 23
responden
jumlah
18 78.3 = 23
responden
jumlah
23 100.0 = 23
responden
jumlah
23 100.0 = 23
responden
jumlah
23 100.0 = 23
responden
21 91.3 jumlah = 23
responden
jumlah
23 100.0 = 23
responden
jumlah
23 100.0 = 23
responden
jumlah
23 100.0 = 23
responden
jumlah
23 100.0 = 23
responden
jumlah
21 91.3 = 23
responden
a) Tenaga kesehatan a) Tenaga kesehatan =

b) Tradisional (dukun =
Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah tempat b) Tradisional (dukun atau alternatif)
1 atau alternatif)
berobatnya?
c) Diobati sendiri c) Diobati sendiri =
d) Lain-lain, sebutkan d) Lain-lain, sebutkan =
a) Kurang dari 1 km a) Kurang dari 1 km =
Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan ( Puskesmas, b) 1-5 km b) 1-5 km =
2
Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada ? c) 6-10 km c) 6-10 km =
d) > 10 km d) > 10 km =
a) Jalan kaki a) Jalan kaki =
3 Apa sarana Transportasi yang anda gunakan? b) Kendaraan pribadi b) Kendaraan pribadi =
c) Angkutan umum c) Angkutan umum =
a) BPJS a) BPJS =
b) Tidak Punya b) Tidak Punya =
a. Ya, Jawaban a. Ya, Jawaban ……………………………… =

b. Tidak b. Tidak =
No PERTANYAAN
1 Apakah anda pernah berobat dipuskesmas ? Ya Tidak ya= 41 78.8 Tidak= 11
Apakah anda sudah mengetahui tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di ya= 29 64.4 Tidak= 16
2 Ya Tidak
puskesmas ?
3 Apakah anda mengetahui alur pelayanan di puskesmas ? Ya Tidak ya= 33 73.3 Tidak= 12
tidak ,
4 Apakah anda merasa puas dengan pelayanan di loket ? Ya alasan : ya= 42 93.3 Tidak= 3
a. Sangat puas
Apakah anda merasa puas dengan pelayanan pengobatan di Rawat Jalan b. Puas a= 2 4.444 b= 17 37.8 c= 16 35.56 d=
5
d. Tidak puas
a. Sangat puas
b. Puas a= 5 11.11 b= 10 22.2 c= 16 35.56 d=
c. Cukup puas
d. Tidak puas
tidak,
alasan :
7 Jika anda dan keluarga sakit, apakah berobat ke Puskesmas ? ya ya= 46 95.8 tidak= 2 4.2
8 Apakah anda mengetahui tentang kesehatan ibu dan anak ? ya tidak ya= 40 83.3 tidak= 8 16.7
Apakah petugas apotik menjelaskan tentang penggunaan obat ( cara minum, cara ya= 45 97.8 tidak= 1 2.2
9 ya tidak
Pernahkah anda melakukan konsultasi tentang masalah kesehatan anda di ya= 39 84.8 tidak= 7 15.2
10 ya tidak
puskesmas ?
tidak,
alasan :
11 Menurut anda apakah lingkungan puskesmas sudah bersih dan rapi ? ya ya= 24 51.1 tidak= 23 48.9
IMUNISASI
Apakah menurut ibu/bapak, imunisasi Ibu hamil dan Balita ya= 51 98.1 tidak= 1 1.9
1 Ya tidak

pertanyaan no 3-5) ya= 17 36.2 tidak= 30 63.8

b. Mencegah Penyakit Polio a= 13 59.09 b= 2 9.09 c= 4 18.18 d=

4 Apa manfaat imunisasi DPT? Tetanus a= 1 4.545 b= 19 86.4 c= 2 9.091 d=

Tetanus
b. Mencegah Penyakit Campak a= 3 14.29 b= 1 4.76 c= 17 81 d=
layu atau Kegemukan
1 Apakah anda mengetahui tentang penyakit TBC ? ya tidak ya= 25 48 tidak= 27 52
2 Tanda-tandanya penyakit TBC ? ya tidak ya= 19 37 tidak= 33 63
3 Penularannya penyakit TBC ? ya tidak ya= 15 29 tidak= 37 71

4 Pencegahannya penyakit TBC ? ya tidak ya= 10 19 tidak= 42 81
5 Pengobatannya penyakit TBC ? ya tidak ya= 7 13 tidak= 45 87
6 Apakah anda mengetahui tentang penyakit Kusta ? ya tidak ya= 10 19 tidak= 42 81
ya tidak ya= 6 12 tidak= 46 88

8 ya tidak ya= 4 8 tidak= 48 92
9 Pencegahannya penyakit Kusta ? ya tidak ya= 4 8 tidak= 48 92
10 Pengobatannya penyakit Kusta ? ya tidak ya= 4 8 tidak= 48 92

5 Pengobatan Penyakit HIV/AIDS ya tidak ya= 12 23 tidak= 40 77

Apakah ibu/bapak mengerti tentang penyakit tidak menular, seperti hipertensi dan ya {lanjut ya= 32 62 tidak= 20 38
1 tidak
gula ? Ke no 2]
2 Pernahkan ibu/bapak memeriksakan diri tentang tekanan darah dan gula darah ke ya tidak ya= 34 67 tidak= 17 33
tidak,
3 Apakah anda tau resiko/bahaya tekanan darah ? ya Alasan : ya= 36 71 tidak= 15 29
4

1 Apa anda mengetahui tentang posyandu lansia ? ya tidak ya= 35 67 tidak= 17 33
2 Tahukah anda bahwa didesa ada posyandu lansia ? ya tidak ya= 41 79 tidak= 11 21
1 Apakah ibu memeriksakan kehamilannya setelah diketahui tanda-tanda awal ya tidak ya= 26 96 tidak= 1 4
kehamilan ?

3 Tahukah anda tanda-tanda bahaya pada kehamilan, persalinan dan sesudah ya tidak ya= 18 69 tidak= 8 31
melahirkan ?
5 Menurut anda apakah keharusan melahirkan di puskesmas menjadi masalah bagi ya tidak ya= 29 66 tidak= 15 34
6 ya tidak, Alasa ya= 48 94 tidak= 3 6
1 Sudahkah bapak/ibu mengikuti program keluarga berencana ? ya tidak ya= 45 87 tidak= 7 13

2 Apakah bapak/ibu selalu membawa anak balita ke posyandu? ya tidak ya= 45 87 tidak= 7 13
PROGRAM GIZI
1 Apakah bapak/ibu mengetahui bahwa posyandu adalah tempat memantau ya tidak ya= 50 96 tidak= 2 4
2 Apakah balita bapak/ibu dibawa keposyandu setiap bulan nya? ya tidak, Alasa ya= 43 83 tidak= 9 17
3 Apakah bapak/ibu tahu pelayanan apa saja yang ada diposyandu ? ya tidak ya= 44 85 tidak= 8 15
tidak, ya= 46 90 tidak= 5 10

Alasan :
ya, ya= 30 58 tidak= 22 42
5 Apakah bapak/ibu tahu pengertian ASI Eksklusif? tidak
Jawaban :
6 Menurut bapak/ibu apakah susu formula dapat menyamai komposisi dan manfaat ya tidak ya= 15 29 tidak= 37 71
ASI?
7 Tahu kah anda berapa tablet tambah darah yang harus diminum ibu hamil selama ya tidak ya= 33 65 tidak= 18 35
kehamilan?
Menurut bapak/ ibu apakah setelah melahirkan perlu diberi tablet tambah darah dan ya= 46 88 tidak= 6 12
9 ya tidak
vitamin A?

1 Apakah remaja perlu mendapatkan pembinaan khusus ? ya tidak ya= 51 98 tidak= 1 2
2 Perlukah di bentuk posyandu untuk pembinaan remaja ? ya tidak ya= 50 96 tidak= 2 4

1 Apakah dirumah anda tersedia sarana air bersih ? ya tidak ya= 51 98 tidak= 1 2
2 Apakah dirumah anda tersedia sarana jamban keluarga? ya tidak ya= 46 88 tidak= 6 12

a.Permanen
5 Rumah yang bapak/ibu tempati termasuk jenis rumah? b. Semi permanen a= 25 48 b= 27 52 c= 0 0
c. Darurat
cukup a= 50 96 b= 2 4 c= 0 0
6 jendela ?
c. Tidak ada
7 Ventilasi ? angin/ventilasi a= 50 98 b= 0 0 c= 1 1.961

b.Plester/semen pada sebagian ruang/kamar,
sebagai tanah
8 Lantai rumah ? c. Plester/semen pada seluruh ruangan a= 1 1.449 b= 5 7.25 c= 24 34.78 d=
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar

9
dirumah ? b. Tidak
10 Ruang Tidur ? b. Ada, tidak terang dan gelap a= 46 88.46 b= 6 11.5 c= 0 0
a. Seng/genting a= 47 95.92 b= 2 4.08

11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex a= 17 32.69 b= 6 11.5 c= 0 0 d=
c. Anyaman bambu

13 Kandang ternak ? b. Menempel/menjadi satu dengan rumah a= 48 94.12 b= 1 1.96 c= 2 3.922

1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ? ya tidak ya= 39 78 tidak= 11 22
tidak,
ya= 46 92 tidak= 4 8
tidak,
ya= 44 85 tidak= 8 15
minggu sekali ?
4 Apakah anggota keluarga anda makan sayur dan buah setiap hari ? ya tidak ya= 47 90 tidak= 5 10
tidak,
5 Apakah anggota keluarga anda melakukan aktifitas fisik secara teratur minimal 30 ya Alasan : ya= 46 88 tidak= 6 12
menit setiap hari?
7 Apakah keluarga anda mempunyai Tanaman Obat Keluarga (TOGA) ? ya tidak ya= 35 67 tidak= 17 33
8 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu ? ya tidak ya= 50 96 tidak= 2 4
PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan penderitanya
1 Batuk Pilek Umur : ………..tahun ya= 20 38.5 tidak= 32 61.5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
penderitanya…………............. ya= 4 7.7 tidak= 48 92.3
b. Tidak
Gejala : pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 penderitanya…………............. ya= 1 1.9 tidak= 51 98.1
3
b. Tidak

4 Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah ya= 0 0.0 tidak= 52 100.0
b. Tidak
5 ya= 0 0.0 tidak= 52 100.0
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Demam tifus penderitanya…………............. ya= 0 0.0 tidak= 52 100.0
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
8 Campak (Gabagen) penderitanya…………............. ya= 2 3.8 tidak= 50 96.2
b. Tidak
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, penderitanya…………............. ya= 0 0.0 tidak= 52 100.0
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
10 Varicella (Cacar air) penderitanya…………............. ya= 0 0.0 tidak= 52 100.0
b. Tidak
Gejala : banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula penderitanya…………............. ya= 0 0.0 tidak= 52 100.0
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
52 ###
0.0 Jumlah
0 = 52
Responden
0 0.0
0 0.0
39 75.0
11 21.2 Jumlah = 52
3.8 Responden
2
0 0.0
8 16.0
Jumlah
42 84.0 = 50
Responden
0 0.0
35 67.3
Jumlah 52
Responden
17 32.7
27 51.9
Jumlah 52
Responden
25 48.1
jumlah
21.2 = 52
responden
jumlah
35.6 = 45
responden
jumlah
26.7 = 45
responden
jumlah
6.7 = 45
responden
jumlah
10 22.2 = 45
responden
jumlah
14 31.1 = 45
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 46
responden
jumlah = 46
responden
jumlah = 47
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 47
responden
jumlah
3 13.6 = 22
responden
jumlah
0 0 = 22
responden
jumlah
0 0 = 21
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 51
responden
jumlah = 51
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 26
responden
jumlah = 44
responden
jumlah = 44
responden
jumlah = 51
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah
= 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 51
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 51
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 51
responden
jumlah
5 7.25 e= 17 24.64 f= 17 24.64 responden = 69
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 49
responden
jumlah
29 #DIV/0! = 52
responden
jumlah = 51
responden
jumlah = 50
responden
jumlah = 50
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah
responden = 52
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden

1 atau alternatif)
berobatnya?
2
d) > 10 km d) > 10 km =
a) BPJS a) BPJS =

b. Tidak b. Tidak =
No PERTANYAAN
2 Ya Tidak
puskesmas ?
tidak ,
a. Sangat puas
5
d. Tidak puas
a. Sangat puas
b. Puas a= 1 2.632 b= 28 73.7 c= 3 7.895 d=
c. Cukup puas
d. Tidak puas
tidak,
alasan :
9 ya tidak
10 ya tidak
puskesmas ?
tidak,
alasan :
IMUNISASI
1 Ya tidak



4 Apa manfaat imunisasi DPT? Tetanus a= 1 3.704 b= 22 81.5 c= 2 7.407 d=

Tetanus
b. Mencegah Penyakit Campak a= 1 3.704 b= 2 7.41 c= 24 88.89 d=
layu atau Kegemukan




1 tidak
gula ? Ke no 2]
tidak,
4

kehamilan ?

melahirkan ?

PROGRAM GIZI

Alasan :
ya, ya= 11 19 tidak= 48 81
Jawaban :
ASI?
kehamilan?
9 ya tidak
vitamin A?



a.Permanen
c. Darurat
cukup a= 54 92 b= 5 8 c= 0 0
6 jendela ?
c. Tidak ada
7 Ventilasi ? angin/ventilasi a= 50 84.75 b= 8 14 c= 1 1.695

sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting a= 58 98.31 b= 1 1.69

11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex a= 10 16.95 b= 10 16.9 c= 0 0 d=
c. Anyaman bambu


tidak,
ya= 49 83 tidak= 10 17
tidak,
3 Apakah anggota keluarga anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk minimal 1 ya ya= 40 68 tidak= 19 32
minggu sekali ? Alasan :
tidak,
menit setiap hari?
PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5 ya= 0 0.0 tidak= 59 100.0
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
56 94.9
0.0 Jumlah
0 = 59
Responden
3 5.1
0 0.0
27 45.8
32 54.2 Jumlah = 59
0.0 Responden
0
0 0.0
0 0.0
Jumlah
59 ### = 59
Responden
0 0.0
28 47.5
Jumlah 59
Responden
31 52.5
39 66.1
Jumlah 59
Responden
20 33.9
jumlah
37.3 = 59
responden
jumlah
48.3 = 58
responden
jumlah
43.6 = 55
responden
jumlah
28.0 = 50
responden
jumlah
4 10.8 = 37
responden
jumlah
6 15.8 = 38
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 53
responden
jumlah = 44
responden
jumlah = 55
responden
jumlah = 54
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah
2 7.41 = 27
responden
jumlah
2 7.41 = 27
responden
jumlah
0 0 = 27
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 52
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 26
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 26
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 44
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 21
responden
jumlah = 21
responden
jumlah = 23
responden
jumlah
= 21
responden
jumlah = 22
responden
jumlah = 22
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 24
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 24
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah
7 9.86 e= 12 16.9 f= 12 16.9 responden = 71
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah
39 #DIV/0! = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah
responden = 59
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
jumlah = 59
responden
a) Tenaga kesehatan = ###
39
b) Tradisional (dukun atau alternatif) = 0.0
0 Jumlah = 39
Responden
c) Diobati sendiri = 0.0
0
d) Lain-lain, sebutkan = 0.0
0
a) Kurang dari 1 km = 59.0
23
b) 1-5 km = 41.0
16 Jumlah = 39
Responden
c) 6-10 km = 0.0
0
d) > 10 km = 0.0
0
a) Jalan kaki = 7 17.9
Jumlah
b) Kendaraan pribadi = 32 82.1 = 39
Responden
c) Angkutan umum = 0 0.0
a) BPJS = 29 74.4
Jumlah 39
Responden
b) Tidak Punya = 10 25.6
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 34 87.2

Jumlah 39
Responden
b. Tidak = 5 12.8
jumlah
ya= 30 76.9 Tidak= 9 23.1 = 39
responden
jumlah
ya= 28 71.8 Tidak= 11 28.2 = 39
responden
jumlah
ya= 22 56.4 Tidak= 17 43.6 = 39
responden
jumlah
ya= 26 66.7 Tidak= 13 33.3 = 39
responden
jumlah
a= 1 2.564 b= 26 66.7 c= 9 23.08 d= 3 7.69 = 39
responden
jumlah
a= 0 0 b= 11 28.2 c= 17 43.59 d= 11 28.2 = 39
responden
jumlah
ya= 25 65.8 tidak= 13 34.2 = 38
responden
jumlah
ya= 23 59.0 tidak= 16 41.0 = 39
responden
jumlah
ya= 31 79.5 tidak= 8 20.5 = 39
responden
jumlah
ya= 22 57.9 tidak= 16 42.1 = 38
responden
jumlah
ya= 23 59.0 tidak= 16 41.0 = 39
responden
jumlah
ya= 37 94.9 tidak= 2 5.1 = 39
responden
jumlah
ya= 17 43.6 tidak= 22 56.4 = 39
responden
jumlah
a= 12 63.16 b= 2 10.5 c= 3 15.79 d= 2 10.5 = 19
responden
jumlah
a= 0 0 b= 14 73.7 c= 5 26.32 d= 0 0 = 19
responden
jumlah
a= 0 0 b= 2 11.1 c= 15 83.33 d= 1 5.56 = 18
responden
jumlah
ya= 35 90 tidak= 4 10 = 39
responden
jumlah
ya= 34 87 tidak= 5 13 = 39
responden
jumlah
ya= 22 56 tidak= 17 44 = 39
responden
jumlah
ya= 13 33 tidak= 26 67 = 39
responden
jumlah
ya= 16 41 tidak= 23 59 = 39
responden
jumlah
ya= 27 69 tidak= 12 31 = 39
responden
jumlah
ya= 21 54 tidak= 18 46 = 39
responden
jumlah
ya= 8 21 tidak= 31 79 = 39
responden
jumlah
ya= 4 10 tidak= 35 90 = 39
responden
jumlah
ya= 4 10 tidak= 35 90 = 39
responden
jumlah
ya= 21 54 tidak= 18 46 = 39
responden
jumlah
ya= 8 21 tidak= 31 79 = 39
responden
jumlah
ya= 14 36 tidak= 25 64 = 39
responden
jumlah
ya= 9 23 tidak= 30 77 = 39
responden
jumlah
ya= 6 15 tidak= 33 85 = 39
responden
jumlah
ya= 37 95 tidak= 2 5 = 39
responden
jumlah
ya= 38 97 tidak= 1 3 = 39
responden
jumlah
ya= 36 92 tidak= 3 8 = 39
responden
jumlah
ya= 12 31 tidak= 27 69 = 39
responden
jumlah
ya= 38 97 tidak= 1 3 = 39
responden
jumlah
ya= 38 97 tidak= 1 3 = 39
responden
jumlah
ya= 24 62 tidak= 15 38 = 39
responden
jumlah
ya= 12 31 tidak= 27 69 = 39
responden
jumlah
ya= 9 23 tidak= 30 77 = 39
responden
jumlah
ya= 34 87 tidak= 5 13 = 39
responden
jumlah
ya= 7 18 tidak= 32 82 = 39
responden
jumlah
ya= 39 100 tidak= 0 0 = 39
responden
jumlah
ya= 23 59 tidak= 16 41 = 39
responden
jumlah
ya= 29 74 tidak= 10 26 = 39
responden
jumlah
ya= 31 79 tidak= 8 21 = 39
responden
jumlah
ya= 17 44 tidak= 22 56 = 39
responden
jumlah
ya= 35 90 tidak= 4 10 = 39
responden
jumlah
ya= 12 31 tidak= 27 69 = 39
responden
jumlah
ya= 22 56 tidak= 17 44 = 39
responden
jumlah
ya= 30 77 tidak= 9 23 = 39
responden
jumlah
ya= 5 13 tidak= 34 87 = 39
responden
jumlah
ya= 4 10 tidak= 35 90 = 39
responden
jumlah
ya= 15 38 tidak= 24 62 = 39
responden
jumlah
ya= 10 26 tidak= 29 74 = 39
responden
jumlah
ya= 14 36 tidak= 25 64 = 39
responden
jumlah
ya= 39 100 tidak= 0 0 = 39
responden
jumlah
ya= 39 100 tidak= 0 0 = 39
responden
jumlah
ya= 39 100 tidak= 0 0 = 39
responden
jumlah
ya= 39 100 tidak= 0 0 = 39
responden
jumlah
ya= 37 95 tidak= 2 5 = 39
responden
jumlah
ya= 37 95 tidak= 2 5 = 39
responden
jumlah
a= 24 62 b= 15 38 c= 0 0 = 39
responden
jumlah
a= 38 97 b= 1 3 c= 0 0 = 39
responden
jumlah
a= 39 100 b= 0 0 c= 0 0 = 39
responden
a= 0 0 b= 4 7.55 c= 18 34 d= 3 5.66 e= 14 26.42 f=
jumlah
a= 7 17.95 b= 32 82.1 = 39
responden
jumlah
a= 39 100 b= 0 0 c= 0 0 = 39
responden
jumlah
a= 38 97.44 b= 1 2.56 = 39
responden
jumlah
a= 7 17.95 b= 10 25.6 c= 0 0 d= 22 #DIV/0! = 39
responden
jumlah
a= 16 42.11 b= 2 5.26 c= 20 52.63 = 38
responden
jumlah
ya= 14 36 tidak= 25 64 = 39
responden
jumlah
ya= 38 97 tidak= 1 3 = 39
responden
jumlah
ya= 35 90 tidak= 4 10 = 39
responden
jumlah
ya= 39 100 tidak= 0 0 = 39
responden
jumlah
ya= 39 100 tidak= 0 0 = 39
responden
jumlah
ya= 38 97 tidak= 1 3 = 39
responden
jumlah
ya= 27 69 tidak= 12 31 = 39
responden
jumlah
ya= 39 100 tidak= 0 0 = 39
responden
jumlah
ya= 5 12.8 tidak= 34 87.2 = 39
responden
jumlah
ya= 2 5.1 tidak= 37 94.9 = 39
responden
jumlah
ya= 7 17.9 tidak= 32 82.1 = 39
responden
jumlah
ya= 1 2.6 tidak= 38 97.4 = 39
responden
jumlah
ya= 1 2.6 tidak= 38 97.4 = 39
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 38 100.0 = 38
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 39 100.0 = 39
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 39 100.0 = 39
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 39 100.0 = 39
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 39 100.0 = 39
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 39 100.0 = 39
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 39 100.0 = 39
responden
jumlah
14 26.42 responden = 53
a) Tenaga kesehatan a) Tenaga kesehatan

1 atau alternatif)
berobatnya?
c) Diobati sendiri c) Diobati sendiri
d) Lain-lain, sebutkan d) Lain-lain, sebutkan
a) Kurang dari 1 km a) Kurang dari 1 km
Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan ( Puskesmas, b) 1-5 km b) 1-5 km
2
Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada ? c) 6-10 km c) 6-10 km
d) > 10 km d) > 10 km
a) Jalan kaki a) Jalan kaki
3 Apa sarana Transportasi yang anda gunakan? b) Kendaraan pribadi b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum c) Angkutan umum
a) BPJS a) BPJS
b) Tidak Punya b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban a. Ya, Jawaban ………………………………

b. Tidak b. Tidak
No PERTANYAAN
1 Apakah anda pernah berobat dipuskesmas ? Ya Tidak ya= 13 59.1
Apakah anda sudah mengetahui tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di ya= 10 50.0
2 Ya Tidak
puskesmas ?
3 Apakah anda mengetahui alur pelayanan di puskesmas ? Ya Tidak ya= 11 52.4
tidak ,
4 Apakah anda merasa puas dengan pelayanan di loket ? Ya alasan : ya= 15 75.0
a. Sangat puas
Apakah anda merasa puas dengan pelayanan pengobatan di Rawat Jalan b. Puas a= 5 29.41 b= 12 70.6
5
d. Tidak puas
a. Sangat puas
b. Puas a= 0 0 b= 15 88.2
c. Cukup puas
d. Tidak puas
tidak,
alasan :
7 Jika anda dan keluarga sakit, apakah berobat ke Puskesmas ? ya ya= 15 71.4 tidak=
8 Apakah anda mengetahui tentang kesehatan ibu dan anak ? ya tidak ya= 16 76.2 tidak=
Apakah petugas apotik menjelaskan tentang penggunaan obat ( cara minum, cara ya= 20 95.2 tidak=
9 ya tidak
Pernahkah anda melakukan konsultasi tentang masalah kesehatan anda di ya= 16 76.2 tidak=
10 ya tidak
puskesmas ?
tidak,
alasan :
11 Menurut anda apakah lingkungan puskesmas sudah bersih dan rapi ? ya ya= 16 80.0 tidak=
IMUNISASI
Apakah menurut ibu/bapak, imunisasi Ibu hamil dan Balita ya= 20 90.9 tidak=
1 Ya tidak

pertanyaan no 3-5) ya= 17 81.0 tidak=

b. Mencegah Penyakit Polio a= 1 5.556 b= 17 94.4

4 Apa manfaat imunisasi DPT? Tetanus a= 0 0 b= 12 66.7

Tetanus
b. Mencegah Penyakit Campak a= 0 0 b= 0 0
layu atau Kegemukan
1 Apakah anda mengetahui tentang penyakit TBC ? ya tidak ya= 18 86 tidak=
2 Tanda-tandanya penyakit TBC ? ya tidak ya= 16 76 tidak=
3 Penularannya penyakit TBC ? ya tidak ya= 13 65 tidak=

4 Pencegahannya penyakit TBC ? ya tidak ya= 13 62 tidak=
5 Pengobatannya penyakit TBC ? ya tidak ya= 13 62 tidak=
6 Apakah anda mengetahui tentang penyakit Kusta ? ya tidak ya= 14 67 tidak=
ya tidak ya= 15 71 tidak=

9 Pencegahannya penyakit Kusta ? ya tidak ya= 6 29 tidak=
10 Pengobatannya penyakit Kusta ? ya tidak ya= 12 57 tidak=

5 Pengobatan Penyakit HIV/AIDS ya tidak ya= 2 10 tidak=

Apakah ibu/bapak mengerti tentang penyakit tidak menular, seperti hipertensi dan ya {lanjut ya= 16 76 tidak=
1 tidak
gula ? Ke no 2]
2 Pernahkan ibu/bapak memeriksakan diri tentang tekanan darah dan gula darah ke ya tidak ya= 15 83 tidak=
tidak,
3 Apakah anda tau resiko/bahaya tekanan darah ? ya Alasan : ya= 16 89 tidak=
4

1 Apa anda mengetahui tentang posyandu lansia ? ya tidak ya= 19 90 tidak=
2 Tahukah anda bahwa didesa ada posyandu lansia ? ya tidak ya= 19 90 tidak=
1 Apakah ibu memeriksakan kehamilannya setelah diketahui tanda-tanda awal ya tidak ya= 7 35 tidak=
kehamilan ?

3 Tahukah anda tanda-tanda bahaya pada kehamilan, persalinan dan sesudah ya tidak ya= 11 55 tidak=
melahirkan ?
5 Menurut anda apakah keharusan melahirkan di puskesmas menjadi masalah bagi ya tidak ya= 14 70 tidak=
6 ya tidak, Alasa ya= 19 95 tidak=
1 Sudahkah bapak/ibu mengikuti program keluarga berencana ? ya tidak ya= 16 80 tidak=

2 Apakah bapak/ibu selalu membawa anak balita ke posyandu? ya tidak ya= 18 90 tidak=
PROGRAM GIZI
1 Apakah bapak/ibu mengetahui bahwa posyandu adalah tempat memantau ya tidak ya= 19 95 tidak=
2 Apakah balita bapak/ibu dibawa keposyandu setiap bulan nya? ya tidak, Alasa ya= 18 90 tidak=
3 Apakah bapak/ibu tahu pelayanan apa saja yang ada diposyandu ? ya tidak ya= 19 95 tidak=
tidak, ya= 18 90 tidak=

Alasan :
ya, ya= 15 75 tidak=
Jawaban :
6 Menurut bapak/ibu apakah susu formula dapat menyamai komposisi dan manfaat ya tidak ya= 4 20 tidak=
ASI?
7 Tahu kah anda berapa tablet tambah darah yang harus diminum ibu hamil selama ya tidak ya= 12 60 tidak=
kehamilan?
Menurut bapak/ ibu apakah setelah melahirkan perlu diberi tablet tambah darah dan ya= 17 85 tidak=
9 ya tidak
vitamin A?

1 Apakah remaja perlu mendapatkan pembinaan khusus ? ya tidak ya= 19 95 tidak=
2 Perlukah di bentuk posyandu untuk pembinaan remaja ? ya tidak ya= 19 95 tidak=

1 Apakah dirumah anda tersedia sarana air bersih ? ya tidak ya= 18 90 tidak=
2 Apakah dirumah anda tersedia sarana jamban keluarga? ya tidak ya= 18 90 tidak=

a.Permanen
5 Rumah yang bapak/ibu tempati termasuk jenis rumah? b. Semi permanen a= 17 85 b= 2 10
c. Darurat
cukup a= 16 80 b= 4 20
6 jendela ?
c. Tidak ada
7 Ventilasi ? angin/ventilasi a= 17 85 b= 1 5

sebagai tanah
8 Lantai rumah ? c. Plester/semen pada seluruh ruangan a= 0 0 b= 1 2.7
Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat a. Ya a= 18 90 b= 2 10

9
dirumah ? b. Tidak
10 Ruang Tidur ? b. Ada, tidak terang dan gelap a= 16 80 b= 4 20
a. Seng/genting a= 20 100 b= 0 0
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex a= 6 30 b= 11 55
c. Anyaman bambu

13 Kandang ternak ? b. Menempel/menjadi satu dengan rumah a= 11 55 b= 9 45

1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ? ya tidak ya= 14 70 tidak=
tidak,
ya= 20 100 tidak=
tidak,
ya= 11 55 tidak=
minggu sekali ?
4 Apakah anggota keluarga anda makan sayur dan buah setiap hari ? ya tidak ya= 20 100 tidak=
tidak,
5 Apakah anggota keluarga anda melakukan aktifitas fisik secara teratur minimal 30 ya Alasan : ya= 16 80 tidak=
menit setiap hari?
7 Apakah keluarga anda mempunyai Tanaman Obat Keluarga (TOGA) ? ya tidak ya= 17 85 tidak=
8 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu ? ya tidak ya= 20 100 tidak=
PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
Gejala : pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 penderitanya…………............. ya= 4 20.0 tidak=
3
b. Tidak

4 Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah ya= 0 0.0 tidak=
b. Tidak
5 ya= 0 0.0 tidak=
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Demam tifus penderitanya…………............. ya= 0 0.0 tidak=
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
8 Campak (Gabagen) penderitanya…………............. ya= 1 5.0 tidak=
b. Tidak
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, penderitanya…………............. ya= 0 0.0 tidak=
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
10 Varicella (Cacar air) penderitanya…………............. ya= 0 0.0 tidak=
b. Tidak
Gejala : banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula penderitanya…………............. ya= 0 0.0 tidak=
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
= 22 ###
kun atau alternatif) = 0.0 Jumlah

0 = 22
Responden
= 0 0.0
= 0 0.0
= 13 65.0
= 7 35.0 Jumlah = 20
= 0 0.0 Responden
= 0 0.0
= 10 47.6
Jumlah
= 11 52.4 = 21
Responden
= 0 0.0
= 11 52.4
Jumlah 21
Responden
= 10 47.6
……………………… = 17 81.0
Jumlah 21
Responden
Jumlah 21
Responden
= 4 19.0
jumlah
Tidak= 9 40.9 = 22
responden
jumlah
Tidak= 10 50.0 = 20
responden
jumlah
Tidak= 10 47.6 = 21
responden
jumlah
Tidak= 5 25.0 = 20
responden
jumlah
c= 0 0 d= 0 0 = 17
responden
jumlah
c= 1 5.882 d= 1 5.88 = 17
responden
jumlah
tidak= 6 28.6 = 21
responden
jumlah
tidak= 5 23.8 = 21
responden
jumlah
tidak= 1 4.8 = 21
responden
jumlah
tidak= 5 23.8 = 21
responden
jumlah
tidak= 4 20.0 = 20
responden
jumlah
tidak= 2 9.1 = 22
responden
jumlah
tidak= 4 19.0 = 21
responden
jumlah
c= 0 0 d= 0 0 = 18
responden
jumlah
c= 6 33.33 d= 0 0 = 18
responden
jumlah
c= 18 100 d= 0 0 = 18
responden
jumlah
tidak= 3 14 = 21
responden
jumlah
tidak= 5 24 = 21
responden
jumlah
tidak= 7 35 = 20
responden
jumlah
tidak= 8 38 = 21
responden
jumlah
tidak= 8 38 = 21
responden
jumlah
tidak= 7 33 = 21
responden
jumlah
tidak= 6 29 = 21
responden
jumlah
tidak= 14 67 = 21
responden
jumlah
tidak= 15 71 = 21
responden
jumlah
tidak= 9 43 = 21
responden
jumlah
tidak= 18 86 = 21
responden
jumlah
tidak= 19 90 = 21
responden
jumlah
tidak= 20 95 = 21
responden
jumlah
tidak= 20 95 = 21
responden
jumlah
tidak= 19 90 = 21
responden
jumlah
tidak= 5 24 = 21
responden
jumlah
tidak= 3 17 = 18
responden
jumlah
tidak= 2 11 = 18
responden
jumlah
tidak= 4 19 = 21
responden
jumlah
tidak= 2 10 = 21
responden
jumlah
tidak= 2 10 = 21
responden
jumlah
tidak= 13 65 = 20
responden
jumlah
tidak= 10 50 = 20
responden
jumlah
tidak= 9 45 = 20
responden
jumlah
tidak= 4 20 = 20
responden
jumlah
tidak= 6 30 = 20
responden
jumlah
tidak= 1 5 = 20
responden
jumlah
tidak= 4 20 = 20
responden
jumlah
tidak= 4 20 = 20
responden
jumlah
tidak= 1 5 = 20
responden
jumlah
tidak= 2 10 = 20
responden
jumlah
tidak= 1 5 = 20
responden
jumlah
tidak= 2 10 = 20
responden
jumlah
tidak= 1 5 = 20
responden
jumlah
tidak= 2 10 = 20
responden
jumlah
tidak= 5 25 = 20
responden
jumlah
tidak= 16 80 = 20
responden
jumlah
tidak= 8 40 = 20
responden
jumlah
tidak= 4 20 = 20
responden
jumlah
tidak= 3 15 = 20
responden
jumlah
tidak= 1 5 = 20
responden
jumlah
tidak= 1 5 = 20
responden
jumlah
tidak= 2 10 = 20
responden
jumlah
tidak= 2 10 = 20
responden
jumlah
tidak= 2 10 = 20
responden
jumlah
tidak= 3 15 = 20
responden
jumlah
c= 1 5 = 20
responden
jumlah
c= 0 0 = 20
responden
jumlah
c= 2 10 = 20
responden
jumlah
c= 1 2.703 d= 1 2.7 e= 17 45.95 f= 17 45.95 responden = 37
jumlah = 20
responden
jumlah
c= 0 0 = 20
responden
jumlah = 20
responden
jumlah
c= 1 5 d= 2 #DIV/0! = 20
responden
jumlah
c= 0 0 = 20
responden
jumlah
tidak= 6 30 = 20
responden
jumlah
tidak= 0 0 = 20
responden
jumlah
tidak= 9 45 = 20
responden
jumlah
tidak= 0 0 = 20
responden
jumlah
tidak= 4 20 = 20
responden
tidak= 1 5 jumlah = 20
responden
jumlah
tidak= 3 15 = 20
responden
jumlah
tidak= 0 0 = 20
responden
jumlah
tidak= 15 78.9 = 19
responden
jumlah
tidak= 19 95.0 = 20
responden
jumlah
tidak= 16 80.0 = 20
responden
jumlah
tidak= 20 100.0 = 20
responden
jumlah
tidak= 20 100.0 = 20
responden
jumlah
tidak= 19 100.0 = 19
responden
tidak= 20 100.0 jumlah = 20
responden
jumlah
tidak= 19 95.0 = 20
responden
jumlah
tidak= 20 100.0 = 20
responden
jumlah
tidak= 20 100.0 = 20
responden
jumlah
tidak= 20 100.0 = 20
responden
jumlah
tidak= 20 100.0 = 20
responden
9. Tanggal Wawancara :

1 atau alternatif)
berobatnya?
2
d) > 10 km d) > 10 km =
a) BPJS a) BPJS =

b. Tidak b. Tidak =
No PERTANYAAN
1 Apakah anda pernah berobat dipuskesmas ? Ya Tidak ya= 45 ### Tidak= 0
2 Ya Tidak
puskesmas ?
tidak ,
a. Sangat puas
5
d. Tidak puas
a. Sangat puas
b. Puas a= 0 0 b= 27 60 c= 18 40 d=
c. Cukup puas
d. Tidak puas
tidak,
alasan :
9 ya tidak
10 ya tidak
puskesmas ?
tidak,
alasan :
IMUNISASI
1 Ya tidak


b. Mencegah Penyakit Polio a= 29 96.67 b= 1 3.33 c= 0 0 d=

4 Apa manfaat imunisasi DPT? Tetanus a= 0 0 b= 29 96.7 c= 1 3.333 d=

Tetanus
b. Mencegah Penyakit Campak a= 0 0 b= 2 6.9 c= 27 93.1 d=
layu atau Kegemukan




1 tidak
gula ? Ke no 2]
tidak,
4

kehamilan ?

melahirkan ?

PROGRAM GIZI

Alasan :
ya, ya= 21 47 tidak= 24 53
Jawaban :
ASI?
kehamilan?
9 ya tidak
vitamin A?



a.Permanen
c. Darurat
cukup a= 20 44 b= 22 49 c= 3 7
6 jendela ?
c. Tidak ada

sebagai tanah
8 Lantai rumah ? c. Plester/semen pada seluruh ruangan a= 3 5.769 b= 16 30.8 c= 13 25 d=

9
dirumah ? b. Tidak
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex a= 8 17.78 b= 13 28.9 c= 1 2.222 d=
c. Anyaman bambu

13 Kandang ternak ? b. Menempel/menjadi satu dengan rumah a= 21 46.67 b= 0 0 c= 24 53.33

tidak,
ya= 42 93 tidak= 3 7
tidak,
tidak,
menit setiap hari?
PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5 ya= 0 0.0 tidak= 44 100.0
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
45 ###
0.0 Jumlah
0 = 45
Responden
0 0.0
0 0.0
0 0.0
45 ### Jumlah = 45
0.0 Responden
0
0 0.0
0 0.0
Jumlah
35 79.5 = 44
Responden
9 20.5
38 84.4
Jumlah 45
Responden
7 15.6
37 82.2
Jumlah 45
Responden
8 17.8
jumlah
0.0 = 45
responden
jumlah
13.6 = 44
responden
jumlah
15.6 = 45
responden
jumlah
4.4 = 45
responden
jumlah
0 0 = 45
responden
jumlah
0 0 = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 44
responden
jumlah = 45
responden
jumlah
0 0 = 30
responden
jumlah
0 0 = 30
responden
jumlah
0 0 = 29
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 35
responden
jumlah = 35
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 44
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah
= 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 44
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 44
responden
jumlah
6 11.5 e= 7 13.46 f= 7 13.46 responden = 52
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 43
responden
jumlah
23 #DIV/0! = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah
responden = 45
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 44
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 45
responden
9. Tanggal Wawancara :…8-12-2018…………………………….
MOHON ISI REGI
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban …untu

b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit a. Ya, sebutkan penderitanyas……k
suardana sayu ketut,.... Vano .kd lidy
10 thn.febri oktaviani 3thn,...kd dev
1 Batuk Pilek
kdk putra wijaya 27 thn,wayan andin
Umur : …5 .. 17 …1.. 5...tahun
b. Tidak
a. Ya, sebutkan penderitanya……w
Diare
andini2,9bln…….............
b. Tidak
Hipertensi (Darah Tinggi) a. Ya, sebutkan penderitanya…kd n
Gejala : pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 thn...md sutri 65 thn..ktt sumarni43
3
b. Tidak
Demam Berdarah a. Ya, sebutkan penderitanya…wyn

thn……….............
b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan penderitanya……kd
42 thn….............
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
/am
ic
s
sk
ip
oe
als
ad
KOLOM REKAP uo/
iam
PERDESA
ab
si
MOHON ISI REGISTER SESUAI iks
REGISTRASI KUISONER
po
era 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
alse
d/ojawab disini dsn 1 dsn
gK
ua
a) Tenaga kesehatan b
m
aie
b) Tradisional (dukun ittk
pse
atau alternatif) →
iao a a a a a a a a a a a a a a a a a
er
kld
c) Diobati sendiri se
oau
d) Lain-lain, sebutkan ayg
m
ait
a) Kurang dari 1 km kita
bso
b) 1-5 km
c) 6-10 km
→ uie
lerr b b b b b b b b b b d d d d a b a
lso
en
d) > 10 km aum
goa
ai
tm
yis
a) Jalan kaki tao
ae
urr
b) Kendaraan pribadi → sr
deu b b b b b b b b b b b b b b b b a
nuag
aor
c) Angkutan umum nii
tm
ut
aot
ter
ur
a) BPJS erk
→ bg
nu a b b a a a a a b b a b b a a a b
aiio
b) Tidak Punya rilt
tm
sau
eoti
ur
a. Ya, Jawaban …untu ot
→ nik b a a a a a a a b a a b b a a a b
nau
b. Tidak uedo
trir
aam
us
kou
tis
r
om
pn
kdn
auo
ue
drm
ird
aou
se
rtis
k
om
aok
und
l
Ya Tidak ure t t t y y y y y y y t y y y t y y
iour
dm
st
ei
s
Ya Tidak ssokm t y t y y t y y t y y y y y t y t
aen
→ ud
sie
urs
d
ai
e
ios
s
m
na
rde
m
batm
t
ik
sbsld
ko
eaie
lsl
nsK
yo
uauy
→
ea t
Ya Tidak m attb t t y y t y y t t y y y y t y t
iti
is
tidak , ildbk
erdr
Ya alasan : ais t t t y y y y y t y y y y y y y
elaen
belum yug
pernah kgya
ai
berobat ke tibai
a. Sangat puas t
pkm, antri, tpi
b. Puas
tdk pernah aeldbir
c. Cukup puas
e
ridr → c b b b b b c a b b b b b
berobat ae
d. Tidak puas aln
ga
ayk
itk
a. Sangat puas ttta
atpoa
b. Puas
c. Cukup puas
eul
audbi
ro → d b b b b b c c c c c c c b
d. Tidak puas ida
nam
nnl
aoo
tidak, akt
sm
mkt
alasan : aoe
potu
ya
jauh rlsra t
bi → t t y y y y t y y y y y y y y y
udoi
nuu
am
lor
irak
m
uuks
otrt
eotp
ya tidak seial t
r
gkkdou
→ y y y y y y y y y y y y y y y t
uuiu
aar
m
iti
kus
esk
ti
riepo
ya tidak oeoalsk t
nanug → t y y y y y y y y y y y y y y
odu
eaite
am
irar
ti
su
seki
srs
oem
ya tidak nm lsend t
odugao
→ t t y y y y t t y y y y y y t t
em
itm
ar
daodt
i
tidak, ereu
sss
alasan : rsem
ya
masih
kotor kmar drgao
anua
se t → y y y y y y y y y y y y y y t y
u
mandi ua
itm
kotor dt
aoite
reu
sk
ra
nue
rigao
stm
ui
otita
oeur
nkr
uen
oi/
td
m
cia
r
/k
sed
kg
e
yoi
tidak sp y y y y y y y y y y y y y y y y y
lt
ua
boe
ad
t pertanyaan selanjutnya, im
ira
l
no 3-5)
erhenti pada pertanyaan ini dan →asa b
rk
b a a b a b a a a a a b a a a a
program lain) et
eo
ysa
gl
auu
io
a
h Penyakit TBC tm
din
h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus → e
ao
rs
a a a a b d c a b b b b a d a
nrK
m
h Penyakit Campak ee
oa
stg
rt
ui
h Penyakit TBC aa
tkb
h Penyakit Difteri, Pertusis, ui
→ er
lryu
b b b b b a b b c c c c b d b
h Penyakit Campak nr
at
h Penyakit Polio oe
bam
gti
ko
h Penyakit Difteri, Pertusis, ial
rut
adui
h Penyakit Campak
h Penyakit Mencegah lumpuh → aes
ur
knyi
c c c c c c b c c c c c c c c c
egemukan r
aouo
h Penyakit TBC pam
nt
taod
STA e
aadr
ya tidak kru t y y y y y y y t y y y y y y t t
an
u
us
in
ya tidak tkrsm t y y y y y y y t y t t t t y t t
oud
im
ltb t t t y t y t y t y t t t t y t t
ya tidak oo
ind
rk
lm
e t t t y t t t t t t t t t t y t t
ya tidak uas
ru
sia
ya tidak terss t t y y t t t t t t t t t t y t t
→ usi
m
tduo t
ya tidak t y y t t y t t t y y t y t t t
d
an
ya tidak ikek t t t y t t t t t t t t t t t t t
du
r
ei
ya tidak prs t t t y t t t t t t t t t t t t t
esa
ai
m
dg t
ya tidak oaid t t y t t t t t t t t t t t t t
tn
ya tidak edk t t t y t t t t t t t t t t t t t
roe
(HIV/AIDS) sl
sao t y y y y y t t y t y y y y t y t
ya tidak
m
t
m
ad
su
de
→ nes
at
ynio
ld
bota
ikm
l
ya tidak bas t y y y t t t t y t t t t t t t t
ip
lae
ya tidak ysad t
K
aua
→ y y y t y t t y t t t t t t t t
e
ya tidak attd t t t y t t t t y t t t t t t t t
iik
ia
do
ya tidak knr t y t y t t t t y t t t t t t t t
al
eko
PTM) yt
gm
ya {lanjut
tidak ipb t y y y y t t y t y y y y y y y t
Ke no 2] bsta
ii
ede
l
ya tidak lras y
aa → y y y y t t y t y y y y y y y t
u
tidak, aka
y
ya Alasan : ttoia y y y y y y y y y y y y y y y y y
tdk tau ila
duor
da
SPA) ea
m
kgn
n
ya tidak osip t y t y y y t y t y y y y y y t t
m
ett
aose
dr →
ya tidak urba t y y y y y t y y y y y y y y y y
a
ya tidak iu y y y y y y y y y y y y y y y y y
ial
KIA) krt
ao
u
ya tidak ralt y y t y y y y y y y y y y y y y y
eut
og
i
ya tidak m kin y
d
y t y y y y y y y y y y y y y t
toua
si
ya tidak em ke t
sro
y t y y y t t y y y y y y y t t
sri
p
→
ya tidak uoaa y y t y y y y y y y y y y y y y t
antu
di
e
ya tidak ara t t t t y t t t t t t t t t t y t
ru
rt
k
ya tidak, Alasaesn y y y y y y y y y y y y y y y y t
og
m
okl
B) idm
uo
t
ya tidak oim esdr y y t y y y y y y y y y y y y y t
rei
ya tidak sso y y t y y y y y y y y y y y y y t
ue
arna
BANG) → st
ueu
a
ya tidak trau y y y y y y y y y y y y y y y y y
i
ya tidak ksn y y y y y y y y y y y y y y y y y
um
ro
ide
m
sg
oid
ir
oe
i
lp
a
d
ya
ya tidak a y y y y y y y y y y y y y y y y y
k
ya tidak, Alasado y y y y y y y y y y y y y y y y y
al
no
ya tidak m y y y y y y y y y y y y y y y y t
tidak, t
ya Alasan s y y t y y y y y y y y y y y y y y
ya, :bumil be
jawaban,6
bln,6bln
tidak is y → y t y t y t y t y y y y y y y t
lu
asi
ya tidak ia t t t t t t t t t t t t t t t t t
si
it
ya tidak ir t y t y t y t t t y y y y y y y t
ade
ya tidak /ag t y y y t t t t y t t t t t y t y
bki
ya tidak /t y y y y t t y y y y y y y y y y y
cpe
ar
pd
a
dt
ak
(PKPR) ou
ya tidak kl y y y y y y y y y y y y y y y y y
on
ya tidak lm o y y y t y t y y y t y y y y y y y
om
SLING) m
so
er
ya tidak s y
→ y y y y y y y y y y y y y y y y
ya tidak eu y y y y y y y y y y y y y y y y y
sar
ya tidak ui y y y y y y y y y t y y y y y y y
at
ir
ya tidak y y y y y y y y y y y y y y y y t
ek
rgu
manen ei a a b b b b b a b a a a a b b a a
gts
ie
tro
en a a b a a a a a a b a a a a a a a
ya pada sebagian ruang/kamar
rae
tr
→
la, ada lubang angin/ventilasi a
ela, tidak ada lubang tus
asi am a a a a a a a a a a a a a b a a a
a jendela, tidak ada lubang und
asi, alasan …. o
nm
d
oe
m
rs
oa
ru
r
ako
s
/om
u
bl
ap
/os
aic
ed
m
da seluruh ruang/kamar sra
p
men pada sebagian ruang/kamar, sue
aea
h gk
men pada seluruh ruangan
dsi e
oa → e c c b b c d c c e e e b d d e
amik pada sebagian ruang/kamar ult
mik pada seluruh ruangan aroe
kie
sebutkan : rm
og
lri
sao a
tee → a a a a a a a a a a a a a a a a
m
gesa
n tidak lembab
k terang dan gelap
iru a
st
ae
→ a a a a a a a a a a a a a a a a
ruang tidur, alasan
eain
srt
o
ing ua
m
ra a a a a a a a a a a a a a a a a a
ijuk atau daun kelapa auoe
it
gr
ani
ruo
te
bambu
m
erg a
unor
→ a d a d d a a a d a a a a b d a
git-langit ior
t
tm
ae
dari rumah oukt
el/menjadi satu dengan rumah
rr a
ua
uui
→ a a a a a a a a a a a a a a a a
aut
s
tr
in
auk
ou
tunm
ieo
nks
ro
ui
m
iosu
osn
KES) rm
rie
d
ya tidak uor t t y y t t t y t y t t y t y y y
tu
tidak, nd t
ya t t y t y t t y y t t t t y t y
Alasan : res
ku
cepat,tidak
tidak, rm
su t
ya t t y t t t t t y y y y y y t y
Alasan : tdia
biasa,
tdk ada ss
ya tidak km
sarang di y y y y y y y y y y y y y y y y t
ude
ya
tidak,
Alasan : sda t
→ oi
sn t t y t t t t t y y y y y t t
e
sibuk,tdk ie
r
ya tidak os y
sempat y y y y y y y y y y y y y y y y
na
se
ya tidak m r t y t y t t t t t t y y y y y y t
d
ya tidak s y y y y y y y y y y y y y y y y y
dm
ed
s
ad
e
i
s
i
a
kan penderitanyas……kmg /
yu ketut,.... Vano .kd lidya..Kadek b
oktaviani 3thn,...kd devi 1thn b a b b b b a a a a a b a b b b a
ijaya 27 thn,wayan andini2,9bln p
…5 .. 17 …1.. 5...tahun a
d
kan penderitanya……wyn a
n……............. b b b b b b b b b b b b b b b b b
………..tahun k
o
kan penderitanya…kd ngarpi 67 l
ri 65 thn..ktt sumarni43 thn.. o
………..tahun mb b b b b b b b b b b b b b a a b
s
kan penderitanya…wyn jiwe 70 e
........... s
………..tahun u b b b b b b b b b b b b b b b b b
a
i
kan
a…………............. r b b b b b b b b b b b b b b b b b
………..tahun e
g
i
kan t
a…………............. e b b b b b b b b b b b b b b b b b
………..tahun r
kan penderitanya……kd sudiarti a

→
........ t
………..tahun a b b b b b b b b b b b b b b b b b
u
kan n
a…………............. o
b b b b b b b b b b b b b b b b b
………..tahun m
o
r
kan
a…………............. u b b b b b b b b b b b b b b b b b
………..tahun r
u
t
kan
a…………............. k b b b b b b b b b b b b b b b b b
………..tahun u
i
s
kan i
a…………............. o b b b b b b b b b b b b b b b b b
………..tahun n
e
r
s
m
d
s
i
o
n
e
kan r
a…………............. b b b b b b b b b b b b b b b b b
………..tahun s
m
d
d
e
s
a
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
2 dsn 3 dsn
a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a
a a a a d d d c c b d c b c d a a a b a a d
b b b a b b b b b b b b b b b b b c b b b b
a a a b a a a b a a b b b a b a b a b a a b
a a a a a a a b a a b b b a b a b a a a a b
y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
y y y y y y y y y y y y y y y y t y y t y y
y y t y y y y y y y y y y y y y t y y t y y
y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
b a b b b b d b b b b a b b b b b b b b b b
c b b b c c c c c c c c b c b b b b b b b c
y y t y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
a d a a b b b b b b b b d b b c a a d a b
d b b b c c c c c c c c a c c b b d d b
c c c c c c c c c c c c b c c c c c c c c
y y y y y y y y y y y y y y y y y t y y y y
y y y y t t y y y y t t y y t t y t y t t t
y y y y t t t y y y t t y y t t y t y t y t
y y y y t t y t y y t t y y t t y t y t t t
y t t y t t t t y y t t y y t t y t y t t t
y y y y y y y y y y y y y y y y y t y t y y
y y y y t t y y y y t t y y t t y t t t y t
y y y y t t t t y y t t y y t y y t y t y t
y t y y t t t t y y t t y y t t y t t t t t
y t y y t t y t y y t t y y t t y t t t t t
y y y y y t y y y y y y y y y y y t y y y y
y y y y t t t t y y t t y y t t y t t y y t
y y y y t t t y y y t t y y t t y t t y t t
y y t y t t y y y y t t y y t t y t t y t t
y y t y t t t y y y t t y y t t t t t t t t
y y y y y y y y y y y y y y y y y y y t y y
y y y y y y y y y y y y y y y t y t y t t y
y y y y y y y y y y y y y y y y y t y t y y
y y t y y y y y y y y y y y y y y t y y y y
t t t t y t t t t t t t t y t t t t t t t t
y y y y t y y y t y y y y y y y y y y y y y
y y y y y y y y y y y y y y y t t t y y y y
t t t y t t t t t t y y t t t t t y t t t t
t t y y y y y y y y y y y t y y y y y y y y
t t y y t t t t t t t t y t t y y y y y y t
y y y t y y y y y y y y y y y y y y y y y y
y t y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
b b a b a a a a a a a a a b b b a a a a b a
a a a a a a a a a a a a a a a a a b a a a a
c a a c a a e a a a a a a a a a a a a a a a
a c d a e e a e a e e e e b c b a d e a b e
a a a a a a a a a a a b a a a a a a b a a a
a a a b a a a a a a a a a b a a a a a a a a
d d d b b a a a a a b a b b d b b a b a d a
t y y t y y y y t y y y y y y y y y t y y t
y y y y y t t y y y y y y y y y y y y y y t
y y y y y y y y t t y y y t y y y y y y y t
t t t t y y y y y y y y y y y t t y t t t y
b b b b b b b b b b b a b b a a a a a a a a
b b b b b b b b b b b b b b a b b b b b b a
b b b b b a b b b b b b b b b b b b b b b b
b b b b b a b b b b b b b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b b b b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b b b b b a b b b b b b b
b b a b b b b b b b b b b b b b b b b b b b
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
4 dsn 5
a a a a a a a a a a
a b a a d d d d d a
b b b d b b b b b a
a b b a b b b a a a
a a b a b b b a a a
y y y t y y y t y y
y y y t y y y t y y
y y y t y y y t y y
y y y t y y y t y y
b b b b c c c c c c
b b b b a c c c c c
y y y y y y y t y y
y y y y y y y t y y
y y y y y y y t y y
y y y y y y y t y y
t y y t y y y t y y
y y y y y y y y y y
a a a b a a a a a a
b b e c b b b b b c
b b b c c c c e c a
b b c c c c c b c c
y y y y y y y y y y
t y y t t y y t t t
t y t t t y y t t t
y y t t t y y t t t
t t t t t t y t t t
t y y y y y y y y t
t y t t t t y t t t
t y t t t t y t t t
t y t t t t y t t t
t t t t t t y t t t
t y y y y t y y y t
t t t t t t t t t t
t y t t t t t t t t
t y t t t t t t t t
t t t t t t t t t t
t y y y y y y y y y
t t t y y y y y y y
y y y y y y y y y y
t t y y y y y y y y
y y y y y y y y y y
y y y y y y y y y y
y y y y y y y y y y
y t y y y y y y y y
y t y y y y y y y y
y y y y y y y y y y
t t y t t t t t t
y y y y y y y y y y
y y y y y y y y y y
y y y y y y y y y y
y y y y y y y y y y
y y y y y y y y y y
y y y y y y y y y y
y y y y y y y y y y
y y y y y y y y y y
y y y y y y y y y y
y y t t y y y y y y
t t t y y y t y y y
y t t t y y y y y y
y t t t t t y y t y
y y t y y y y y y y
t y y y y y y y y y
t y y y y y y y y y
y y y y y y y y y y
y y y y y y y y y y
y y y y y y y y y y
y y y y y y y y y y
a b b a a a a a a a
a a a a a a a a a a
a a a a a a a a a a
e d b e e e e e e e
a a a a a a a a a a
a b a a a a a a a a
a a a a a a a a a a
a b b a a a a a a b
a a a a a a a a a a
y y y y y y t t y y
y y y y y y t y y y
y y y y y y y y y y
t t y y y y y y y y
y y y y y y y y y y
y y y y y y y y y y
y y t y y y y y y y
y y y y y y y y y y
a b b b b a a b b b
b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
a) Tenaga kesehatan
b) Tradisional (dukun atau alternatif)
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
d) > 10 km
a) Jalan kaki
b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban …untuk membantu bero
b. Tidak
ya= 42 85.7
ya= 39 79.6
ya= 36 73.5
ya= 41 87.2
a= 3 6.667 b= 33
a= 1 2.174 b= 21
ya= 44 89.8 tidak=
ya= 46 93.9 tidak=
ya= 45 93.8 tidak=
ya= 41 83.7 tidak=
ya= 43 87.8 tidak=

ya= 49 100 tidak=
ya= 43 88 tidak=
a= 13 29 b= 23
a= 3 7 b= 18
a= 0 0 b= 5
ya= 44 90 tidak=
ya= 25 51 tidak=
ya= 20 41 tidak=
ya= 17 35 tidak=
ya= 12 24 tidak=
ya= 34 69 tidak=
ya= 15 31 tidak=
ya= 15 31 tidak=
ya= 11 22 tidak=
ya= 11 22 tidak=
ya= 38 78 tidak=
ya= 15 31 tidak=
ya= 17 35 tidak=
ya= 14 29 tidak=
ya= 11 22 tidak=
ya= 42 86 tidak=
ya= 38 78 tidak=
ya= 48 98 tidak=
ya= 39 80 tidak=
ya= 46 94 tidak=
ya= 48 98 tidak=
ya= 47 96 tidak=
ya= 45 92 tidak=
ya= 40 82 tidak=
ya= 47 96 tidak=
ya= 5 10 tidak=
ya= 46 94 tidak=
ya= 46 94 tidak=
ya= 46 94 tidak=
ya= 49 100 tidak=
ya= 49 100 tidak=

ya= 49 100 tidak=
ya= 49 100 tidak=
ya= 47 96 tidak=
ya= 47 96 tidak=
ya= 39 80 tidak=
ya= 10 20 tidak=
ya= 36 73 tidak=
ya= 19 39 tidak=
ya= 46 94 tidak=
ya= 48 98 tidak=
ya= 44 90 tidak=
ya= 49 100 tidak=
ya= 49 100 tidak=
ya= 48 98 tidak=
ya= 47 96 tidak=
a= 32 65 b= 17
a= 46 94 b= 3
a= 45 93.75 b= 1
a= 6 8.333 b= 7
a= 47 95.92 b= 2
a= 46 93.88 b= 3
a= 49 100 b= 0
a= 27 55.1 b= 12
a= 49 100 b= 0
ya= 33 67 tidak=
ya= 34 69 tidak=
ya= 36 73 tidak=
ya= 46 94 tidak=
ya= 38 79 tidak=
ya= 49 100 tidak=
ya= 30 61 tidak=
ya= 49 100 tidak=

ya= 20 40.8 tidak=
ya= 2 4.1 tidak=
ya= 3 6.1 tidak=
ya= 1 2.0 tidak=
ya= 0 0.0 tidak=
ya= 1 2.0 tidak=
ya= 1 2.0 tidak=
ya= 0 0.0 tidak=
ya= 0 0.0 tidak=
ya= 0 0.0 tidak=
ya= 0 0.0 tidak=

ya= 0 0.0 tidak=
= 49 ###
(dukun atau alternatif) = 0.0 Jumlah

0 = 49
Responden
= 0 0.0
= 0 0.0
= 15 30.6
= 15 30.6 Jumlah = 49
= 4 8.2 Responden
= 15 30.6
= 3 6.3
Jumlah
= 44 91.7 = 48
Responden
= 1 2.1
= 28 57.1
Jumlah 49
Responden
= 21 42.9
…untuk membantu berobat…,gratis = 33 67.3

Jumlah 49
Responden
= 16 32.7
jumlah
Tidak= 7 14.3 = 49
responden
jumlah
Tidak= 10 20.4 = 49
responden
jumlah
Tidak= 13 26.5 = 49
responden
jumlah
Tidak= 6 12.8 = 47
responden
jumlah
73.3 c= 8 17.78 d= 1 2.22 = 45
responden
jumlah
45.7 c= 23 50 d= 1 2.17 = 46
responden
jumlah
tidak= 5 10.2 = 49
responden
jumlah
tidak= 3 6.1 = 49
responden
jumlah
tidak= 3 6.3 = 48
responden
jumlah
tidak= 8 16.3 = 49
responden
jumlah
tidak= 6 12.2 = 49
responden
jumlah
tidak= 0 0 = 49
responden
jumlah
tidak= 6 12 = 49
responden
jumlah
51.1 c= 4 9 d= 5 11.1 = 45
responden
jumlah
40.9 c= 19 43 d= 4 9.09 = 44
responden
jumlah
10.6 c= 42 89 d= 0 0 = 47
responden
jumlah
tidak= 5 10 = 49
responden
jumlah
tidak= 24 49 = 49
responden
jumlah
tidak= 29 59 = 49
responden
jumlah
tidak= 32 65 = 49
responden
jumlah
tidak= 37 76 = 49
responden
jumlah
tidak= 15 31 = 49
responden
jumlah
tidak= 34 69 = 49
responden
jumlah
tidak= 34 69 = 49
responden
jumlah
tidak= 38 78 = 49
responden
jumlah
tidak= 38 78 = 49
responden
jumlah
tidak= 11 22 = 49
responden
jumlah
tidak= 34 69 = 49
responden
jumlah
tidak= 32 65 = 49
responden
jumlah
tidak= 35 71 = 49
responden
jumlah
tidak= 38 78 = 49
responden
jumlah
tidak= 7 14 = 49
responden
jumlah
tidak= 11 22 = 49
responden
jumlah
tidak= 1 2 = 49
responden
jumlah
tidak= 10 20 = 49
responden
tidak= 3 6 jumlah = 49
responden
jumlah
tidak= 1 2 = 49
responden
jumlah
tidak= 2 4 = 49
responden
jumlah
tidak= 4 8 = 49
responden
jumlah
tidak= 9 18 = 49
responden
jumlah
tidak= 2 4 = 49
responden
jumlah
tidak= 43 90 = 48
responden
jumlah
tidak= 3 6 = 49
responden
jumlah
tidak= 3 6 = 49
responden
jumlah
tidak= 3 6 = 49
responden
jumlah
tidak= 0 0 = 49
responden
jumlah
tidak= 0 0 = 49
responden
jumlah
tidak= 0 0 = 49
responden
jumlah
tidak= 0 0 = 49
responden
jumlah
tidak= 2 4 = 49
responden
jumlah
tidak= 2 4 = 49
responden
jumlah
tidak= 10 20 = 49
responden
jumlah
tidak= 39 80 = 49
responden
jumlah
tidak= 13 27 = 49
responden
jumlah
tidak= 30 61 = 49
responden
jumlah
tidak= 3 6 = 49
responden
jumlah
tidak= 1 2 = 49
responden
jumlah
tidak= 5 10 = 49
responden
jumlah
tidak= 0 0 = 49
responden
jumlah
tidak= 0 0 = 49
responden
jumlah
tidak= 1 2 = 49
responden
jumlah
tidak= 2 4 = 49
responden
jumlah
35 c= 0 0 = 49
responden
jumlah
6 c= 0 0 = 49
responden
jumlah
2 c= 2 4.167 = 48
responden
jumlah
9.72 c= 7 9.722 d= 6 8.33 e= 23 31.94 f= 23 31.94 responden = 72
jumlah
4.08 = 49
responden
jumlah
6.12 c= 0 0 = 49
responden
jumlah
0 = 49
responden
jumlah
24.5 c= 0 0 d= 10 #DIV/0! = 49
responden
jumlah
0 c= 0 0 = 49
responden
jumlah
tidak= 16 33 = 49
responden
jumlah
tidak= 15 31 = 49
responden
jumlah
tidak= 13 27 = 49
responden
jumlah
tidak= 3 6 = 49
responden
jumlah
tidak= 10 21 = 48
responden
jumlah
tidak= 0 0 = 49
responden
jumlah
tidak= 19 39 = 49
responden
jumlah
tidak= 0 0 = 49
responden
jumlah
tidak= 29 59.2 = 49
responden
jumlah
tidak= 47 95.9 = 49
responden
jumlah
tidak= 46 93.9 = 49
responden
jumlah
tidak= 48 98.0 = 49
responden
jumlah
tidak= 49 100.0 = 49
responden
jumlah
tidak= 48 98.0 = 49
responden
jumlah
tidak= 48 98.0 = 49
responden
jumlah
tidak= 49 100.0 = 49
responden
jumlah
tidak= 49 100.0 = 49
responden
jumlah
tidak= 49 100.0 = 49
responden
jumlah
tidak= 49 100.0 = 49
responden
jumlah
tidak= 49 100.0 = 49
responden
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
KOLOM REKAP PERDESA
MOHON ISI REGISTER SESUAI REGISTRASI KUISONER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
dusun 1 dusun 2
a) Tenaga kesehatan
b) Tradisional (dukun isi a/b/c/d pada kolom
atau alternatif) sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → a a a a a a a a a a
c) Diobati sendiri smd desa
a) Kurang dari 1 km
isi a/b/c/d pada kolom
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → a a a d a b b b b b
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
isi a/b/c pada kolom
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → b b c b b b b b b b
smd desa
c) Angkutan umum
a) BPJS isi a/b pada kolom

sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → a a a a a b a b b a
b) Tidak Punya smd desa
a. Ya, Jawaban isi a/b pada kolom

sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → a a b a a b b a b b
b. Tidak smd desa
Ya Tidak y t t y y y y y y t
Ya Tidak Ketik y bila ya dan t y t t y y y y t y t

bila tidak pada kolom
sesuai regiter atau →
nomor urut kuisioner
smd desa
Ketik y bila ya dan t
Ya Tidak smd desa y y t y y y y t y t
tidak ,
Ya alasan : y t t y y t y t y t
a. Sangat puas isi a/b/c/d pada kolom

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → b b d c b d a c b c
d. Tidak puas smd desa

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → c c b c a d a d c c
tidak,
alasan :
ya sesuai regiter atau → y t t y y y y y y y
smd desa

ya tidak sesuai regiter atau → t y t y t t y t y t
smd desa

ya tidak sesuai regiter atau → y y t y y y y a y y
smd desa

ya tidak sesuai regiter atau → y t t t t y y t y y
smd desa
tidak,
alasan :
ya sesuai regiter atau → y y y t y y t t t y
smd desa
tidak → y y y y y y y y y y
t pertanyaan selanjutnya, isi a/b pada kolom

no 3-5)
erhenti pada pertanyaan ini dan
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → a a b a a b b b b a
program lain) smd desa
h Penyakit TBC isi a/b/c/d pada kolom

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → a a a a a
h Penyakit Campak smd desa
h Penyakit TBC
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → b c b b b
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
h Penyakit Mencegah lumpuh
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → c c c c c
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak y y y y t y y t t y
ya tidak t y t y t y y t t t
ya tidak bila tidak pada kolom t t t t t y y t t t
ya tidak nomor urut kuisioner t y y y t t y t t y
smd desa
ya tidak t t y y t t y t t t
ya tidak t t y y t t y t t t
ya tidak t t t t t t y t t t
(HIV/AIDS)
ya tidak t y t y t t y y t y

ya tidak t t t t t t y y t y
ya tidak sesuai regiter atau → t t t t t t y y t y
ya tidak smd desa t t t t t t y y t t
PTM)
ya {lanjut y y y y t y y y y y
tidak
Ke no 2]
ya tidak sesuai regiter atau → y t y t t y y t y t
tidak, smd desa
ya Alasan : y y y y t y y y y y
SPA)
ya tidak Ketik y bila ya dan t t t t y y y y t t y

ya tidak nomor urut kuisioner y t y y y y y y y y
smd desa y y y y y y y y y y
ya tidak
KIA)
ya tidak y y y y y
ya tidak y y y y t

ya tidak bila tidak pada kolom y t y y t
ya tidak nomor urut kuisioner y y y y y y y y y y
smd desa
ya tidak t t t y t y y t y t
ya tidak, Alasa y y y y y y y y y y
B)
ya tidak y y y y y y y y y y
ya tidak Ketik y bila ya dan t y y y y y y y y y y

BANG) sesuai regiter atau →
ya tidak smd desa y y y y y y y t y y
ya tidak y y t y y y y y y y
ya tidak, Alasa y y y y y y y y y y
tidak, y y y y y y y y y y
ya Ketik y bila ya dan t
Alasan :
ya,
Jawaban :
tidak sesuai regiter atau → y y t y y y y y y y
ya tidak smd desa t y t t t t t t t t
ya tidak y y y y y y y t y y
ya tidak y t y y y y y t y y
(PKPR)
ya tidak y y y t y y y y y y
SLING) Ketik y bila ya dan t

ya tidak
sesuai regiter atau → y y y y y y y y y y
ya tidak nomor urut kuisioner y y y y y y y y y y

smd desa
ya tidak y y y t y y y y y y
ya tidak y t y t y y y t y t
manen a a a a a a b b a c

isi a/b/c pada kolom a a a a b a a a a b
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner →
la, ada lubang angin/ventilasi smd desa
asi a a a a a a a a a b
asi, alasan ….
isi a/b/c/d/e/f pada
h
kolom sesuai regiter
atau nomor urut → e c c c c c c c e a
kuisioner smd desa
sebutkan :
→ b b a b b b b b b a
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → a a a a a a a a a a
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
ijuk atau daun kelapa
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → a a a a a a a a a b
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → a b b d b b d d b d
git-langit smd desa

dari rumah
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner → a a c a a a a a c a
smd desa
KES)
ya tidak y y t y y y y t y y
tidak,
ya y y t y y y y y y y
Alasan :
tidak,
ya y t y t y y y t y t
Alasan :
ya tidak Ketik y bila ya dan t y t y y y y t y y y

ya
tidak,
Alasan :
sesuai regiter atau → y y y t y y y y y y
smd desa
ya tidak y y y t y y t t t t
kan
a…………............. a b b a a a b a b b
………..tahun
kan
a…………............. a b a a b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b a b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. a b b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b a b b b b
………..tahun isi a/b pada kolom
kan
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
a b b b b a b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b a a b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b
………..tahun
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
dusun3 dusun 4 dsn 4
a a a a a a a a a a c a a a a a b a c c a a
c b b b b b a b b b b b b b b d b c b b b b
c c b b b b a b c c c b b b b b b b b b b b
a a a a b b a a a a b b a a a b a a a a a a
a a a a b a a a a b b a a a a b a a a a a a
y y y y y y y y y y y y y y y y y y t t y y
t y y y y t y y y y t y y y t t y y t t t y
t y y y t t y y y y t y y y t t y y t t t y
y y y y y t y t y y y y y y y y y y y y y y
d b b a b c d b c a b c b a b b b b c b b
b b b b b d d b b b b c b b b b c b c b c
y y y y y y y y y y y y y y y y y y t t y y
t y y y y t y y y y t y y y t t y y t t y y
y y y y y t y y y y y y y y y y y y t t y y
y t y y y t y y y y y t y y t y y t t t y y
b a a a a b b a a a b b a b b b a a b b b a
b a a b a c a a a a a
b b b a b c b b b b b
b c c c c a a c c c c
y y t y t t t y y y y y y y y y y y t t y y
y y t y t t t y t y y y y y y t y y y t y y
t y t y t t t y t y t y y y t t y y t t y y
t y t y t t t y t y t t y y t t y y t t t y
t y t y t t t y t y t t y y t t y y t t y y
t y t y t t y y t y y y y y t t y y t t t y
t t t y t t y y t y y y y y t t y y t t t y
t y t y t t y t t y t t y y t t y y t t t t
t t t y t t t t t y t t y y t t t y t t t t
t t t y t t t t t y t t y y t t t y t t t y
t y t y t y t y t y t y y t t t y y t t t t
t t t y t y t y t t t y y t t t y y t t t t
t y t y t y t t t y t y y t t t y y t t t t
t y t y t y t t t t t y y t t t t y t t t t
t t t y t t t t t t t t y t t t t y t t t t
t y y y y y y y y y t y y y y t y y t t t y
y y y y y t y y y y t t y y y t y y t t t y
t y y y y y y y y y t y y y y t y y t y t y
t y t y t t y y y y t y y t y y y y t y t y
y y t y y y y y y t y y y y y y y
y y y y t y y y y y y y y y y y y y y y y y
t t y t t t t t y t t t y t t t y y y t t t
y y y y y y y y y y t y y y y t y t y t y y
y y y y y y y y y y t y y y y t y t t t y y
y y y y y t y y y y t y y y t t y y y y y
y y y y y y y y y y t y y y t t y y y y y
y y y y y y y y y y t y y y y t y y y y y
t y y y t y y y y y y y y y y t y y y y y
y y y y y y y y y y y y y y y t y t y t y
t y y y t y t y y y y y y y t t t t t t y
t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t
t t t y t t y y y y t t y t y t t t t t y
y t t y y y t y y t y y y y y t y t y t y
y y t y t y y y y y y y y y y t y t y y y
y y y y y y t y y y y y y y y y y y y y y y
y y y y y y t y y y t y y y y y y y y y y y
y y y y y y y t y y y y y y y y y y y y t y
y y y y y y y y y y y y y y t y y y y y t y
a a b b a b c c a a a b a b a a b b b b b b
b a b a a a c a a a a b a a a a b a a a a a
a a a a a a b b a a a a a a a a a a a a a a
c e c b c c a b b a c c c c b d f f b f c c
a b a b b b a b b c b b b b a b b b b a a a
a a b a a a b a a a a a a a a a a a a a a a
b a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a
a a d b b d d d b d d d d d b b d d d d d d
a a a a a a a c a c a a c c c a a a c a a
y y t y y t y y y y t y t y y y y y y t y y
y y y y y y y y y y y y y y t y y y t y t y
t t y y t y t y y y t y y t y y y y y y t
y y y y t y y y y y y y y y y y y y y y y t
y y y y y y y t y y y y y y y y y y y y y y
y y y y t y y y y y y y y y y y y y y y y y
y t t y t t y t y y y t y t y t y y y t y y
a a b a b a b a b b b a b a a b a b a a a a
b b b b b b b b b b b b b b b b a b b b b b
b b a b a b b b b b b b b b a b b b b b b b
b b b b b b b b b b b b b b b b b b b b a a
b a b b b b b b b b b b b b b b b b b b b a
REGISTER
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
t
t
y
y
t
t
y
y
y
y
a
e
y
b
b
b
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
99 100
a) Tenaga kesehatan = 28 87.5
b) Tradisional (dukun atau alternatif) = 3.1 Jumlah

1 = 32
Responden
c) Diobati sendiri = 3 9.4
d) Lain-lain, sebutkan = 0 0.0
a) Kurang dari 1 km = 5 15.2
b) 1-5 km = 24 72.7 Jumlah = 33
c) 6-10 km = 2 6.1 Responden
d) > 10 km = 2 6.1
Jumlah
Responden
a) BPJS = 24 72.7
Jumlah 33
Responden
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 23 69.7

Jumlah 33
Responden
b. Tidak = 10 30.3
jumlah
ya= 27 84.4 Tidak= 5 15.6 = 32
responden
jumlah
ya= 20 60.6 Tidak= 13 39.4 = 33
responden
jumlah
ya= 20 60.6 Tidak= 13 39.4 = 33
responden
jumlah
ya= 26 78.8 Tidak= 7 21.2 = 33
responden
jumlah
a= 4 12.5 b= 17 53.1 c= 7 21.88 d= 4 12.5 = 32
responden
jumlah
a= 2 6.25 b= 17 53.1 c= 9 28.13 d= 4 12.5 = 32
responden
jumlah
ya= 29 87.9 tidak= 4 12.1 = 33
responden
jumlah
ya= 19 57.6 tidak= 14 42.4 = 33
responden
jumlah
ya= 30 96.8 tidak= 1 3.2 = 31
responden
jumlah
ya= 24 72.7 tidak= 9 27.3 = 33
responden
jumlah
ya= 22 66.7 tidak= 11 33.3 = 33
responden
jumlah
ya= 33 100.0 tidak= 0 0.0 = 33
responden
jumlah
ya= 16 48.5 tidak= 17 51.5 = 33
responden
jumlah
a= 13 81.25 b= 2 12.5 c= 1 6.25 d= 0 0 = 16
responden
jumlah
a= 1 6.25 b= 13 81.3 c= 2 12.5 d= 0 0 = 16
responden
jumlah
a= 2 12.5 b= 1 6.25 c= 13 81.25 d= 0 0 = 16
responden
jumlah
ya= 24 73 tidak= 9 27 = 33
responden
jumlah
ya= 23 70 tidak= 10 30 = 33
responden
jumlah
ya= 19 58 tidak= 14 42 = 33
responden
jumlah
ya= 13 39 tidak= 20 61 = 33
responden
jumlah
ya= 13 39 tidak= 20 61 = 33
responden
jumlah
ya= 18 55 tidak= 15 45 = 33
responden
jumlah
ya= 15 45 tidak= 18 55 = 33
responden
jumlah
ya= 11 33 tidak= 22 67 = 33
responden
jumlah
ya= 6 18 tidak= 27 82 = 33
responden
jumlah
ya= 8 24 tidak= 25 76 = 33
responden
jumlah
ya= 14 42 tidak= 19 58 = 33
responden
jumlah
ya= 10 30 tidak= 23 70 = 33
responden
jumlah
ya= 11 33 tidak= 22 67 = 33
responden
jumlah
ya= 8 24 tidak= 25 76 = 33
responden
jumlah
ya= 4 12 tidak= 29 88 = 33
responden
jumlah
ya= 26 79 tidak= 7 21 = 33
responden
jumlah
ya= 21 64 tidak= 12 36 = 33
responden
jumlah
ya= 27 82 tidak= 6 18 = 33
responden
jumlah
ya= 19 58 tidak= 14 42 = 33
responden
ya= 32 97 tidak= 1 3 jumlah = 33

responden
jumlah
ya= 33 100 tidak= 0 0 = 33
responden
jumlah
ya= 21 91 tidak= 2 9 = 23
responden
jumlah
ya= 20 87 tidak= 3 13 = 23
responden
jumlah
ya= 18 78 tidak= 5 22 = 23
responden
jumlah
ya= 32 97 tidak= 1 3 = 33
responden
jumlah
ya= 10 30 tidak= 23 70 = 33
responden
jumlah
ya= 33 100 tidak= 0 0 = 33
responden
jumlah
ya= 29 88 tidak= 4 12 = 33
responden
jumlah
ya= 27 82 tidak= 6 18 = 33
responden
jumlah
ya= 27 84 tidak= 5 16 = 32
responden
jumlah
ya= 28 88 tidak= 4 13 = 32
responden
jumlah
ya= 32 100 tidak= 0 0 = 32
responden
jumlah
ya= 30 94 tidak= 2 6 = 32
responden
jumlah
ya= 29 91 tidak= 3 9 = 32
responden
jumlah
ya= 29 91 tidak= 3 9 = 32
responden
jumlah
ya= 21 66 tidak= 11 34 = 32
responden
jumlah
ya= 1 3 tidak= 31 97 = 32
responden
jumlah
ya= 17 53 tidak= 15 47 = 32
responden
jumlah
ya= 23 72 tidak= 9 28 = 32
responden
jumlah
ya= 28 88 tidak= 4 13 = 32
responden
jumlah
ya= 31 94 tidak= 2 6 = 33
responden
jumlah
ya= 29 88 tidak= 4 12 = 33
responden
jumlah
ya= 32 97 tidak= 1 3 = 33
responden
jumlah
ya= 31 94 tidak= 2 6 = 33
responden
jumlah
ya= 31 94 tidak= 2 6 = 33
responden
jumlah
ya= 26 79 tidak= 7 21 = 33
responden
jumlah
a= 17 52 b= 13 39 c= 3 9 = 33
responden
jumlah
a= 26 79 b= 6 18 c= 1 3 = 33
responden
jumlah
a= 30 90.91 b= 3 9 c= 0 0 = 33
responden
a= 3 8.824 b= 5 14.7 c= 17 50 d= 1 2.94 e= 4 11.76 f=
jumlah
a= 9 28.13 b= 23 71.9 = 32
responden
jumlah
a= 31 93.94 b= 2 6.06 c= 0 0 = 33
responden
jumlah
a= 31 93.94 b= 2 6.06 = 33
responden
jumlah
a= 3 9.091 b= 10 30.3 c= 0 0 d= 20 #DIV/0! = 33
responden
jumlah
a= 24 75 b= 0 0 c= 8 25 = 32
responden
jumlah
ya= 26 79 tidak= 7 21 = 33
responden
jumlah
ya= 28 85 tidak= 5 15 = 33
responden
jumlah
ya= 20 63 tidak= 12 38 = 32
responden
jumlah
ya= 28 85 tidak= 5 15 = 33
responden
jumlah
ya= 31 94 tidak= 2 6 = 33
responden
jumlah
ya= 32 97 tidak= 1 3 = 33
responden
jumlah
ya= 18 55 tidak= 15 45 = 33
responden
jumlah
ya= 33 100 tidak= 0 0 = 33
responden
jumlah
ya= 18 54.5 tidak= 15 45.5 = 33
responden
jumlah
ya= 4 12.1 tidak= 29 87.9 = 33
responden
jumlah
ya= 5 15.2 tidak= 28 84.8 = 33
responden
jumlah
ya= 1 3.0 tidak= 32 97.0 = 33
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 33 100.0 = 33
responden
jumlah
ya= 1 3.0 tidak= 32 97.0 = 33
responden
jumlah
ya= 5 15.2 tidak= 28 84.8 = 33
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 33 100.0 = 33
responden
jumlah
ya= 2 6.1 tidak= 31 93.9 = 33
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 33 100.0 = 33
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 33 100.0 = 33
responden
jumlah
ya= 2 6.1 tidak= 31 93.9 = 33
responden
jumlah
4 11.76 responden = 34
a) Tenaga kesehatan a) Tenaga kesehatan = 29
b) Tradisional (dukun = 0
1 atau alternatif)
berobatnya? c) Diobati sendiri c) Diobati sendiri = 0
d) Lain-lain, sebutkan d) Lain-lain, sebutkan = 0
a) Kurang dari 1 km a) Kurang dari 1 km = 10
Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan ( Puskesmas, b) 1-5 km b) 1-5 km = 6
2
Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada ? c) 6-10 km c) 6-10 km = 13
d) > 10 km d) > 10 km = 0
a) Jalan kaki a) Jalan kaki = 3
3 Apa sarana Transportasi yang anda gunakan? b) Kendaraan pribadi b) Kendaraan pribadi = 25
c) Angkutan umum c) Angkutan umum = 1
a) BPJS a) BPJS = 23
b) Tidak Punya b) Tidak Punya = 6
a. Ya, Jawaban a. Ya, Jawaban ……………………………… = 25

b. Tidak b. Tidak = 4

No PERTANYAAN
1 Apakah anda pernah berobat dipuskesmas ? Ya Tidak ya= 23 79.3 Tidak= 6 20.7
Apakah anda sudah mengetahui tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di ya= 16 55.2 Tidak= 13 44.8
2 Ya Tidak
puskesmas ?
3 Apakah anda mengetahui alur pelayanan di puskesmas ? Ya Tidak ya= 19 65.5 Tidak= 10 34.5
4 Apakah anda merasa puas dengan pelayanan di loket ? Ya tidak , ya= 23 82.1 Tidak= 5 17.9
alasan :
a. Sangat puas
Apakah anda merasa puas dengan pelayanan pengobatan di Rawat Jalan b. Puas a= 2 7.143 b= 16 57.1 c= 7 25 d= 3
5
d. Tidak puas
a. Sangat puas
b. Puas a= 2 8 b= 8 32 c= 10 40 d= 5
c. Cukup puas
d. Tidak puas
tidak,
7 Jika anda dan keluarga sakit, apakah berobat ke Puskesmas ? ya alasan : ya= 27 93.1 tidak= 2 6.9
9 ya tidak
10 ya tidak
puskesmas ?
11 Menurut anda apakah lingkungan puskesmas sudah bersih dan rapi ? ya tidak, ya= 17 58.6 tidak= 12 41.4
alasan :
IMUNISASI
1 Ya tidak

b. Mencegah Penyakit Polio a= 14 60.87 b= 2 8.7 c= 6 26.09 d= 1
4 Apa manfaat imunisasi DPT? Tetanus a= 0 0 b= 23 100 c= 0 0 d= 0

Tetanus
b. Mencegah Penyakit Campak a= 2 8.696 b= 1 4.35 c= 20 87 d= 0
layu atau Kegemukan

7 Tanda-tandanya penyakit Kusta ? ya tidak ya= 8 28 tidak= 21 72
8 Penularannya penyakit Kusta ? ya tidak ya= 8 28 tidak= 21 72

1 Apakah anda mengetahui tentang penyakit HIV/AIDS ? ya tidak ya= 11 38 tidak= 18 62
2 tanda - tanda penyakit HIV/AIDS ya tidak ya= 3 10 tidak= 26 90
3 Penularan penyakit HIV/AIDS ya tidak ya= 6 21 tidak= 23 79
4 Pencegahan Penyakit HIV/AIDS ya tidak ya= 5 18 tidak= 23 82


1 tidak
gula ? Ke no 2]
Pernahkan ibu/bapak memeriksakan diri tentang tekanan darah dan gula darah ke ya= 21 81 tidak= 5 19
2 ya tidak
tidak,
4
1 Apakah bapak/ibu mengetahui bahaya penyakit batuk pilek yang berkepanjangan ? ya tidak ya= 19 66 tidak= 10 34

kehamilan ?
2 Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya minimal empat kali ? ya tidak ya= 26 93 tidak= 2 7
melahirkan ?
4 Apakah anda tahu tentang pentingnya melahirkan di puskesmas? ya tidak ya= 26 90 tidak= 3 10
6 Apakah bapak/ibu puas dengan pelayanan bidan di desa setempat ? ya tidak, Alasa ya= 24 86 tidak= 4 14

2 Apakah bapak/ibu mengetahui jenis obat dan alat Kontrasepsi keluarga berencana ? ya tidak ya= 24 83 tidak= 5 17

1 Apakah Ibu /bapak memperhatikan tumbuh kembang anak setiap bulannya ? ya tidak ya= 25 86 tidak= 4 14
PROGRAM GIZI
Alasan :
ya, ya= 16 55 tidak= 13 45
Jawaban :
ASI?
kehamilan?
9 Menurut bapak/ ibu apakah setelah melahirkan perlu diberi tablet tambah darah dan ya tidak ya= 27 96 tidak= 1 4
vitamin A?


3 Apakah dirumah anda tersedia saluran air bekas dari kamar mandi dan dapur? ya tidak ya= 27 93 tidak= 2 7
4 Apakah dirumah anda ada penanganan sampah rumah tanggga? ya tidak ya= 25 86 tidak= 4 14
a.Permanen
c. Darurat

cukup a= 23 79 b= 6 21 c= 0 0
6 jendela ?
c. Tidak ada

sebagai tanah
8 Lantai rumah ? c. Plester/semen pada seluruh ruangan a= 1 2.941 b= 5 14.7 c= 14 41.18 d= 4
9
dirumah ? b. Tidak

10 Ruang Tidur ? b. Ada, tidak terang dan gelap a= 29 100 b= 0 0 c= 0 0
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex a= 1 3.448 b= 8 27.6 c= 1 3.448 d= 19
c. Anyaman bambu
6
Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?
Apakah anggota keluarga anda sudah terbiasa cuci tangan pakai sabun sebelum tidak, ya= 28 97 tidak= 1 3
2 ya
makan dan setelah buang air besar ? Alasan :
Apakah anggota keluarga anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk minimal 1 tidak, ya= 23 82 tidak= 5 18
3 ya
Apakah anggota keluarga anda melakukan aktifitas fisik secara teratur minimal 30 tidak, ya= 28 97 tidak= 1 3
5 ya
menit setiap hari? Alasan :
PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
Hipertensi (Darah Tinggi) b.a. Tidak
Ya, sebutkan
3
b.a. Tidak
Ya, sebutkan
Demam Berdarah
b.a. Tidak
Ya, sebutkan
TBC (Flek paru)
5 Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari ya= 0 0.0 tidak= 29 100.0
b.a. Tidak
Ya, sebutkan
6 Gejala : panas disertai nyeri perut ya= 1 3.4 tidak= 28 96.6
b.a. Tidak
Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Ya,
a. Tidak
sebutkan
Campak (Gabagen) penderitanya………….............
8 Umur : ………..tahun ya= 0 0.0 tidak= 29 100.0
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Hepatitis
kencing seperti teh
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
10 Varicella (Cacar air) Umur : ………..tahun ya= 1 3.4 tidak= 28 96.6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
darah tinggi lebih dari 120 mg/dl
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
###
0.0 Jumlah = 29
0.0 Responden
0.0
34.5
20.7 Jumlah = 29
44.8 Responden
0.0
10.3
Jumlah
86.2 = 29
Responden
3.4
79.3 Jumlah 29
20.7 Responden
86.2 Jumlah 29
13.8 Responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 28
responden
jumlah
10.7 = 28
responden
jumlah
20 = 25
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 28
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 29
responden
jumlah
4.35 = 23
responden
jumlah
0 = 23
responden
jumlah
0 = 23
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 28
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 28
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 28
responden
jumlah = 26
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 28
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 28
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 28
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 28
responden
jumlah = 28
responden
jumlah = 28
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah
responden = 29
jumlah
11.8 e= 5 14.71 f= 5 14.71 responden = 34
jumlah = 26
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 28
responden
jumlah
#DIV/0! = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 28
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 28
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 28
responden
jumlah = 29
responden

1 atau alternatif)
berobatnya?
2
d) > 10 km d) > 10 km =
a) BPJS a) BPJS =

b. Tidak b. Tidak =
No PERTANYAAN
2 Ya Tidak
puskesmas ?
tidak ,
a. Sangat puas
Apakah anda merasa puas dengan pelayanan pengobatan di Rawat Jalan b. Puas a= 9 26.47 b= 17 50 c= 8 23.53 d=
5
d. Tidak puas
a. Sangat puas
b. Puas a= 0 0 b= 21 61.8 c= 7 20.59 d=
c. Cukup puas
d. Tidak puas
tidak,
alasan :
9 ya tidak
10 ya tidak
puskesmas ?
tidak,
alasan :
IMUNISASI
1 Ya tidak


b. Mencegah Penyakit Polio a= 11 34.38 b= 8 25 c= 13 40.63 d=


Tetanus
layu atau Kegemukan




1 tidak
gula ? Ke no 2]
tidak,
4

kehamilan ?

melahirkan ?

PROGRAM GIZI

Alasan :
ya, ya= 27 73 tidak= 10 27
Jawaban :
ASI?
kehamilan?
9 ya tidak
vitamin A?



a.Permanen
c. Darurat
cukup a= 32 86 b= 4 11 c= 1 3
6 jendela ?
c. Tidak ada

sebagai tanah
8 Lantai rumah ? c. Plester/semen pada seluruh ruangan a= 2 5.556 b= 3 8.33 c= 18 50 d=

9
dirumah ? b. Tidak
10 Ruang Tidur ? b. Ada, tidak terang dan gelap a= 35 94.59 b= 1 2.7 c= 1 2.703
a. Seng/genting a= 36 97.3 b= 1 2.7

11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex a= 7 18.92 b= 7 18.9 c= 0 0 d=
c. Anyaman bambu


tidak,
ya= 37 100 tidak= 0 0
tidak,
tidak,
menit setiap hari?
PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5 ya= 0 0.0 tidak= 37 100.0
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
36 97.3
0.0 Jumlah
0 = 37
Responden
1 2.7
0 0.0
0 0.0
2 5.4 Jumlah = 37
5.4 Responden
2
33 89.2
1 2.7
Jumlah
32 86.5 = 37
Responden
4 10.8
35 94.6
Jumlah 37
Responden
2 5.4
30 85.7
Jumlah 35
Responden
5 14.3
jumlah
13.5 = 37
responden
jumlah
18.9 = 37
responden
jumlah
21.6 = 37
responden
jumlah
16.2 = 37
responden
jumlah
0 0 = 34
responden
jumlah
6 17.6 = 34
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 36
responden
jumlah = 36
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah
0 0 = 32
responden
jumlah
3 9.38 = 32
responden
jumlah
0 0 = 31
responden
jumlah = 36
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 36
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 36
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 36
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah
= 36
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 36
responden
jumlah
2 5.56 e= 7 19.44 f= 4 11.11 responden = 36
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah
23 #DIV/0! = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 36
responden
jumlah
responden = 36
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 36
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden
jumlah = 37
responden

1 atau alternatif)
berobatnya?
2
d) > 10 km d) > 10 km =
a) BPJS a) BPJS =
a. Ya, Jawaban pengobat a. Ya, Jawaban pengobatan gratis, =

b. Tidak b. Tidak =
No PERTANYAAN
2 Ya Tidak
puskesmas ?
tidak ,
a. Sangat puas
5
d. Tidak puas
a. Sangat puas
b. Puas a= 6 12.5 b= 30 62.5 c= 7 14.58 d=
c. Cukup puas
d. Tidak puas
tidak,
alasan :
9 ya tidak
10 ya tidak
puskesmas ?
tidak,
alasan
:kotor di ya= 30 62.5 tidak= 18 37.5
11 Menurut anda apakah lingkungan puskesmas sudah bersih dan rapi ? ya
kamar
mandi,
IMUNISASI
1 Ya tidak



4 Apa manfaat imunisasi DPT? Tetanus a= 0 0 b= 18 94.7 c= 0 0 d=

Tetanus
layu atau Kegemukan




1 tidak
gula ? Ke no 2]
tidak,
4

kehamilan ?

melahirkan ?

PROGRAM GIZI
ya, ya tidak, ya= 27 57 tidak= 20 43

Jawaban : Alasan :
asi ya= 23 49 tidak= 24 51
diberikan
selama 6
6 Menurut bapak/ibu apakah susu formula dapat menyamai komposisi dan manfaat bulanya tidak ya= 11 23 tidak= 36 77
ASI?
kehamilan?
9 ya tidak
vitamin A?



a.Permanen
c. Darurat
cukup a= 39 80 b= 10 20 c= 0 0
6 jendela ?
c. Tidak ada

sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting a= 44 93.62 b= 3 6.38

11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex a= 7 14.58 b= 8 16.7 c= 2 4.167 d=
c. Anyaman bambu

13 Kandang ternak ? b. Menempel/menjadi satu dengan rumah a= 12 25 b= 0 0 c= 36 75

tidak,
2 Apakah anggota keluarga anda sudah terbiasa cuci tangan pakai sabun sebelum ya Alasan
ya= 36 77 tidak= 11 23
:tidak
tidak,
3 Apakah anggota keluarga anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk minimal 1 ya terbiasa ya= 38 78 tidak= 11 22
minggu sekali ? Alasan
:tidak ada
4 Apakah anggota keluarga anda makan sayur dan buah setiap hari ? ya tidak
abate ya= 33 67 tidak= 16 33
tidak,
menit setiap hari?
PROGRAM SURVEILANS
a. Ya, sebutkan penderitanya rarhli 38
thn,arbaiya 42 thn,teguh 3 thn,robi y 45
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang thn,romi 40 thn,nurazizah 25 thn,syakila 5
sakit thn,laila 37 thn,kartin 66 thn,mangku sasana
69,surya ningsih 23 thn,kadek martayasa
2thn,leni 41,ketut widiana 96 tahun ya= 23 46.9 tidak= 26 53.1
1 Batuk Pilek
thn,wayan arya,rezaldi 19 thn,nilam 16
thn,nagsi 2 thn,mango 65 thn,kartika 18
thn,husnah 40 thn,alfatul
a. Ya, sebutkan rizkikartin
penderitanya 4 thn,farit
66 12
Diare thn,nirwana 15 thn,
thn,tombe udjing 83 thn,widiyanti 21
2 Gejala : BAB cair > 3 kali/hari Umur T: ………..tahun
thn,Budi Udjin 42 thn. ya= 4 8.3 tidak= 44 91.7
b. Tidak
b.a. Tidak
Ya, sebutkan penderitanya robi w 45
Hipertensi (Darah Tinggi) thn,romi 40 thn,laila 37 thn,tombe udjing 83
Gejala : pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 thn,leni 41 thn,wayan riden 45 thn,nyoman ya= 9 18.8 tidak= 39 81.3
3
mmHg kader 58 thn,luh budi 46 tahun,wati. A 40thn,
b. Tidak
Demam Berdarah a. Ya, sebutkan penderitanya nyoman miskin
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah 40 thn, ya= 1 2.1 tidak= 47 97.9
4
b. Tidak
5 ya= 0 0.0 tidak= 47 100.0
b. Tidak
a. Ya, sebutkan penderitanya aidil rahmat 4
Demam tifus thn,nur aini 77 thn ya= 2 4.2 tidak= 46 95.8
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan penderitanya sahudin yusuf
68 thn,hadra. l 38 thn,tombe udjing 83
thn,mangku sasana 64 thn,nelwan 49 thn,frisa ya= 6 12.5 tidak= 42 87.5
7 Gatal -gatal
karmila 12 thn,
b. Tidak
a. Ya, sebutkan penderitanya kartin dan
8 Campak (Gabagen) abdulah 66 thn, ya= 1 2.1 tidak= 47 97.9
b. Tidak
9
b. Tidak
10 Varicella (Cacar air) a. Ya, sebutkan penderitanya zulfikar 6,5 thn, ya= 1 2.1 tidak= 47 97.9
b. Tidak
Diabetes Mellitus (Penyakit Gula) a. Ya, sebutkan penderitanya kartin 66
Gejala : banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula thn,hayati 53 thn ya= 2 4.2 tidak= 46 95.8
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan penderitanya,sahudin yusuf
Pneumoni (Balita)
68 thn,aidil rahmat 4 thn,gede endri ya= 1 2.1 tidak= 47 97.9
b. Tidak
1
45 91.8
6.1 Jumlah
3 = 49
Responden
1 2.0
0 0.0
29 59.2
8 16.3 Jumlah = 49
22.4 Responden
11
1 2.0
22 44.9
Jumlah
24 49.0 = 49
Responden
3 6.1
41 83.7
Jumlah 49
Responden
8 16.3
41 83.7
Jumlah 49
Responden
8 16.3
jumlah
10.2 = 49
responden
jumlah
16.3 = 49
responden
jumlah
18.4 = 49
responden
jumlah
10.2 = 49
responden
jumlah
3 6.25 = 48
responden
jumlah
5 10.4 = 48
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 47
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah
0 0 = 22
responden
jumlah
1 5.26 = 19
responden
jumlah
0 0 = 19
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 35
responden
jumlah = 31
responden
jumlah = 31
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 43
responden
jumlah = 18
responden
jumlah = 17
responden
jumlah = 17
responden
jumlah = 19
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 19
responden
jumlah = 17
responden
jumlah = 17
responden
jumlah = 17
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 24
responden
jumlah = 21
responden
jumlah = 22
responden
jumlah = 45
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 48
responden
jumlah
= 45
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 47
responden
jumlah = 47
responden
jumlah = 47
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah
9 16.7 e= 6 11.11 f= 6 11.11 responden = 54
jumlah = 48
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 47
responden
jumlah
31 #DIV/0! = 48
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 47
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah
responden = 49
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 49
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 47
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 48
responden
jumlah = 48
responden
a) Tenaga kesehatan a) Tenaga kesehatan = 25 ###
1 atau alternatif) 0
berobatnya?
Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan ( Puskesmas, b) 1-5 km b) 1-5 km = 2 8.0
2
Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada ? c) 6-10 km c) 6-10 km = 4 16.0
d) > 10 km d) > 10 km = 1 4.0
3 Apa sarana Transportasi yang anda gunakan? b) Kendaraan pribadi b) Kendaraan pribadi = 17 68.0

a. Ya, Jawaban a. Ya, Jawaban ……………………………… = 10 40.0

No PERTANYAAN
1 Apakah anda pernah berobat dipuskesmas ? Ya Tidak ya= 24 96.0 Tidak= 1 4.0
Apakah anda sudah mengetahui tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di ya= 24 96.0 Tidak= 1 4.0
2 Ya Tidak
puskesmas ?
3 Apakah anda mengetahui alur pelayanan di puskesmas ? Ya Tidak ya= 21 84.0 Tidak= 4 16.0
4 Apakah anda merasa puas dengan pelayanan di loket ? Ya tidak , ya= 22 88.0 Tidak= 3 12.0
alasan :
a. Sangat puas
Apakah anda merasa puas dengan pelayanan pengobatan di Rawat Jalan b. Puas a= 3 12.5 b= 18 75 c= 3 12.5 d= 0 0
5
d. Tidak puas
a. Sangat puas
b. Puas a= 1 4.167 b= 21 87.5 c= 2 8.333 d= 0 0
c. Cukup puas
d. Tidak puas
tidak,
7 Jika anda dan keluarga sakit, apakah berobat ke Puskesmas ? ya alasan : ya= 22 88.0 tidak= 3 12.0
9 ya tidak
10 ya tidak
puskesmas ?
tidak,
11 Menurut anda apakah lingkungan puskesmas sudah bersih dan rapi ? ya alasan : ya= 21 84.0 tidak= 4 16.0
IMUNISASI
1 Ya tidak

b. Mencegah Penyakit Polio a= 7 28 b= 15 60 c= 2 8 d= 1 4

4 Apa manfaat imunisasi DPT? Tetanus a= 1 4 b= 9 36 c= 15 60 d= 0 0
Tetanus
b. Mencegah Penyakit Campak a= 2 8 b= 1 4 c= 22 88 d= 0 0
layu atau Kegemukan



ya {lanjut
1 Apakah ibu/bapak mengerti tentang penyakit tidak menular, seperti hipertensi dan tidak ya= 22 88 tidak= 3 12
gula ? Ke no 2]
tidak,
4


kehamilan ?
melahirkan ?


PROGRAM GIZI
Alasan :
ya, ya= 22 88 tidak= 3 12

Jawaban :
ASI?
kehamilan?

9 Menurut bapak/ ibu apakah setelah melahirkan perlu diberi tablet tambah darah dan ya tidak ya= 22 88 tidak= 3 12
vitamin A?


a.Permanen
c. Darurat

cukup a= 21 84 b= 3 12 c= 1 4
6 jendela ?
c. Tidak ada

angin/ventilasi, alasan ruang/kamar
a. Tanah pada seluruh ….
sebagai tanah
8 Lantai rumah ? c. Plester/semen pada seluruh ruangan a= 3 11.54 b= 6 23.1 c= 12 46.15 d= 1 3.85 e=
Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat a. Ya a= 18 75 b= 6 25
9
dirumah ? b. Tidak

10 Ruang Tidur ? b. Ada, tidak terang dan gelap a= 25 100 b= 0 0 c= 0 0
a. Seng/genting a= 20 95.24 b= 1 4.76

11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex a= 4 16 b= 7 28 c= 1 4 d= 13 #DIV/0!
c. Anyaman bambu

tidak,
2 Apakah anggota keluarga anda sudah terbiasa cuci tangan pakai sabun sebelum ya Alasan : ya= 25 100 tidak= 0 0
tidak,
3 Apakah anggota keluarga anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk minimal 1 ya Alasan : ya= 22 88 tidak= 3 12
minggu sekali ?
tidak,
menit setiap hari?
6 Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari ? ya tidak ya= 25 100 tidak= 0 0
PROGRAM SURVEILANS

sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah penderitanya…………............. ya= 0 0.0 tidak= 24 100.0
4
b. Tidak
5 ya= 0 0.0 tidak= 24 100.0
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
Jumlah = 25
Responden
Jumlah = 25
Responden
Jumlah = 25
Responden
Jumlah 25
Responden
Jumlah 25
Responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 24
responden
jumlah = 24
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah
responden = 25
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 23
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 24
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 23
responden
jumlah = 23
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 24
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 24
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah
responden = 25
jumlah
responden = 25
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 24
responden
jumlah
2 7.692 f= 2 7.692 responden = 26
jumlah = 24
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 21
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 19
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 23
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 24
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 24
responden
jumlah = 24
responden
jumlah = 24
responden
jumlah = 24
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 25
responden
9. Tanggal Wawancara : 09-12-2018………………………………
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?
IMUNISASI
1 Ya

pertanyaan no 3-5)



Tetanus
layu atau Kegemukan

8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
melahirkan ?

melahirkan ?

melahirkan ?
melahirkan ?

melahirkan ?
6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
cukup
6 jendela ?
c. Tidak ada
sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu


minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
KOLOM REKAP PERDESA
MOHON ISI REGISTER SESUAI REGISTRASI KUISONER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a) Tenaga kesehatan
b) Tradisional (dukun isi a/b/c/d pada kolom
atau alternatif) sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner →a a a a a a a a c a a a
c) Diobati sendiri smd desa
a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
c) 6-10 km
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner →d a d a a d a d a d a d
smd desa
d) > 10 km
a) Jalan kaki
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner →b a b b b b b b b b b b
smd desa
c) Angkutan umum
a) BPJS isi a/b pada kolom

sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner →a a a a a a a a b a a b
b) Tidak Punya smd desa
a. Ya, Jawaban isi a/b pada kolom

sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner →a a a b a a a a b a a b
b. Tidak smd desa
Ya Tidak y t y y y y y y y y y y
Ya Tidak Ketik y bila ya dan t y t y t y y y y t y y y

smd desa
Ya Tidak smd desa y t t t y y y y t y y y
tidak ,
Ya alasan : y t y y y y y y t y y y

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner →b b b b b b b b c b

b. Puas
c. Cukup puas
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner →b b c b b b b c
tidak,
alasan :
ya sesuai regiter atau →y t y y y y y y t y y y
smd desa

ya tidak sesuai regiter atau →y t t y y y y y y y t y
smd desa

ya tidak sesuai regiter atau →y y y y y y y y y y y y
smd desa

ya tidak sesuai regiter atau →t t y y y y y t t t y y
smd desa
tidak,
alasan :
ya sesuai regiter atau →y t y y y y y y t y y y
smd desa
tidak →y y y y y y y y y y y y
t pertanyaan selanjutnya, isi a/b pada kolom

no 3-5)
erhenti pada pertanyaan ini dan
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner →a a a a a a a a a a a a
program lain) smd desa
h Penyakit TBC isi a/b/c/d pada kolom

h Penyakit Polio
h Penyakit Tetanus
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner →a a a a a a a a a a a
h Penyakit Campak smd desa
h Penyakit TBC
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner →b b b b b b b b b b b
h Penyakit Campak
smd desa
h Penyakit Polio

h Penyakit Campak
h Penyakit Mencegah lumpuh
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner →c c c c c c c c c c c
egemukan smd desa
h Penyakit TBC
STA
ya tidak y y t t y y t y y t y y
ya tidak y y t t y t t t t t y y
ya tidak y y t t t t t t t t y y
ya tidak t y t t t t t t t t y y
ya tidak bila tidak pada kolom y y t t t y t t t t y y
ya tidak nomor urut kuisioner t t t t y y t t t t y y
smd desa
ya tidak t t t t t t t t t t t y
ya tidak t t t t t y t t t t t y
(HIV/AIDS)
ya tidak t t t t y y y t t t y y

ya tidak t t t t t t y t t t t y
ya tidak sesuai regiter atau→t t y t t y t t t t y y
ya tidak smd desa t t y t t y y t t t t y
ya tidak t t y t t y y t t y t y
PTM)
ya {lanjut t y y t y y t y t y t a
tidak
Ke no 2]
ya tidak sesuai regiter atau→t t t y y t t a
tidak, smd desa
ya Alasan : y y y y y y y y y y y a
SPA)
ya tidak Ketik y bila ya dan t y t y t t y t t y y t y

sesuai regiter atau→
ya tidak nomor urut kuisioner y y y y y y y y t y y y
smd desa y y y y y y y y t y y y
ya tidak
KIA)
ya tidak y t y y y y y y y y y y

ya tidak bila tidak pada kolom y t t t y y y t t t y y
sesuai regiter atau→
ya tidak nomor urut kuisioner y t y t y y y y y y y
smd desa
ya tidak t y t y t y t t t y t t
ya tidak, Alasa y y y y y y y y y y y y
B)
ya tidak y t t y y t y t t t y t
ya tidak Ketik y bila ya dan t y t t y y y y y y y y y

BANG) sesuai regiter atau→
ya tidak smd desa y t y y y y y y y y y t
ya tidak y t y y y y y y y y t
ya tidak, Alasa y t t y t y y y y y y t
tidak, y t t t y y t t t t t t
ya Ketik y bila ya dan t
Alasan :
ya,
Jawaban :
tidak sesuai regiter atau→y t t t y t y t t t t y
ya tidak smd desa t t t t t t y t t t y y
ya tidak y t t y y y y t y y y y
ya tidak y t y y y y y t t y y y
(PKPR)
ya tidak y y y y y y y y y y t y
ya tidak t y t y t y y y y t t y
SLING) Ketik y bila ya dan t

ya tidak
sesuai regiter atau→y y y y y y y y y y t y
ya tidak nomor urut kuisioner y y y t t t y y t y y y

smd desa
ya tidak y y y y y y y y y y y y
ya tidak y y y y y y y y y y t y
manen a a a b a a a a a a a b

isi a/b/c pada kolom a a a a a a a a a a a a
sesuai regiter atau
la, ada lubang angin/ventilasi smd desa
asi a a a a a a a a a a a a
asi, alasan ….
isi a/b/c/d/e/f pada
h
kolom sesuai regiter
atau nomor urut →c c b b c b d e b e d b
kuisioner smd desa
sebutkan :
→a a b a b b a b b b a a
n tidak lembab
k terang dan gelap
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner →a a a a a a b b a b a a
ruang tidur, alasan
smd desa
isi a/b pada kolom
ing
ijuk atau daun kelapa
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner →a a a a a a a a a a a a
smd desa
bambu
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner →d b d d d d d b d b b d
git-langit smd desa

dari rumah
sesuai regiter atau
nomor urut kuisioner →c c a c c a c c a c c c
smd desa
KES)
ya tidak t y t t y y y y y t y y
tidak,
ya y y y y y y y y y y y y
Alasan :
tidak,
ya t t t t t t t t t t y t
Alasan :
ya tidak Ketik y bila ya dan t t t t t t t t t t y y t

ya
tidak,
Alasan :
sesuai regiter atau →y y y y y y y y y y y y
smd desa
ya tidak t t t t t t t t t t t t
kan
a…………............. a a a b a a a a a a a a
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b a a a a b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b a b b a b b a a
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b a b b b b b b b b b b
………..tahun isi a/b pada kolom
kan
→
sesuai regiter atau
a…………............. smd desa
b a b b b b b a b a b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b b b
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b b a
………..tahun
kan
a…………............. b b b b b b b b b b b b
………..tahun
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
a a a c a a a a a a a a a
a a d d a db d d d d d d d
b a b a b a c c b b b b b
a b a a a a a a a a a a b
b b a a a a a a a a a b
t y y t y y y y y y y y y
t t y t t y y y y y y y t
t y y t t y y y y y y y y
t y y t y y y t y y y y y
c b b a a c a a b b a
c b b b a b b a a
t y y t y y y y y y y y y
t y y y y y y y y y y y
y y y y y y y y y y y y y
t y t t t y y y y y y y
t y t t y y y t t y t y
y y y y y y
a a a b a a a a a y
c a a c a a a a a a
b b b b b b b b b b
c c c c c d c c c c
y y y t y y y y y y y y
y y y t t y y y y y y y
t t y t t y y y y y y y
t t y t t y y y y y y y
y y y t t y y y y y
y y y t t y y y y y t y
t t t t t y y y y y y y
t t y t t y y y y y t y
t y y t t y y y y y t y
y y y y y y
t y t t t y y y y y y
t y y t t y y y y y t y
y t y t y y y y y y y y
y y y y y y y y y y y y
t y t t t y y y y y y y
t y y t t t y y y y y y
t y t t t t y y y t y
t y y t y y y y y y y
y y t t y t t y t t t
t y t y y t y y y y y
t t t t t y y y y y t y
y t y t y y y y y t y
t y t y t y y y y y y y
y y y y y y y y y y y
t y t t t y y y y y t y
t t y t t y y y t t t
y t t t t t y t y y y t
y t y t t y y y y y y y
t y y t t y y t y y y
y y y t y y y y y y y
t y y t y y y y y y y y
t y y t y y y y y y y y
y y y t y y y t y y t y
t y y t y y y t y y y y
b b a b a a b c a b c a
b b a a a a a b a b b a
a a a a a a a b a a b a
f c d c d c b b e c b e
b a a b b b a b a b a b
a a b b b a a b a a a
a a a a a a a a a a a a
d b b d b b d d b d d b
c c a a c a c a c a c a
y t y y y y t t y y t y
t t t t t y t y y t y t
t y t t t y y t y y y y
y t y y y y y y y y y y
t t t t t t t y y t y t
a a b b a a a b b b a
a b b b a b b b b b b
b b b b b b b b a b b
b b b b b b b b b b b b
b b b b b b b b b b
a b b b b b a b b b a b
b b b b b b b b b a b
b b b b b b b b b b
b
REGISTER
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
a) Tenaga kesehatan = 23 92.0
b) Tradisional (dukun atau alternatif) = 0.0 Jumlah

0 = 25
Responden
c) Diobati sendiri = 2 8.0
d) Lain-lain, sebutkan = 0 0.0
a) Kurang dari 1 km = 9 37.5
b) 1-5 km = 0 0.0 Jumlah = 24
c) 6-10 km = 0 0.0 Responden
d) > 10 km = 15 62.5
Jumlah
Responden
a) BPJS = 21 84.0
Jumlah 25
Responden
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 18 75.0

Jumlah 24
Responden
b. Tidak = 6 25.0
jumlah
ya= 22 88.0 Tidak= 3 12.0 = 25
responden
jumlah
ya= 17 68.0 Tidak= 8 32.0 = 25
responden
jumlah
ya= 18 72.0 Tidak= 7 28.0 = 25
responden
jumlah
ya= 20 80.0 Tidak= 5 20.0 = 25
responden
jumlah
a= 5 23.81 b= 13 61.9 c= 3 14.29 d= 0 0 = 21
responden
jumlah
a= 3 17.65 b= 11 64.7 c= 3 17.65 d= 0 0 = 17
responden
jumlah
ya= 21 84.0 tidak= 4 16.0 = 25
responden
jumlah
ya= 20 83.3 tidak= 4 16.7 = 24
responden
jumlah
ya= 25 100.0 tidak= 0 0.0 = 25
responden
jumlah
ya= 15 62.5 tidak= 9 37.5 = 24
responden
jumlah
ya= 16 66.7 tidak= 8 33.3 = 24
responden
jumlah
ya= 18 100.0 tidak= 0 0.0 = 18
responden
jumlah
ya= 20 95.2 tidak= 1 4.8 = 21
responden
jumlah
a= 19 90.48 b= 0 0 c= 2 9.524 d= 0 0 = 21
responden
jumlah
a= 0 0 b= 21 100 c= 0 0 d= 0 0 = 21
responden
jumlah
a= 0 0 b= 0 0 c= 20 95.24 d= 1 4.76 = 21
responden
jumlah
ya= 19 79 tidak= 5 21 = 24
responden
jumlah
ya= 15 63 tidak= 9 38 = 24
responden
jumlah
ya= 14 58 tidak= 10 42 = 24
responden
jumlah
ya= 11 46 tidak= 13 54 = 24
responden
jumlah
ya= 13 54 tidak= 11 46 = 24
responden
jumlah
ya= 12 55 tidak= 10 45 = 22
responden
jumlah
ya= 10 42 tidak= 14 58 = 24
responden
jumlah
ya= 11 46 tidak= 13 54 = 24
responden
jumlah
ya= 8 33 tidak= 16 67 = 24
responden
jumlah
ya= 9 38 tidak= 15 63 = 24
responden
jumlah
ya= 14 58 tidak= 10 42 = 24
responden
jumlah
ya= 9 38 tidak= 15 63 = 24
responden
jumlah
ya= 13 54 tidak= 11 46 = 24
responden
jumlah
ya= 12 50 tidak= 12 50 = 24
responden
jumlah
ya= 12 50 tidak= 12 50 = 24
responden
jumlah
ya= 12 71 tidak= 5 29 = 17
responden
jumlah
ya= 9 50 tidak= 9 50 = 18
responden
jumlah
ya= 22 96 tidak= 1 4 = 23
responden
jumlah
ya= 14 58 tidak= 10 42 = 24
responden
ya= 21 88 tidak= 3 13 jumlah = 24

responden
jumlah
ya= 23 96 tidak= 1 4 = 24
responden
jumlah
ya= 19 79 tidak= 5 21 = 24
responden
jumlah
ya= 19 79 tidak= 5 21 = 24
responden
jumlah
ya= 11 48 tidak= 12 52 = 23
responden
jumlah
ya= 18 82 tidak= 4 18 = 22
responden
jumlah
ya= 8 35 tidak= 15 65 = 23
responden
jumlah
ya= 20 87 tidak= 3 13 = 23
responden
jumlah
ya= 11 46 tidak= 13 54 = 24
responden
jumlah
ya= 18 78 tidak= 5 22 = 23
responden
jumlah
ya= 21 88 tidak= 3 13 = 24
responden
jumlah
ya= 20 87 tidak= 3 13 = 23
responden
jumlah
ya= 23 96 tidak= 1 4 = 24
responden
jumlah
ya= 17 71 tidak= 7 29 = 24
responden
jumlah
ya= 22 96 tidak= 1 4 = 23
responden
jumlah
ya= 10 42 tidak= 14 58 = 24
responden
jumlah
ya= 8 35 tidak= 15 65 = 23
responden
jumlah
ya= 8 33 tidak= 16 67 = 24
responden
jumlah
ya= 18 75 tidak= 6 25 = 24
responden
jumlah
ya= 16 70 tidak= 7 30 = 23
responden
jumlah
ya= 21 91 tidak= 2 9 = 23
responden
jumlah
ya= 22 92 tidak= 2 8 = 24
responden
jumlah
ya= 17 71 tidak= 7 29 = 24
responden
jumlah
ya= 22 92 tidak= 2 8 = 24
responden
jumlah
ya= 18 75 tidak= 6 25 = 24
responden
jumlah
ya= 21 88 tidak= 3 13 = 24
responden
jumlah
ya= 20 83 tidak= 4 17 = 24
responden
jumlah
a= 15 63 b= 7 29 c= 2 8 = 24
responden
jumlah
a= 19 79 b= 5 21 c= 0 0 = 24
responden
jumlah
a= 22 91.67 b= 2 8 c= 0 0 = 24
responden
a= 0 0 b= 8 29.6 c= 7 25.93 d= 4 14.8 e= 4 14.81 f= 4 14.81
jumlah
a= 11 45.83 b= 13 54.2 = 24
responden
jumlah
a= 16 69.57 b= 7 30.4 c= 0 0 = 23
responden
jumlah
a= 24 100 b= 0 0 = 24
responden
jumlah
a= 0 0 b= 10 41.7 c= 0 0 d= 14 #DIV/0! = 24
responden
jumlah
a= 9 37.5 b= 0 0 c= 15 62.5 = 24
responden
jumlah
ya= 16 67 tidak= 8 33 = 24
responden
jumlah
ya= 24 100 tidak= 0 0 = 24
responden
jumlah
ya= 5 21 tidak= 19 79 = 24
responden
jumlah
ya= 9 38 tidak= 15 63 = 24
responden
jumlah
ya= 23 96 tidak= 1 4 = 24
responden
jumlah
ya= 24 100 tidak= 0 0 = 24
responden
jumlah
ya= 3 13 tidak= 21 88 = 24
responden
jumlah
ya= 24 100 tidak= 0 0 = 24
responden
jumlah
ya= 17 73.9 tidak= 6 26.1 = 23
responden
jumlah
ya= 6 26.1 tidak= 17 73.9 = 23
responden
jumlah
ya= 5 21.7 tidak= 18 78.3 = 23
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 24 100.0 = 24
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 24 100.0 = 24
responden
jumlah
ya= 1 4.5 tidak= 21 95.5 = 22
responden
jumlah
ya= 6 25.0 tidak= 18 75.0 = 24
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 24 100.0 = 24
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 24 100.0 = 24
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 24 100.0 = 24
responden
jumlah
ya= 2 8.7 tidak= 21 91.3 = 23
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 22 100.0 = 22
responden
jumlah = 27
responden
a) Tenaga kesehatan a) Tenaga kesehatan = 31 100.0

Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah tempat b) Tradisional (dukun atau alternatif) Jumlah
1 atau alternatif) 0 = 31
berobatnya? Responden
Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan ( Puskesmas, b) 1-5 km b) 1-5 km = 10 32.3 Jumlah
2 = 31
Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada ? c) 6-10 km c) 6-10 km = 0 0.0 Responden
d) > 10 km d) > 10 km = 0 0.0
Jumlah
3 Apa sarana Transportasi yang anda gunakan? b) Kendaraan pribadi b) Kendaraan pribadi = 17 54.8
Responden
= 31

Jumlah 31
4 Jaminan kesehatan yang anda miliki? Responden
a. Ya, Jawaban memudaa. Ya, Jawaban memudahkan pengobatan,sangat m = 23 76.7

Jumlah 30
5 Apakah anda mengetahui manfaat menjadi anggota BPJS ? Responden
No PERTANYAAN
ya= 29 93.5 Tidak= 2 6.5 jumlah = 31
1 Apakah anda pernah berobat dipuskesmas ? Ya responden
Apakah anda sudah mengetahui tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di ya= 27 90.0 Tidak= 3 10.0 jumlah = 30
2 Ya responden
puskesmas ?
ya= 25 83.3 Tidak= 5 16.7 jumlah = 30

3 Apakah anda mengetahui alur pelayanan di puskesmas ? Ya responden
ya= 27 90.0 Tidak= 3 10.0 jumlah = 30

4 Apakah anda merasa puas dengan pelayanan di loket ? Ya responden
a. Sangat
puas
b. Puas
Apakah anda merasa puas dengan pelayanan pengobatan di Rawat Jalan a= 2 7.407 b= 19 70.4 c= 4 14.81 d= 2 7.4074 jumlah = 27
5 c. Cukup responden
puskesmas ?
puas
d. Tidak
puas
a. Sangat
puas
b. Puas
a= 3 13 b= 13 56.5 c= 3 13 d= 4 17.391 jumlah = 23
6 Apakah anda merasa puas dengan pelayanan pengobatan di Rawat Inap puskesmas? c. Cukup responden
puas
d. Tidak
puas
ya= 30 100.0 tidak= 0 0.0 jumlah = 30

7 Jika anda dan keluarga sakit, apakah berobat ke Puskesmas ? ya responden
ya= 24 80.0 tidak= 6 20.0 jumlah = 30

8 Apakah anda mengetahui tentang kesehatan ibu dan anak ? ya responden
Apakah petugas apotik menjelaskan tentang penggunaan obat ( cara minum, cara ya= 30 100.0 tidak= 0 0.0 jumlah = 30
9 ya responden
Pernahkah anda melakukan konsultasi tentang masalah kesehatan anda di ya= 27 90.0 tidak= 3 10.0 jumlah = 30
10 ya responden
puskesmas ?
ya= 10 35.7 tidak= 18 64.3 jumlah = 28

11 Menurut anda apakah lingkungan puskesmas sudah bersih dan rapi ? ya responden
IMUNISASI
Apakah menurut ibu/bapak, imunisasi Ibu hamil dan Balita ya= 29 100.0 tidak= 0 0.0 jumlah = 29
1 Ya tidak responden
a. Ya ( lanjut pertanyaan
selanjutnya, pertanyaan no 3-5)
ya= 15 57.7 tidak= 11 42.3 jumlah = 26
2 Apakah ibu/bapak mengerti manfaat imunisasi ? b. Tidak ( berhenti pada responden
pertanyaan ini dan masuk soal
program lain)

b. Mencegah Penyakit Polio a= 13 68.42 b= 1 5.26 c= 5 26.32 d= 0 0 jumlah = 19
3 Apa manfaat imunisasi BCG ? responden

b. Mencegah Penyakit Difteri,
a= 2 12.5 b= 13 81.3 c= 0 0 d= 1 6.25 jumlah = 16
4 Apa manfaat imunisasi DPT? Pertusis, Tetanus responden
a. Mencegah Penyakit Difteri,

Pertusis, Tetanus
b. Mencegah Penyakit Campak a= 4 22.22 b= 0 0 c= 14 77.78 d= 0 0 jumlah = 18
5 Apa manfaat imunisasi Polio? responden
c. Mencegah Penyakit Mencegah
lumpuh layu atau Kegemukan

ya ya= 23 74 tidak= 8 26 jumlah = 31
1 Apakah anda mengetahui tentang penyakit TBC ? responden
ya= 17 55 tidak= 14 45 jumlah = 31

2 Tanda-tandanya penyakit TBC ? ya responden
ya= 13 42 tidak= 18 58 jumlah = 31

3 Penularannya penyakit TBC ? ya responden
ya= 12 40 tidak= 18 60 jumlah = 30

4 Pencegahannya penyakit TBC ? ya responden
ya= 14 45 tidak= 17 55 jumlah = 31

5 Pengobatannya penyakit TBC ? ya responden
ya= 11 35 tidak= 20 65 jumlah = 31
6 Apakah anda mengetahui tentang penyakit Kusta ? ya responden
ya= 5 16 tidak= 26 84 jumlah = 31
ya responden
ya= 9 29 tidak= 22 71 jumlah = 31
8 ya responden
ya= 6 19 tidak= 25 81 jumlah = 31
9 Pencegahannya penyakit Kusta ? ya responden
ya= 6 19 tidak= 25 81 jumlah = 31

10 Pengobatannya penyakit Kusta ? ya responden
ya= 10 33 tidak= 20 67 jumlah = 30
1 ya responden
ya= 6 20 tidak= 24 80 jumlah = 30
2 ya responden
ya= 6 20 tidak= 24 80 jumlah = 30
3 ya responden
ya= 7 24 tidak= 22 76 jumlah = 29
4 ya responden
ya= 6 21 tidak= 22 79 jumlah = 28
5 Pengobatan Penyakit HIV/AIDS ya responden
Apakah ibu/bapak mengerti tentang penyakit tidak menular, seperti hipertensi dan ya {lanjut ya= 23 79 tidak= 6 21 jumlah = 29
1 responden
gula ? Ke no 2]
ya= 21 84 tidak= 4 16 jumlah = 25

2 Pernahkan ibu/bapak memeriksakan diri tentang tekanan darah dan gula darah ke ya responden
ya= 20 80 tidak= 5 20 jumlah = 25

3 Apakah anda tau resiko/bahaya tekanan darah ? ya responden
4
ya= 14 48 tidak= 15 52 jumlah = 29
1 ya responden
ya= 23 82 tidak= 5 18 jumlah = 28
1 Apa anda mengetahui tentang posyandu lansia ? ya responden
ya= 26 90 tidak= 3 10 jumlah = 29
2 Tahukah anda bahwa didesa ada posyandu lansia ? ya responden
Apakah ibu memeriksakan kehamilannya setelah diketahui tanda-tanda awal ya= 16 67 tidak= 8 33 jumlah = 24
1 ya responden
kehamilan ?
ya= 14 61 tidak= 9 39 jumlah = 23
2 ya responden
jumlah
3 Tahukah anda tanda-tanda bahaya pada kehamilan, persalinan dan sesudah ya ya= 15 65 tidak= 8 35
responden
= 23
melahirkan ?
ya= 22 81 tidak= 5 19 jumlah = 27
4 ya responden
jumlah
5 Menurut anda apakah keharusan melahirkan di puskesmas menjadi masalah bagi ya ya= 4 15 tidak= 23 85
responden
= 27
ya= 21 84 tidak= 4 16 jumlah = 25
6 ya responden
ya= 21 75 tidak= 7 25 jumlah = 28
1 Sudahkah bapak/ibu mengikuti program keluarga berencana ? ya responden
ya= 17 65 tidak= 9 35 jumlah = 26

2 ya responden
ya= 23 82 tidak= 5 18 jumlah = 28
1 ya responden
ya= 18 69 tidak= 8 31 jumlah = 26
2 Apakah bapak/ibu selalu membawa anak balita ke posyandu? ya responden
PROGRAM GIZI
Apakah bapak/ibu mengetahui bahwa posyandu adalah tempat memantau ya= 23 82 tidak= 5 18 jumlah = 28
1 ya responden
ya= 17 68 tidak= 8 32 jumlah = 25
2 Apakah balita bapak/ibu dibawa keposyandu setiap bulan nya? ya responden
ya,
Jawaban jumlah
3 Apakah bapak/ibu tahu pelayanan apa saja yang ada diposyandu ? ya : ya= 19 66 tidak= 10 34
responden
= 29
pemberian
asi ya ya= 21 75 tidak= 7 25 jumlah = 28
4 Pada saat ibu melahirkan apakah bayi langsung diberi ASI? responden
eklusif,pe
mberian ya= 11 46 tidak= 13 54 jumlah = 24
5 Apakah bapak/ibu tahu pengertian ASI Eksklusif? responden
asi selama
6 jumlah
6 Menurut bapak/ibu apakah susu formula dapat menyamai komposisi dan manfaat ya
bulan,pem ya= 5 19 tidak= 22 81
responden
= 27
ASI?
berian asi
selama 6
bulan
Tahu kah anda berapa tablet tambah darah yang harus diminum ibu hamil selama ya= 12 48 tidak= 13 52 jumlah = 25
7 ya responden
kehamilan?
ya= 15 54 tidak= 13 46 jumlah = 28
8 ya responden
Menurut bapak/ ibu apakah setelah melahirkan perlu diberi tablet tambah darah dan ya= 23 82 tidak= 5 18 jumlah = 28
9 ya responden
vitamin A?

ya= 28 100 tidak= 0 0 jumlah = 28
1 Apakah remaja perlu mendapatkan pembinaan khusus ? ya responden
ya= 23 82 tidak= 5 18 jumlah = 28
2 Perlukah di bentuk posyandu untuk pembinaan remaja ? ya responden

ya= 20 67 tidak= 10 33 jumlah = 30
1 Apakah dirumah anda tersedia sarana air bersih ? ya responden
ya= 16 53 tidak= 14 47 jumlah = 30
2 Apakah dirumah anda tersedia sarana jamban keluarga? ya responden
ya= 18 60 tidak= 12 40 jumlah = 30
3 ya responden
ya= 14 50 tidak= 14 50 jumlah = 28
4 ya responden
a.Permanen
b. Semi permanen a= 12 41 b= 14 48 c= 3 10 jumlah = 29
5 Rumah yang bapak/ibu tempati termasuk jenis rumah? responden
c. Darurat
a. Ada diseluruh jenis
ruang/kamar dan cukup
a= 22 73 b= 7 23 c= 1 3 jumlah = 30
6 jendela ? b. Ada, hanya pada sebagian responden
ruang/kamar
c. Tidak ada
a. Ada jendela, ada lubang
angin/ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang a= 21 84 b= 3 12 c= 1 4 jumlah = 25
7 Ventilasi ? responden
angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada
lubang
a. Tanahangin/ventilasi,
pada seluruh alasan ….
ruang/kamar
c. Plester/semen pada seluruh
a= 1 3.03 b= 3 9.09 c= 16 48.48 d= 7 21.212 e= 3 9.091 jumlah
f= 3 9.091 responden = 33
8 Lantai rumah ? ruangan
ruang/kamar
e. Ubin/keramik pada seluruh
ruangan
Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat a. Ya a= 20 66.67 b= 10 33.3 jumlah = 30
9 responden
dirumah ? b. Tidak
a= 24 88.89 b= 2 7.41 c= 1 3.704 jumlah = 27
10 Ruang Tidur ? b. Ada, tidak terang dan gelap responden
a. Seng/genting a= 27 96.43 b= 1 3.57 jumlah = 28

11 Atap rumah ? responden
a. Asbes
b. Triplex a= 2 7.407 b= 6 22.2 c= 1 3.704 d= 18 #DIV/0! jumlah = 27
12 Langit-langit rumah (mayoritas ruangan) ? responden
c. Anyaman bambu
b. Menempel/menjadi satu
a= 4 13.79 b= 0 0 c= 25 86.21 jumlah = 29
13 Kandang ternak ? dengan rumah responden
c. Tidak punya kandang, alasan
tidak memiliki ternak

ya= 17 59 tidak= 12 41 jumlah = 29
1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ? ya responden
jumlah
2 Apakah anggota keluarga anda sudah terbiasa cuci tangan pakai sabun sebelum ya ya= 27 93 tidak= 2 7
responden
= 29
Apakah anggota keluarga anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk minimal 1 ya= 14 50 tidak= 14 50 jumlah = 28
3 ya responden
minggu sekali ?
ya= 17 61 tidak= 11 39 jumlah = 28
4 Apakah anggota keluarga anda makan sayur dan buah setiap hari ? ya responden
jumlah
5 Apakah anggota keluarga anda melakukan aktifitas fisik secara teratur minimal 30 ya ya= 15 60 tidak= 10 40
responden
= 25
menit setiap hari?
ya= 29 100 tidak= 0 0 jumlah = 29
6 ya responden
ya= 7 24 tidak= 22 76 jumlah = 29
7 Apakah keluarga anda mempunyai Tanaman Obat Keluarga (TOGA) ? ya responden
ya= 30 100 tidak= 0 0 jumlah = 30

8 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu ? ya responden
PROGRAM SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang a. Ya, sebutkan penderitanya
sakit ardin 43 thn,mardun 45
tahun,maryam 53 tahun,murni
49,mahmudin 65 thn,bian ya= 12 42.9 tidak= 16 57.1 jumlah = 28
1 Batuk Pilek responden
arsya,ayunda 1,5 thn,nurila 48
thn,silvia 29 thn,sopyan 40 thn.
a. Tidak
b. Ya, sebutkan penderitanya
Diare
kayla 2 thn ya= 1 3.7 tidak= 26 96.3 jumlah = 27
2 Gejala : BAB cair > 3 kali/hari responden
b. Tidak
Hipertensi (Darah Tinggi)
ardin 43 thn,maljum 39
Gejala : pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 ya= 4 14.3 tidak= 24 85.7 jumlah = 28
3 tahun,maria 64 thn,mardia 63, responden
mmHg
b. Tidak
4 Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah penderitanya…………............. ya= 0 0.0 tidak= 28 100.0 jumlah = 28
pada kulit, mimisan Umur : ………..tahun responden
b. Tidak
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari penderitanya…………............. jumlah
5 ya= 0 0.0 tidak= 27 100.0 = 27
Umur : ………..tahun responden
b. Tidak
amrul gaq 5 thn,maryam 53
jumlah
6 Demam tifus tahun,ayunda 1,5 thn ya= 3 10.7 tidak= 25 89.3
responden
= 28
b. Tidak
anton harimu,nurintan 11
ya= 3 11.1 tidak= 24 88.9 jumlah = 27
7 Gatal -gatal tahun,nurjana responden
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
jumlah
responden
= 27
b. Tidak
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, penderitanya…………............. ya= 0 0.0 tidak= 27 100.0 jumlah = 27
9 responden
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
penderitanya..maryam 53 thn, ya= 0 0.0 tidak= 27 100.0 jumlah = 27
10 Varicella (Cacar air) responden
b. Tidak
Diabetes Mellitus (Penyakit Gula) a. Ya, sebutkan penderitanya lenin
Gejala : banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula 68 thn ya= 1 3.6 tidak= 27 96.4 jumlah = 28
11 responden
b. Tidak
a. Ya, sebutkan penderitanya:
Pneumoni (Balita)
Bian Arsya 2thn ya= 2 7.1 tidak= 26 92.9 jumlah = 28
12 Gejala : sesak nafas, panas, batuk responden
b. Tidak
1

1 atau alternatif)
berobatnya?
2
d) > 10 km d) > 10 km =
a) BPJS a) BPJS =

b. Tidak b. Tidak =
No PERTANYAAN
2 Ya Tidak
puskesmas ?
tidak ,
a. Sangat puas
5
d. Tidak puas
a. Sangat puas
b. Puas a= 0 0 b= 11 47.8 c= 9 39.13 d=
c. Cukup puas
d. Tidak puas
tidak,
alasan :
9 ya tidak
10 ya tidak
puskesmas ?
tidak,
alasan :
IMUNISASI
1 Ya tidak


b. Mencegah Penyakit Polio a= 9 75 b= 1 8.33 c= 0 0 d=


Tetanus
layu atau Kegemukan




1 tidak
gula ? Ke no 2]
tidak,
4

kehamilan ?

melahirkan ?

PROGRAM GIZI

Alasan :
ya, ya= 10 53 tidak= 9 47
Jawaban :
ASI?
kehamilan?
9 ya tidak
vitamin A?



a.Permanen
c. Darurat
cukup a= 17 63 b= 8 30 c= 2 7
6 jendela ?
c. Tidak ada

sebagai tanah

9
dirumah ? b. Tidak
10 Ruang Tidur ? b. Ada, tidak terang dan gelap a= 20 74.07 b= 6 22.2 c= 1 3.704
a. Seng/genting a= 25 92.59 b= 2 7.41

11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex a= 0 0 b= 2 7.41 c= 0 0 d=
c. Anyaman bambu


tidak,
ya= 24 89 tidak= 3 11
tidak,
tidak,
menit setiap hari?
PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5 ya= 0 0.0 tidak= 27 100.0
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
24 88.9
7.4 Jumlah
2 = 27
Responden
1 3.7
0 0.0
8 29.6
17 63.0 Jumlah = 27
0.0 Responden
0
2 7.4
7 26.9
Jumlah
18 69.2 = 26
Responden
1 3.8
11 40.7
Jumlah 27
Responden
16 59.3
9 33.3
Jumlah 27
Responden
18 66.7
jumlah
22.2 = 27
responden
jumlah
40.0 = 25
responden
jumlah
48.1 = 27
responden
jumlah
33.3 = 27
responden
jumlah
2 8.7 = 23
responden
jumlah
3 13 = 23
responden
jumlah = 26
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 15
responden
jumlah = 24
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 26
responden
jumlah = 27
responden
jumlah
2 16.7 = 12
responden
jumlah
1 8.33 = 12
responden
jumlah
0 0 = 12
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 17
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 26
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 26
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 26
responden
jumlah = 26
responden
jumlah = 24
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 26
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 12
responden
jumlah = 11
responden
jumlah = 12
responden
jumlah = 12
responden
jumlah = 11
responden
jumlah = 22
responden
jumlah = 24
responden
jumlah = 25
responden
jumlah = 13
responden
jumlah = 14
responden
jumlah = 19
responden
jumlah
= 19
responden
jumlah = 19
responden
jumlah = 18
responden
jumlah = 19
responden
jumlah = 19
responden
jumlah = 19
responden
jumlah = 19
responden
jumlah = 18
responden
jumlah = 23
responden
jumlah = 23
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah
1 3.57 e= 1 3.571 f= 1 3.571 responden = 28
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah
25 #DIV/0! = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 26
responden
jumlah = 27
responden
jumlah
responden = 27
jumlah = 27
responden
jumlah = 26
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 26
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 26
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 27
responden
jumlah = 26
responden
a) Tenaga kesehatan = 75.7
28
b) Tradisional (dukun atau alternatif) = 21.6
8 Jumlah = 37
Responden
c) Diobati sendiri = 2.7
1
d) Lain-lain, sebutkan = 0.0
0
a) Kurang dari 1 km = 72.2
26
b) 1-5 km = 22.2
8 Jumlah = 36
Responden
c) 6-10 km = 2.8
1
d) > 10 km = 2.8
1
Jumlah
Responden
a) BPJS = 26 76.5
Jumlah 34
Responden
a. Ya, Jawaban ……………………………… = 18 52.9

Jumlah 34
Responden
b. Tidak = 16 47.1
jumlah
ya= 28 75.7 Tidak= 9 24.3 = 37
responden
jumlah
ya= 19 54.3 Tidak= 16 45.7 = 35
responden
jumlah
ya= 19 54.3 Tidak= 16 45.7 = 35
responden
jumlah
ya= 26 81.3 Tidak= 6 18.8 = 32
responden
jumlah
a= 2 5.882 b= 25 73.5 c= 5 14.71 d= 2 5.88 = 34
responden
jumlah
a= 2 7.143 b= 16 57.1 c= 6 21.43 d= 4 14.3 = 28
responden
jumlah
ya= 27 81.8 tidak= 6 18.2 = 33
responden
jumlah
ya= 22 64.7 tidak= 12 35.3 = 34
responden
jumlah
ya= 30 93.8 tidak= 2 6.3 = 32
responden
jumlah
ya= 23 67.6 tidak= 11 32.4 = 34
responden
jumlah
ya= 24 77.4 tidak= 7 22.6 = 31
responden
jumlah
ya= 35 100.0 tidak= 0 0.0 = 35
responden
jumlah
ya= 14 45.2 tidak= 17 54.8 = 31
responden
jumlah
a= 10 66.67 b= 3 20 c= 0 0 d= 2 13.3 = 15
responden
jumlah
a= 0 0 b= 14 93.3 c= 1 6.667 d= 0 0 = 15
responden
jumlah
a= 1 6.667 b= 1 6.67 c= 13 86.67 d= 0 0 = 15
responden
jumlah
ya= 21 58 tidak= 15 42 = 36
responden
jumlah
ya= 17 53 tidak= 15 47 = 32
responden
jumlah
ya= 15 47 tidak= 17 53 = 32
responden
jumlah
ya= 15 47 tidak= 17 53 = 32
responden
jumlah
ya= 17 53 tidak= 15 47 = 32
responden
jumlah
ya= 9 26 tidak= 25 74 = 34
responden
jumlah
ya= 8 26 tidak= 23 74 = 31
responden
jumlah
ya= 8 26 tidak= 23 74 = 31
responden
jumlah
ya= 6 19 tidak= 25 81 = 31
responden
jumlah
ya= 6 19 tidak= 25 81 = 31
responden
jumlah
ya= 7 19 tidak= 29 81 = 36
responden
jumlah
ya= 5 16 tidak= 26 84 = 31
responden
jumlah
ya= 5 16 tidak= 26 84 = 31
responden
jumlah
ya= 5 16 tidak= 26 84 = 31
responden
jumlah
ya= 4 13 tidak= 27 87 = 31
responden
jumlah
ya= 23 66 tidak= 12 34 = 35
responden
jumlah
ya= 16 50 tidak= 16 50 = 32
responden
jumlah
ya= 27 84 tidak= 5 16 = 32
responden
jumlah
ya= 9 25 tidak= 27 75 = 36
responden
jumlah
ya= 22 61 tidak= 14 39 = 36
responden
jumlah
ya= 32 89 tidak= 4 11 = 36
responden
jumlah
ya= 16 76 tidak= 5 24 = 21
responden
jumlah
ya= 15 75 tidak= 5 25 = 20
responden
jumlah
ya= 8 38 tidak= 13 62 = 21
responden
jumlah
ya= 20 87 tidak= 3 13 = 23
responden
jumlah
ya= 7 32 tidak= 15 68 = 22
responden
jumlah
ya= 21 95 tidak= 1 5 = 22
responden
jumlah
ya= 24 71 tidak= 10 29 = 34
responden
jumlah
ya= 22 65 tidak= 12 35 = 34
responden
jumlah
ya= 22 71 tidak= 9 29 = 31
responden
jumlah
ya= 24 75 tidak= 8 25 = 32
responden
jumlah
ya= 30 88 tidak= 4 12 = 34
responden
jumlah
ya= 23 74 tidak= 8 26 = 31
responden
jumlah
ya= 26 74 tidak= 9 26 = 35
responden
jumlah
ya= 16 55 tidak= 13 45 = 29
responden
jumlah
ya= 7 20 tidak= 28 80 = 35
responden
jumlah
ya= 4 13 tidak= 28 88 = 32
responden
jumlah
ya= 14 42 tidak= 19 58 = 33
responden
jumlah
ya= 29 83 tidak= 6 17 = 35
responden
jumlah
ya= 33 94 tidak= 2 6 = 35
responden
jumlah
ya= 36 97 tidak= 1 3 = 37
responden
jumlah
ya= 32 86 tidak= 5 14 = 37
responden
jumlah
ya= 24 65 tidak= 13 35 = 37
responden
jumlah
ya= 16 43 tidak= 21 57 = 37
responden
jumlah
ya= 20 56 tidak= 16 44 = 36
responden
jumlah
ya= 20 54 tidak= 17 46 = 37
responden
jumlah
a= 22 61 b= 8 22 c= 6 17 = 36
responden
jumlah
a= 29 78 b= 7 19 c= 1 3 = 37
responden
jumlah
a= 28 75.68 b= 8 22 c= 1 2.703 = 37
responden
a= 0 0 b= 3 7.69 c= 29 74.36 d= 3 7.69 e= 2 5.128 f=
jumlah
a= 30 85.71 b= 5 14.3 = 35
responden
jumlah
a= 31 86.11 b= 5 13.9 c= 0 0 = 36
responden
jumlah
a= 34 97.14 b= 1 2.86 = 35
responden
jumlah
a= 0 0 b= 2 5.56 c= 0 0 d= 34 #DIV/0! = 36
responden
jumlah
a= 8 22.86 b= 0 0 c= 27 77.14 = 35
responden
jumlah
ya= 29 81 tidak= 7 19 = 36
responden
jumlah
ya= 35 97 tidak= 1 3 = 36
responden
jumlah
ya= 25 71 tidak= 10 29 = 35
responden
jumlah
ya= 14 40 tidak= 21 60 = 35
responden
jumlah
ya= 17 49 tidak= 18 51 = 35
responden
jumlah
ya= 36 100 tidak= 0 0 = 36
responden
jumlah
ya= 17 49 tidak= 18 51 = 35
responden
jumlah
ya= 36 100 tidak= 0 0 = 36
responden
ya= 11 29.7 tidak= 26 70.3 jumlah = 37

responden
jumlah
ya= 2 5.4 tidak= 35 94.6 = 37
responden
jumlah
ya= 3 8.1 tidak= 34 91.9 = 37
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 37 100.0 = 37
responden
jumlah
ya= 1 2.7 tidak= 36 97.3 = 37
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 36 100.0 = 36
responden
jumlah
ya= 3 8.1 tidak= 34 91.9 = 37
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 37 100.0 = 37
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 37 100.0 = 37
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 37 100.0 = 37
responden
jumlah
ya= 0 0.0 tidak= 37 100.0 = 37
responden
jumlah
ya= 2 5.4 tidak= 35 94.6 = 37
responden
jumlah
2 5.128 responden = 39
SMD 2018 DESA GURINDA PUSKESMAS MEPANGA

1 atau alternatif)
berobatnya? c) Diobati sendiri c) Diobati sendiri =
2
d) > 10 km d) > 10 km =
a) BPJS a) BPJS =
b. Tidak b. Tidak =
No PERTANYAAN
2 Ya Tidak
puskesmas ?
4 Apakah anda merasa puas dengan pelayanan di loket ? Ya tidak , ya= 23 76.7 Tidak= 7
alasan :
a. Sangat puas
Apakah anda merasa puas dengan pelayanan pengobatan di Rawat Jalan b. Puas a= 0 0.0 b= 23 76.7 c= 0 0 d=
5
d. Tidak puas
a. Sangat puas
b. Puas a= 1 3.4 b= 20 69.0 c= 0 0 d=
c. Cukup puas
d. Tidak puas
tidak, ya= 24 80.0 tidak= 6 20.0
7 Jika anda dan keluarga sakit, apakah berobat ke Puskesmas ? ya
alasan :
9 ya tidak
10 ya tidak
puskesmas ?
tidak, ya= 22 73.3 tidak= 8 26.7
11 Menurut anda apakah lingkungan puskesmas sudah bersih dan rapi ? ya
alasan :
IMUNISASI
1 Ya tidak
b. Mencegah Penyakit Polio a= 22 100 b= 0 0 c= 0 0 d=
4 Apa manfaat imunisasi DPT? Tetanus a= 0 0 b= 21 100 c= 0 0 d=
Tetanus
layu atau Kegemukan
1 Apakah ibu/bapak mengerti tentang penyakit tidak menular, seperti hipertensi dan ya {lanjut tidak ya= 21 72 tidak= 8 28
gula ? Ke no 2]
tidak,
3 Apakah anda tau resiko/bahaya tekanan darah ? ya ya= 25 86 tidak= 4 14
Alasan :

Apakah ibu memeriksakan kehamilannya setelah diketahui tanda-tanda awal
1 kehamilan ? ya tidak ya= 23 77 tidak= 7 23
Tahukah anda tanda-tanda bahaya pada kehamilan, persalinan dan sesudah
3 melahirkan ? ya tidak ya= 24 80 tidak= 6 20
Menurut anda apakah keharusan melahirkan di puskesmas menjadi masalah bagi
5 ibu yang melahirkan dan keluarga? ya tidak ya= 13 43 tidak= 17 57
6 Apakah bapak/ibu puas dengan pelayanan bidan di desa setempat ? ya tidak, Alasa ya= 29 100 tidak= 0 0


PROGRAM GIZI
Apakah bapak/ibu mengetahui bahwa posyandu adalah tempat memantau
1 pertumbuhan dan perkembangan balita ? ya tidak ya= 25 83 tidak= 5 17
ya, Alasan :
5 Apakah bapak/ibu tahu pengertian ASI Eksklusif? tidak ya= 20 67 tidak= 10 33
Jawaban :
Menurut bapak/ibu apakah susu formula dapat menyamai komposisi dan manfaat
6 ASI? ya tidak ya= 5 17 tidak= 25 83
Tahu kah anda berapa tablet tambah darah yang harus diminum ibu hamil selama
7 kehamilan? ya tidak ya= 18 60 tidak= 12 40
8 Menurut bapak/ ibu apakah pemberian tablet tambah darah perlu untuk remaja putri? ya tidak ya= 18 60 tidak= 12 40
9 vitamin A? ya tidak ya= 24 80 tidak= 6 20
5
a.Permanen
c. Darurat
cukup a= 24 80 b= 3 10 c= 3 10
6 jendela ?
c. Tidak ada
a. Tanah pada seluruh ruang/kamar a= 2 6.3 b= 12 37.5 c= 14 43.8 d=
sebagai tanah
8 Lantai rumah ? c. Plester/semen pada seluruh ruangan
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar e= 2 6.25 f= 2 6.25
9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting a= 24 82.8 b= 5 17.2
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex a= 0 0.0 b= 1 3.4 c= 0 0 d=
c. Anyaman bambu
6
tidak,
ya= 29 97 tidak= 1 3
tidak,
tidak,
menit setiap hari?
6 Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari ? ya tidak ya= 28 93 tidak= 2 7
PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak
b. Tidak
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari penderitanya…………............. ya= 1 3.3 tidak= 29 96.7
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Campak (Gabagen) penderitanya…………............. ya= 0 0.0 tidak= 30 100.0
8
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
10 Varicella (Cacar air)
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
24 80.0
16.7
5 = 30
1 3.3
0 0.0
0 0.0
0 0.0
= 30
1 3.3
29 96.7 Jumlah
Responden
0 0.0
18 60.0 = 30
12 40.0
26 86.7
30
4 13.3
20 66.7
30
10 33.3
16.7 = 30
26.7 jumlah = 30
23.3 responden = 30
23.3 = 30
jumlah
7 23.3 = 30
responden
jumlah
8 27.6 = 29
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah
0 0 = 22
responden
jumlah
0 0 = 21
responden
jumlah
2 9.09 = 22
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 28
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 29
responden
0 0
jumlah =
responden
32
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 29
responden
jumlah
28 96.6 = 29
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 29
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
jumlah = 30
responden
MOHON ISI REGISTER SESU
a) Tenaga kesehatan
1
berobatnya?
c) Diobati sendiri
a) Kurang dari 1 km
2
d) > 10 km
a) Jalan kaki
c) Angkutan umum
a) BPJS
b) Tidak Punya
a. Ya, Jawaban
b. Tidak
No PERTANYAAN

2
puskesmas ?

5
puskesmas ?
9

10
puskesmas ?

IMUNISASI
1 Ya
a. Ya ( lanjut pertanyaan
selanjutnya, pertanyaan no 3-5)
2 Apakah ibu/bapak mengerti manfaat imunisasi ? b. Tidak ( berhenti pada
pertanyaan ini dan masuk soal
program lain)


b. Mencegah Penyakit Difteri,
4 Apa manfaat imunisasi DPT? Pertusis, Tetanus
a. Mencegah Penyakit Difteri,

Pertusis, Tetanus
c. Mencegah Penyakit Mencegah
lumpuh layu atau Kegemukan


8

1
2
3
4
1
gula ?
4
1
kehamilan ?
2

melahirkan ?
4

6
2
1
PROGRAM GIZI
ASI?
kehamilan?
8
9
vitamin A?


3
4
a.Permanen
c. Darurat
a. Ada diseluruh jenis
ruang/kamar dan cukup
6 jendela ? b. Ada, hanya pada sebagian
ruang/kamar
c. Tidak ada
a. Ada jendela, ada lubang
angin/ventilasi
7 Ventilasi ?
angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada
lubang angin/ventilasi, alasan ….
a. Tanah pada seluruh
ruang/kamar
c. Plester/semen pada seluruh
8 Lantai rumah ? ruangan
ruang/kamar
e. Ubin/keramik pada seluruh
ruangan
9
dirumah ? b. Tidak
a. Seng/genting
11 Atap rumah ?
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
b. Menempel/menjadi satu
13 Kandang ternak ? dengan rumah
c. Tidak punya kandang,
alasan…….

minggu sekali ?
menit setiap hari?
6

PROGRAM SURVEILANS
sakit
a. Ya, sebutkan
1 Batuk Pilek
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare
b. Tidak
3
b. Tidak

b. Tidak
5
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
6
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
7 Gatal -gatal
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
9
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
11
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Pneumoni (Balita)
b. Tidak
1
a) Tenaga kesehatan a) Tenaga kesehatan = 643 94
b) Tradisional (dukun = 23 3
b) Tradisional (dukun atau alternatif) Jumlah
atau alternatif) =
Responden
c) Diobati sendiri c) Diobati sendiri = 15 2
d) Lain-lain, sebutkan d) Lain-lain, sebutkan = 0 0
a) Kurang dari 1 km a) Kurang dari 1 km = 284 42
b) 1-5 km b) 1-5 km = 255 38 Jumlah =
c) 6-10 km c) 6-10 km = 40 6 Responden
d) > 10 km d) > 10 km = 99 15
a) Jalan kaki a) Jalan kaki = 105 16
Jumlah
b) Kendaraan pribadi b) Kendaraan pribadi = 527 78 Responden =
c) Angkutan umum c) Angkutan umum = 44 7
a) BPJS a) BPJS = 465 69

Jumlah
Responden
b) Tidak Punya b) Tidak Punya = 213 31
a. Ya, Jawaban a. Ya, Jawaban ……………………………… = 458 68

Jumlah
Responden
b. Tidak b. Tidak = 216 32
jumlah
Ya ya= 544 80 Tidak= 137 20 =
responden
jumlah
Ya ya= 454 68 Tidak= 212 32 =
responden
jumlah
Ya ya= 451 68 Tidak= 216 32 =
responden
jumlah
Ya ya= 527 81 Tidak= 125 19 =
responden
a. Sangat
puas
b. Puas
jumlah
c. Cukup a= 67 11 b= 377 61 c= 125 20 d= 49 8 =
responden
puas
d. Tidak
puas
a. Sangat
puas
b. Puas
jumlah
c. Cukup a= 27 4 b= 334 55 c= 163 27 d= 79 13 =
responden
puas
d. Tidak
puas
jumlah
ya ya= 553 84 tidak= 106 16 =
responden
jumlah
ya ya= 498 75 tidak= 167 25 =
responden
jumlah
ya ya= 580 91 tidak= 55 9 =
responden
jumlah
ya ya= 465 70 tidak= 195 30 =
responden
jumlah
ya ya= 447 68 tidak= 211 32 =
responden
jumlah
tidak ya= 635 95 tidak= 32 5 =
responden
t pertanyaan
pertanyaan no 3-5)
jumlah
erhenti pada ya= 396 61 tidak= 252 39 =
responden
ni dan masuk soal
n)
h Penyakit TBC
h Penyakit Polio a= 247 58 b= 107 25.2 c= 50 12 d= 20 4.717 jumlah =
h Penyakit Tetanus responden
h Penyakit Campak
h Penyakit TBC
h Penyakit Difteri,
jumlah
anus a= 9 2 b= 330 79.3 c= 63 15 d= 14 3.3654 =
responden
h Penyakit Campak
h Penyakit Polio
h Penyakit Difteri,
anus
h Penyakit Campak a= 18 4 b= 26 6.22 c= 370 89 d= 4 0.9569 jumlah =
h Penyakit Mencegah responden
u atau Kegemukan
h Penyakit TBC
ya jumlah
ya= 481 70.9 tidak= 197 29.1 =
responden
jumlah
ya ya= 390 59.9 tidak= 261 40.1 =
responden
jumlah
ya ya= 329 50.2 tidak= 327 49.8 =
responden
jumlah
ya ya= 251 38.3 tidak= 405 61.7 =
responden
jumlah
ya ya= 223 34.0 tidak= 432 66.0 =
responden
jumlah
ya ya= 285 42.6 tidak= 384 57.4 =
responden
jumlah
ya ya= 186 29.0 tidak= 456 71.0 =
responden
jumlah
ya ya= 137 21.4 tidak= 504 78.6 =
responden
jumlah
ya ya= 97 15.1 tidak= 545 84.9 =
responden
jumlah
ya ya= 107 16.6 tidak= 536 83.4 =
responden
V/AIDS)
jumlah
ya ya= 324 48 tidak= 354 52 =
responden
jumlah
ya ya= 163 25 tidak= 479 75 =
responden
jumlah
ya ya= 225 35 tidak= 415 65 =
responden
jumlah
ya ya= 177 28 tidak= 460 72 =
responden
jumlah
ya ya= 106 17 tidak= 530 83 =
responden
ya {lanjut ya= 491 74 tidak= 175 26 jumlah =

Ke no 2] responden
jumlah
ya ya= 484 77 tidak= 146 23 =
responden
jumlah
ya ya= 549 87 tidak= 85 13 =
responden
jumlah
ya ya= 336 50 tidak= 341 50 =
responden
ya= 554 82 tidak= 122 18 jumlah =

ya responden
jumlah
ya ya= 627 93 tidak= 50 7 =
responden
jumlah
ya ya= 421 77 tidak= 127 23 =
responden
jumlah
ya ya= 394 73 tidak= 143 27 =
responden
jumlah
ya ya= 337 63 tidak= 202 37 =
responden
jumlah
ya ya= 499 83 tidak= 99 17 =
responden
jumlah
ya ya= 216 36 tidak= 386 64 =
responden
jumlah
ya ya= 578 91 tidak= 55 9 =
responden
jumlah
ya ya= 497 74 tidak= 173 26 =
responden
jumlah
ya ya= 513 77 tidak= 154 23 =
responden
G)
jumlah
ya ya= 524 85 tidak= 92 15 =
responden
jumlah
ya ya= 487 79 tidak= 126 21 =
responden
jumlah
ya ya= 554 88 tidak= 73 12 =
responden
jumlah
ya ya= 458 75 tidak= 156 25 =
responden
jumlah
ya ya= 489 78 tidak= 138 22 =
responden
jumlah
ya ya= 478 78 tidak= 135 22 =
responden
ya, ya= 332 51 tidak= 325 49 jumlah =
Jawaban : responden
jumlah
ya ya= 104 17 tidak= 520 83 =
responden
jumlah
ya ya= 345 55 tidak= 279 45 =
responden
jumlah
ya ya= 394 62 tidak= 239 38 =
responden
jumlah
ya ya= 513 82 tidak= 113 18 =
responden
R)
jumlah
ya ya= 640 95 tidak= 31 5 =
responden
jumlah
ya ya= 597 89 tidak= 74 11 =
responden
G)
jumlah
ya ya= 630 93 tidak= 48 7 =
responden
jumlah
ya ya= 562 83 tidak= 116 17 =
responden
jumlah
ya ya= 578 86 tidak= 98 14 =
responden
jumlah
ya ya= 538 80 tidak= 138 20 =
responden
manen jumlah
a= 322 48 b= 292 43.3 c= 61 9 =
responden
uruh jenis
r dan cukup
jumlah
ya pada sebagian a= 542 80 b= 121 17.8 c= 15 2 =
responden
r
la, ada lubang
asi
ela, tidak ada lubang a= 569 85 b= 66 9.91 c= 31 5 jumlah =
asi responden
a jendela, tidak ada
n/ventilasi, alasan ….
da seluruh
r
men pada sebagian
r, sebagai tanah
men pada seluruh
a= 37 5 b= 142 18 c= 284 35 d= 65 8 e= 138 17
amik pada sebagian
r
mik pada seluruh
sebutkan : jumlah
a= 394 59 b= 276 41 0 =
responden
n tidak lembab
jumlah
k terang dan gelap a= 594 88 b= 75 11 c= 3 0 =
responden
ruang tidur, alasan
ing a= 628 95 b= 30 5 0 jumlah =

ijuk atau daun kelapa responden
jumlah
a= 113 43 b= 137 53 c= 10 4 d= 0 0 =
bambu responden
git-langit
dari rumah
el/menjadi satu
jumlah
ah a= 343 52 b= 23 3 c= 299 45 =
responden
ya kandang,
jumlah
ya ya= 470 69.73 tidak= 204 30.27 =
responden
jumlah
ya ya= 608 90.48 tidak= 64 9.524 =
responden
jumlah
ya ya= 454 67.76 tidak= 216 32.24 =
responden
jumlah
ya ya= 528 78.45 tidak= 145 21.55 =
responden
jumlah
ya ya= 511 76.73 tidak= 155 23.27 =
responden
jumlah
ya ya= 658 97.34 tidak= 18 2.663 =
responden
jumlah
ya ya= 330 49 tidak= 343 51 =
responden
jumlah
ya ya= 665 98.37 tidak= 11 1.627 =
responden
kan
a…………............. ya= 247 37 tidak= 426 63 jumlah =
kan
a…………............. ya= 62 9 tidak= 611 91 jumlah =
kan
a…………............. ya= 86 13 tidak= 587 87 jumlah =
kan
a…………............. ya= 8 1 tidak= 666 99 jumlah =
kan
a…………............. ya= 5 1 tidak= 666 99 jumlah =
kan
a…………............. ya= 15 2 tidak= 654 98 jumlah =
kan
a…………............. ya= 52 8 tidak= 620 92 jumlah =
kan
a…………............. jumlah
ya= 5 1 tidak= 669 99 =
responden
………..tahun
kan
a…………............. jumlah
ya= 5 1 tidak= 668 99 =
responden
………..tahun
kan
a…………............. jumlah
ya= 4 1 tidak= 670 99 =
responden
………..tahun
kan
a…………............. jumlah
ya= 18 3 tidak= 655 97 =
responden
………..tahun
kan
a…………............. ya= 18 3 tidak= 654 97 jumlah =
681
678
676
678
674
681
666
667
652
618
603
659
665
635
660
658
667
648
424
416
418
678
651
656
656
655
669
642
641
642
643
678
642
640
637
636
666
630
634
677
676
677
548
537
539
598
602
633
670
667
616
613
627
614
627
613
657
624
624
633
626
671
671
678
678
676
676
675
678
666
jumlah
f= 135 17 = 801
responden
670
672
658
260
665
674
672
670
673
666
676
673
676
673
673
673
674
671
669
672
674
673
674
673
672

SMD 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SMD 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

9. Tanggal Wawancara :………………………………..

MOHON ISI REGIST

3 Apa sarana Transportasi yang anda gunakan? b) Kendaraan pribadi

PELAYANAN DALAM GEDUNG

1 Apakah anda pernah berobat dipuskesmas ?

Apakah anda sudah mengetahui tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di

3 Apakah anda mengetahui alur pelayanan di puskesmas ?

4 Apakah anda merasa puas dengan pelayanan di loket ?

7 Jika anda dan keluarga sakit, apakah berobat ke Puskesmas ?

8 Apakah anda mengetahui tentang kesehatan ibu dan anak ?

Pernahkah anda melakukan konsultasi tentang masalah kesehatan anda di

11 Menurut anda apakah lingkungan puskesmas sudah bersih dan rapi ?

PELAYANAN LUAR GEDUNG

a. Ya ( lanjut pertanyaan selanjutnya

a. Mencegah Penyakit TBC

a. Mencegah Penyakit Difteri, Pertu

2 Tanda-tandanya penyakit TBC ?

3 Penularannya penyakit TBC ?

4 Pencegahannya penyakit TBC ?

5 Pengobatannya penyakit TBC ?

6 Apakah anda mengetahui tentang penyakit Kusta ?

7 Tanda-tandanya penyakit Kusta ?

10 Pengobatannya penyakit Kusta ?

3 Apakah anda tau resiko/bahaya tekanan darah ?

3 Tahukah anda tanda-tanda bahaya pada kehamilan, persalinan dan sesudah

5 Menurut anda apakah keharusan melahirkan di puskesmas menjadi masalah bagi

3 Apakah bapak/ibu tahu pelayanan apa saja yang ada diposyandu ?

4 Pada saat ibu melahirkan apakah bayi langsung diberi ASI?

5 Apakah bapak/ibu tahu pengertian ASI Eksklusif?

PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)

PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN (KESLING)

a. Tanah pada seluruh ruang/kamar

Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat a. Ya

PROGRAM PROMOSI KESEHATAN (PROMKES)

8 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu ?

Demam Berdarah a. Ya, sebutkan

d) > 10 km d) > 10 km = 0 0.0

a) Jalan kaki a) Jalan kaki = 4 5.7

c) Angkutan umum c) Angkutan umum = 0 0.0

a) BPJS a) BPJS = 38 54.3

a. Ya, Jawaban a. Ya, Jawaban ……………………………… = 42 60.0

h Penyakit Difteri, Pertusis,

h Penyakit Campak a= 0 0 b= 2 4.55 c= 42 95.45 d= 0 0 jumlah

uruh jenis ruang/kamar dan

la, ada lubang angin/ventilasi

ing a= 67 97.1 b= 2 2.9 jumlah

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIYAAN KESEHATAN

a) Tenaga kesehatan a) Tenaga kesehatan

a) Jalan kaki a) Jalan kaki

c) Angkutan umum c) Angkutan umum

a. Ya, Jawaba a. Ya, Jawaban ………………………………

PELAYANAN DALAM GEDUNG

1 Apakah anda pernah berobat dipuskesmas ? Ya Tidak ya= 18 ### Tidak=

PELAYANAN LUAR GEDUNG

a. Ya ( lanjut pertanyaan selanjutnya,

a. Mencegah Penyakit TBC

a. Mencegah Penyakit TBC

a. Mencegah Penyakit Difteri, Pertusis,

2 Tanda-tandanya penyakit TBC ? ya tidak ya= 15 65 tidak=

3 Penularannya penyakit TBC ? ya tidak ya= 12 52 tidak=

5 Pengobatannya penyakit TBC ? ya tidak ya= 6 26 tidak=

6 Apakah anda mengetahui tentang penyakit Kusta ? ya tidak ya= 8 35 tidak=

ya tidak ya= 5 22 tidak=