Kuesioner

Factor-Faktor Yang Berhubung Dengan Kelengkapan Imunisasi dasar Pada Bayi Ipuskesmas
Ketahun Kabupaten Bengkulu Utara

IDENTITAS UMUM

Nama :

Umur :

Pendidikan : SD/ SMP/ SMA/ D3/ D4/ S1

Alamat :

Jarak dari rumah ke posyandu : Dekat < 1 Km / Jauh ≥ 1 Km

Pekerjaan : IRT/ PNS/ Swasta/ Honorer

A. PENGETAHUAN
1. Menurut ibu apakah yang dimaksud dengan imunisasi………
a) Untuk memenuhi buku KIA
b) Suatu cara untuk meningkatkan kekebalan tubuh terhadap
penyakit
c) Menyuntikan vitamin ke dalam tubuh bayi
d) Meningkatkan kegiatan

2. Tujuan imunisasi……..
a) Untuk mencegah terjadinya penyakit tertentu
b) Untuk menyembuhkan penyakit pada seseorang
c) Untuk screening
d) Peningkatan cangkupan

3. Apakah manfaat dari imunisasi……………….

a) Anak memiliki kekebalan terhadap penyakit tertentu
b) Anak terhindar dari semua penyakit
c) Menambah vitamin tubuh
d) Screening
4. Seorang bayi telah mendapatkan imunisasi lengkap, jika telah
mendapatkan imunisasi apa saja…………
a) BCG, DPT I – III, polio I – IV, hepatitis B I – III, dan campak
b) TBC, DPT I-III, polio I-IV, hepatitis B I-III, dan campak
c) HB, TBC, POLIO I-IV, dan campak
d) polio I – IV, hepatitis B I – III, dan campak
5. Menurut Ibu, berapa kali imunisasi BCG diberikan……….
a) 1 kali
b) 2 kali
c) 3 kali
d) 4 kali
6. Tujuan dari imunisasi BCG adalah
a) Untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit tuberculosis
b) Untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit tuberculosis
dan polio
c) Untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit Campak
d) Untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit Tetanus

7. Dimanakah ibu bisa mendapatkan pelayanan imunisasi

a) Dinas kesehatan
b) Apotik
c) Kemenkes
d) Posyandu

8. Menurut Ibu, berapa kali imunisasi campak diberikan

a) 1 kali
b) 2 kali
c) 3 kali
d) 4 kali

9. Menurut Ibu, berapa kali imunisasi hepatitis B diberikan

a) 1 kali
b) 2 kali
c) 3 kali
d) 4 kali

10. Menurut Ibu, berapa kali imunisasi DPT diberikan

a) 1 kali
b) 2 kali
c) 3 kali
d) 4 kali

11. Tujuan dari imunisasi polio adalah

a) Untuk menyembuhkan penyakit difteri,
b) Untuk menyembuhkan penyakit pertusis
c) Untuk menyembuhkan penyakit tipus
d) Untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit difteri,
pertusis, dan tetanus
 12. Tujuan dari imunisasi hepatitis B adalah
a) Untuk menyembuhkan penyakit hepatitis B
b) Untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit hepatitis B
c) Untuk menambah vitamin hepatitis B
d) Semua Benar

13. Tujuan dari imunisasi campak adalah

a) Untuk menyembuhkan penyakit campak
b) Untuk menambah vitamin pencegah campak
c) Untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit campak
d) Scening

14. Apa akibat Pemberian imunisasi yang tidak lengkap pada bayi menjadi
a) Mudah tertular penyakit menular
b) Tubuh menjadi kebal
c) Sehat
d) Aktif

15. Apa yang ditakuti ibu bila anaknya imunisasi

a) Takut anaknya aktif
b) Takut anaknya demam
c) Takur anaknya lumpuh
d) Takut anaknya kejang

B. Sikap
Berilah tanda conteng pada salah satu menurut anda yang paling tepat.
SS(SANGAT SETUJU), S(setuju), KS(kurang setuju), STS(sangat tidak
setuju)

No SIKAP SS S KS STS
1 Menurut anda apakah perlu untuk memberikan
imunisasi pada bayi
2 Apakah menurut anda penting imunisasi campak
3 Menurut anda apakah di desa ini masih sangat
bnyak bayi yg tidak imunisasi
4 Apahak menurut anada tanpa memberikan
imunisasi pada bayi dapat membuat bayi sehat
5 Menurut anda untuk membuat bayi kebal
terhadap enyakit hanya di beri asi tanpa imunisasi
6 Menurut anda apakah penting imunisasi lengkap
C. KELENGKAPAN IMUNISASI
1. Nama anak :
2. Tempat tanggal lahir :
3. Anak ke
4. Jenis kelamin
a. Laki-laki
b. Perempuan
5. Imunisasi yang telah didapatkan