NO RESPONDEN :

Lampiran 5

KUESIONER PENELITIAN
Pengaruh Pendidikan Kesehatan Tentang Pentingnya Imunisasi Pada Bayi
Terhadap Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Ibu Di Posyandu
Kutum Mekar Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Kereng Bangkirai Palangka Raya

Tujuan Kuesioner :
Kuesioner ini di isi sesuai petunjuk pengisian untuk kepentingan penelitian yang
dijamin kerahasiaannya dan tidak digunakan untuk maksud lain.

Petunjuk Pengisian
1. Isilah data identitas sesuai dengan nomor keterangan.
2. Berilah tanda check list () pada kotak identitas yang sesuai dengan anda.
3. Isilah kuesioner ini dengan jujur dan tidak dipengaruhi oleh orang lain.
4. Diisi sendiri oleh responden tidak boleh diwakilkan.

Karakteristik Responden :
1) Inisial : …………………………………
2) Umur Ibu : 15-19 tahun 30-39 tahun
20-29 tahun 40-49 tahun
3) Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah SMA
SD Sarjana
SMP
4) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Swasta
PNS
5) Usia Bayi : 0-3 bulan
4-6 bulan
7-9 bulan
10-12 bulan
6) Anak ke : 1
2
3
4
 7) Apakah ibu pernah mendapatkan informasi tentang Imunisasi?
Ya Tidak
8) Bila ya, mendapatkan informasi dari mana?
TV/Radio Internet
Koran/Majalah Tenaga Kesehatan
Lainnya ...

1. Kuesioner Pengetahuan
Petunjuk Soal :
1) Baca dan pahamilah dengan baik setiap pertanyaan berikut.
2) Berilah tanda silang (X) pada pilihan yang dianggap benar.

1) Apa yang dimaksud dengan Imunisasi.....

a. Pemberian kekebalan pada bayi terhadap penyakit
b. Pemberian makanan tambahan pada bayi agar bayi sehat
c. Pemberian vitamin pada bayi agar bayi kuat
d. Pemberian obat untuk menyembuhkan penyakit
2) Imunisasi dasar pada bayi adalah.....
a. Imunisasi yang dianjurkan untuk diberikan pada anak usia 1 tahun
b. Imunisasi yang wajib diberikan pada anak sebelum usia 1 tahun
c. Imunisasi yang diwajibkan pada anak lebih usia 1 tahun
d. Imunisasi yang di sarankan pada anak usia 1 tahun
3) Tujuan imunisasi adalah.....
a. Memberi perlindungan agar bayi tidak terkena penyakit
b. Memberi perlindungan agar bayi tumbuh lebih cepat
c. Memberi perlindungan agar bayi tumbuh lebih cerdas
d. Memberi perlindungan agar bayi menjadi kuat
4) Jenis imunisasi dasar pada bayi adalah.....
a. BCG, DPT, Hepatitis B, Campak
b. BCG, DPT, Polio, Hepatitis B, Campak
c. DPT, Polio, Hepatitis B, Campak
d. Campak, Hepatitis B, DPT
5) Sejak umur berapa bayi boleh di imunisasi...
a. Sejak umur 0 bulan
b. Sejak umur 1 tahun
c. Sejak umur 2 tahun
d. Sejak umur 5 tahun
6) Imunisasi di masyarakat dapat diperoleh di fasilitas kesehatan, yaitu ........
a. Di rumah bidan kampung
b. Dukun beranak
c. Di apotik
d. Posyandu dan puskesmas
7) Pemberian imunisasi Hepatitis B mencegah penyakit.......
a. Campak
b. Kerusakan Hati
c. TBC
d. Kelumpuhan
8) Pemberian imunisasi BCG mencegah penyakit .........
a. Kelumpuhan
b. TBC
c. Hepatitis B
d. Tetanus
9) Pemberian imunisasi DPT mencegah penyakit........
a. Kelumpuhan
b. Radang tenggorokan, batuk rejan dan tetanus
c. TBC
d. Hepatitis B
10) Pemberian imunisasi polio mencegah penyakit ........
a. Kelumpuhan
b. Hepatitis B
c. Radang tenggrokan dan tetanus
d. TBC
11) Pemberian imunisasi campak mencegah penyakit........
a. Campak (rubela)
 b. Kerusakan hati
c. TBC
d. Tetanus
12) Imunisasi BCG diberikan pada bayi usia 0-12 bulan sebanyak.......
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
13) Imunisasi DPT diberikan pada bayi usia 0-12 bulan sebanyak....
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
14) Jarak waktu yang tepat untuk pemberian vaksin DPT 1, DPT 2 dan DPT 3
adalah...
a. 4 minggu
b. 5 minggu
c. 6 minggu
d. 7 minggu
15) Demam yang biasa terjadi setelah diberikan imunisasi DPT pada bayi akan
hilang setelah...
a. 1-2 jam
b. 1-2 hari
c. 1-2 minggu
d. 1-2 bulan
16) Imunisasi Polio di berikan pada bayi usia 0-12 bulan sebanyak.......
a. 2 kali
b. 3 kali
c. 4 kali
d. 5 kali
17) Jarak waktu yang tepat pemberian vaksin Polio 2, Polio 3 dan Polio 4
adalah...
 a. 1 minggu
b. 2 minggu
c. 3 minggu
d. 4 minggu
18) Imunisasi campak diberikan pada bayi usia 0-12 bulan sebanyak........
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
19) Imunisasi polio diberikan dengan cara........
a. Di suntik
b. Di tetes dan disuntik
c. Di minum
d. Di letakkan di bawah lidah
20) Apa bisa diberikan ASI setelah imunisasi polio........
a. Bisa diberika ASI
b. Tidak dapat diberikan ASI sebelum diberikan imunisasi (2jam) dan
sesudah vaksinasi (2 jam)
c. Bisa diberikan selang waktu 30 menit sesudah diberikan imunisasi polio
d. Tidak dapat diberikan ASI setelah imunisasi polio
21) Imunisasi campak diberikan pada usia........
a. 7 bulan
b. 8 bulan
c. 9 bulan
d. 12 bulan
22) Imunisasi campak diberikan dengan cara........
a. Di tetes
b. Di suntik
c. Di minum
d. Di tetes dan di suntik
23) Imunisasi yang diberikan terakhir kali pada usia bayi 0-12 bulan adalah...
a. DPT
 b. BCG
c. Campak
d. Polio
24) Kondisi wajar yang biasanya bayi rasakan sehari setelah imunisasi
adalah........
a. Gatal-gatal alergi
b. Mimisan
c. Kemerahan, bengkak pada lokasi suntikan atau demam
d. Mencret
25) Dampak jika bayi tidak di imunisasi adalah........
a. Bayi beresiko terkena berbagai penyakit dan dapat menyebabkan
kematian
b. Bayi tetap sehat
c. Bayi menajdi cerewet dan rewel
d. Bayi menjadi susah untuk makan