KUESIONER

Hubungan Pengetahuan dan Sikap Ibu serta Dukungan Suami dengan

Kelengkapan Imunisasi Dasar bayi Di puskesmas Beruntung Raya Kota

Banjarmasin.

No. Responden :

Tanggal Pendataan :

A. Identitas Responden

1. Nama Responden :

2. Alamat Responden :

3. Umur Responden :

4. Nama Batita :

5. Umur Batita :

6. Pendidikan :

a. Tidak Tamat

b. SD/SMP/MTS

c. SMA/SMK/MA/Sederajat

d. Pergurun Tinggi

7. Pekerjaan : Bekerja (................................)

: Tidak Bekerja (..........................)

B. Pengetahuan Responden

Keterangan Pengisian :

Berilah tanda (X) pada jawaban menurut pendapat anda. Skor

1. Apa yang dimaksud imunisasi dasar lengkap?
a. Memberikan kekebalan pada bayi agar bayi tidak mudah
sakit
b. Memberikan bayi vitamin untuk kesehatan mata
c. Agar anak cepat tumbuh dan berkembang
2. Penyakit apa yang dapat dicegah dengan imunisasi BCG?
a. TBC(Tubercolosis) c. Polio
b. Campak d. Hepatitis
3. Berapa kali imunisasi BCG diberikan?
a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. 4 kali
4. Kapan imunisasi BCG diberikan?
a. Saat bayi berumur 2 bulan
b. Saat bayi berumur 1 bulan
c. Saat bayi berumur 3 bulan
5. Penyakit apa yang dapat dicegah dengan imunisasi Hepatitis
B?
a. Difteri
b. Hepatitis B
c. Campak
6. Kapan imunisasi Hepatitis B 0 diberikan?
a. Segera setelah bayi lahir
b. Saat bayi berusia 1 bulan
c. Saat bayi berusia 2 bulan
7. Berapa kali imunisasi B 0 diberikan?
a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. 4 kali
8. Penyakit apa yang dapat dicegah dengan imunisasi DPT?
a. Difteri c. Polio
b. Campak
9. imunisasi Combo DPT-HB adalah?
a. Tahu
b. Tidak tahu
10. Berapa kali imunisasi combo diberikan?
a. 3 kali b. 4 kali
b. 2 kali
11. Kapan imunisasi polio diberikan?
a. Saat bayi berumur 5 dan 6 bulan
b. Saat bayi berumur 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan dan 4 bulan
c. Saat bayi berumur 5 bulan, 5 bulan dan 7 bulan
12. Berapa kali imunisasi campak diberikan?
a. 1 kali c. 2 kali
b. 3 kali
13. Kapan imunisasi campak diberikan?
a. Saat bayi berumur 8 bulan
b. Saat bayi berumur 6 bulan dan 7 bulan
c. Saat bayi berumur 9 bulan
14. Dimanakah ibu bisa mendapatkan imunisasi dasar lengkap?
a. Kantor kelurahan
b. Posyandu/Puskesmas
c. Dukun
15. Siapa saja yang mendapatkan imunisasi dasar lengkap?

a. Orang dewasa c. Anak umur lebih dari 1

tahun
b. Bayi berumur 0-11 bulan