INFORMED CONSENT

(LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN SURVEI CEPAT)

KODE (*)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai tujuan dari survei cepat ini yaitu
untuk mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan rendahnya angka presentase IDL pada
bayi (0-11 bulan) di wilayah kerja Puskesmas Pariaman.
Oleh karena itu saya bersedia/tidak bersedia *) secara sukarela untuk menjadi
responden dari survei cepat dengan penuh kesadaran serta tanpa keterpaksaan. Demikian
pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Pariaman,..........................2024
Responden

(…………………………….)
 KUESIONER RAPID SURVEI
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI IBU DALAM PEMBERIAN
IMUNISASI DASAR LENGKAP PADA BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
PARIAMAN, KOTA PARIAMAN SUMATERA BARAT
TAHUN 2024

Petunjuk Pengisian
1. Jawablah pertanyaan ini dengan sebenar-benarnya sesuai dengan apa yang
Anda ketahui dan apa yang Anda lakukan
2. Apapun jawaban Anda tidak akan mempengaruhi status anda, akan tetapi
jawaban yang sebenarnya sangat diperlukan dalam penelitian ini
3. Partisipas Anda sangat diperlukan dalam penelitian ini
4. Isilah titik-titik sesuai dengan keadaan Anda saat ini
5. Berilah tanda checklist (√) pada kolom pilihan jawaban yang tersedia

KUESIONER
A. Karakteristik Ibu
Nomor Responden : (diisi oleh petugas)
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan terakhir :
a. Tidak Tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SMA/SMK
e. Tamat Akademik/Sarjana
5. Agama
:
6. Jumlah anak yang dimiliki

:
B. Penilaian Kelengkapan Imunisasi Dasar
No Jenis Imunisasi Dilakukan/Tidak dilakukan
1 HB-0
2 BCG
3 OPV-1
4 DPT-HB-Hib 1
5 OPV-2
6 DPT-HB-Hib 2
7 OPV-3
8 DPT-HB-Hib 3
9 OPV-4
10 IPV
11 MR

C. Pengetahuan Ibu
No Pertanyaan Benar Salah
1. Imunisasi adalah cara untuk meningkatkan kekebalan agar
terhindar dari penyakit tertentu
2. Imunisasi dasar sangat penting untuk bayi
3. Imunisasi diberikan kepada bayi untuk menjaga kekebalan
tubuh
4. imunisasi BCG diberikan 1 kali
5. Imunisasi polio untuk mencegah penyakit polio
6. Imunisasi DPT-HB-Hib diberikan 2 kali
7. Imunisasi DPT-HB-Hib diberikan dengan cara disuntikkan di
paha
8. Imunisasi MR untuk mencegah penyakit diare
9. Imunisasi NR diberikan 2 kali
10. Setelah imunisasi polio bayi tidak boleh disusui
11. Setelah disuntikkan imunisasi DPT-HB-Hib anak akan
demam ringan
12. Setelah disuntikkan imunisasi MR anak akan panas
13. Imunisasi Hepatitis diberikan umur 4 bulan
14. Imunisasi campak diberikan umur 9 bulan
15. Jarak untuk imunisasi DPT-HB-Hib 1 ke DPT-HB-Hib 2
boleh 3 bulan

D. Persepsi Ibu
No Pernyataan Jawaban
SS S TS STS
1. Imunisasi dasar yang diberikan dirasa dapat mencegah
suatu penyakit infeksi
2. Vaksin yang diberikan saat imunisasi dasar dirasa aman
karena sudah di uji coba terlebih dahulu
3. Bayi yang mempunyai masalah kesehatan dirasa tidak
dapat diberikan imunisasi
4. Petugas kesehatan dirasa sudah memberikan informasi
yang baik tentang imunisasi dasar untuk bayi
5. Vaksin yang diberikan saat imunisasi dirasa dapat
meningkatkan kekebalan tubuh bayi
6. Imunisasi dasar yang diberikan dirasa dapat
menimbulkan penyakit lainnya
7. Didalam vaksin imunisasi dasar dirasa terdapat
kandungan yang berbahaya bagi bayi
8. Bayi sudah memiliki kekebalan tubuh sendiri dirasa tidak
membutuhkan imunisasi dasar untuk membentuk
kekebalan tubuh
9. Menusukan jarum pada bayi yang sehat saat imunisasi
dasar dirasa tidak patut untuk dilakukan
10. Imunisasi dirasa tidak penting karena bayi tidak berada
dalam lingkungan yang beresiko terkena penyakit infeksi
11. Bayi yang mengalami demam setelah diberikan imunisasi
dasar dirasa tidak perlu melanjutkan imunisasi
selanjutnya
12. Informasi yang didapat dari pihak lain (internet, media
cetak, orang sekitar) dirasa lebih dapat dipercaya
daripada informasi petugas kesehatan setempat
13. Bayi yang diberikan imunisasi dengan yang tidak
diberikan imunisasi dirasa tidak ada bedanya
14. Memberikan obat saat anak sakit dirasa lebih efektif
daripada diberikan imunisasi saat anak sehat
15. Tidak hanya demam tetapi imunisasi dasar yang
diberikan dirasa dapat menimbulkan kecacatan bagi bayi