No Responden :

LEMBAR PERSETUJUAN / INFORM CONSENT

PENCAPAIAN PROGRAM IMUNISASI DASAR LENGKAP DI KOTA
PADANG PADA MASA ADAPTASI PANDEMI COVID-19 TAHUN 2022

Penelitian ini berjudul “Analisis Pencapaian Program Imunisasi Dasar

Lengkap Di Kota Padang Pada Masa Adaptasi Pandemi Covid-19 Tahun 2022”.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis pencapaian program
imunisasi dasar lengkap di Kota Padang Tahun 2022 dan untuk menyelesaikan
thesis pada Program Studi Kesehatan Masyarakat Pascasarjana Fakultas
kedokteran Universitas Andalas.
Penelitian ditujukan pada responden yakni ibu yang mengikuti program
imunisasi baik yang sudah lengkap maupun belum lengkap. Dalam penelitian ini,
responden berhak menjawab pernyataan kuesioner sesuai dengan jawaban
responden tanpa ada pengaruh dari pihak manapun.
Setelah mendapatkan penjelasan yang akan dilakukan, maka saya yang
bertanda tangan dibawah ini bersedia menjadi responden pada penelitian ini.
Persetujuan ini diambil dan disepakati dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan.

Responden,

(..........................................)
 LEMBAR KUESIONER
PENCAPAIAN PROGRAM IMUNISASI DASAR LENGKAP DI KOTA
PADANG PADA MASA ADAPTASI PANDEMI COVID-19 TAHUN 2022

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Nama Lengkap:

2. Umur Ibu:

Alamat :

3.
Pendidikan 1. Tidak sekolah/ Tamat SD
Terakhir :
(Lingkari satu nomor 2. SMP
sesuai dengan pilihan 3. SMA/SMK
anda) 4. Perguruan Tinggi

4.
Pekerjaan saat 1. Tidak Bekerja
ini :
(Lingkari satu nomor 2. Bekerja
sesuai dengan pilihan di...............................................
anda, jika sudah bekerja,
tuliskan jenis pekerjaan)

5. Umur Bayi (bulan):

6. Imunisasi yang sudah diberikan sesuai Buku KIA

(Berilah tanda check (√) pada tabel berikut ini)
Jenis Imunisasi Ada Tidak Ada Keterangan
Hepatitis B
BCG, Polio 1
DPT-HB, Hib 1, Polio 2
DPT-HB, Hib 2, Polio 3
DPT-HB, Hib 3, Polio 4, IPV
MR
Kesimpulan
B. TINGKAT PENGETAHUAN
Pilihlah salah satu pertanyaan dibawah ini dengan tanda check ( √ ) pada
kolom BENAR ATAU SALAH.

No Pernyataan Benar Salah

1. Imunisasi adalah upaya untuk memberikan
kekebalan terhadap anak mencegah suatu
penyakit
2. Imunisasi BCG, DPT dan Polio, Campak/MR
dan Hepatitis B termasuk program imunisasi
dasar lengkap
3. Imunisasi BCG diberikan 1 kali
4. Imunisasi dasar lengkap diberikan pada bayi 0-
<12 bulan
5. Imunisasi dasar lengkap dilakukan di Posyandu
dan Puskesmas
6. Imunisasi dasar lengkap dilakukan di Praktek
Dokter, Praktek Bidan dan Rumah Sakit
7. Jika bayi berumur 3 bulan terlambat diberikan
imunisasi, maka imunisasi yang diberikan
sebelumnya akan tetap bisa diberikan
8. Saat anak demam dan pilek boleh dilakukan
imunisasi
9. Efek samping yang ditimbulkan anak, saat dan
setelah diimunisasi mengalami kemerahan, nyeri
di area penyuntikan dan kadang demam

C. PERSEPSI
Pilihlah salah satu pertanyaan dibawah ini sesuai penjabaran berikut ini;
SS= SANGAT SETUJU
S= SETUJU
R= RAGU
TS= TIDAK SETUJU
STS= SANGAT TIDAK SETUJU

No Pernyataan SS S R TS STS
1. Program imunisasi dasar lengkap
baik dan bermanfaat untuk anak
2. Saya percaya imunisasi itu halal
3. Tidak ada agama yang melarang
untuk memberikan imunisasi
pada bayi
4. Keluarga mendukung saya untuk
 melakukan imunisasi untuk anak
5. Saya yakin pemberian imunisasi
dari petugas kesehatan sudah
aman mencegah paparan infeksi
6. Meskipun pemberian imunisasi
ada efek samping, namun tidak
akan membahayakan anak saya
7. Selama masa Pandemi hingga
saat ini Imunisasi tetap boleh
dilakukan
8. Infeksi penyakit Hepatitis B,
TBC, Difteri, Pertusis, Tetanus,
Polio, atau Campak dapat
menyebabkan masalah kesehatan
yang serius bagi anak, sehingga
saya memilih mengimunisasi
anak saya

D. SIKAP
Pilihlah salah satu pertanyaan dibawah ini sesuai penjabaran berikut ini;
SS= SANGAT SETUJU
S= SETUJU
R= RAGU
TS= TIDAK SETUJU
STS= SANGAT TIDAK SETUJU

No Pernyataan SS S R TS STS
1. Saya akan tetap memberikan
imunisasi pada anak saya
walaupun dilarang oleh keluarga
2. Walaupun saya sibuk bekerja,
saya akan tetap memberikan
imunisasi
3. Saya tetap membawa anak saya
imunisasi ke fasilitas kesehatan
terdekat saat pandemi hingga saat
ini
4. Saya akan ikut penyuluhan yang
diberikan Petugas Kesehatan
tentang imunisasi dasar lengkap
5. Saya tetap akan melakukan
imunisasi pada anak meskipun
banyak info hoaks yang beredar
6. Saya akan memperhatikan buku
KIA untuk informasi imunisasi
dasar lengkap anak saya
E. AKSES LOKASI
Lingkari lokasi pelayanan imunisasi berikut:
Posyandu, Puskesmas, Praktek Bidan, Praktek Dokter, Rumah Sakit
atau...........
Kemudian, pilihlah salah satu pertanyaan dibawah ini dengan tanda check ( √ )
pada kolom YA atau TIDAK.
No Pernyataan Ya Tidak
1. Lokasi pelayanan imunisasi dasar pada bayi
tidak jauh dari rumah baik saat pandemi maupun
saat ini
2. Untuk pergi ke lokasi pelayanan imunisasi dasar
tidak membutuhkan alat transportasi
3. Jalan menuju ke lokasi pelayanan imunisasi
dasar dalam kondisi yang baik
4. Waktu yang ditempuh menuju ke lokasi
pelayanan imunisasi dasar cukup singkat (kurang
dari 15 menit)
5. Transportasi umum mudah didapatkan untuk
menuju ke lokasi pelayanan imunisasi dasar

F. PERAN PETUGAS KESEHATAN

Pilihlah salah satu pertanyaan dibawah ini dengan tanda check ( √ ) pada
kolom YA atau TIDAK.

No Pernyataan Ya Tidak
1. Sebelum pelayananan imunisasi, petugas
kesehatan memberikan tentang jenis vaksin,
manfaat dan efek samping imunisasi pada bayi
2. Petugas kesehatan selalu memberikan jadwal
imunisasi berikutnya (baik sejak pandemi
hingga saat ini)
3. Petugas kesehatan sudah memberikan penjelasan
kemungkinan terjadi efek samping imunisasi dan
upaya yang harus dilakukan
4. Petugas kesehatan selalu mengingatkan ibu yang
belum imunisasi
5. Petugas kesehatan sudah menjelaskan bahwa
efek samping anak tidak imunisasi lebih
berbahaya daripada efek samping imunisasi
6. Ketika ibu memeriksakan kehamilan, petugas
kesehatan menganjurkan atau mengingatkan ibu
untuk mengimunisasikan bayi ibu secara lengkap
setelah melahirkan
7. Petugas imunisasi selalu membawa lengkap alat
kesehatan saat akan imunisasi
8. Petugas kesehatan mengisi buku KIA setiap
selesai imunisasi