Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :
Calon Responden
di Desa Peralihan Keritang
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asmia
NIM : 220602137
Program Studi : Kebidanan Program Sarjana
Alamat : Institut Kesehatan dan Teknologi Al Insyirah

Akan mengadakan penelitian dengan judul “faktor-faktor yang

berhubungan dengan kelengkapan imunisasi dasar pada bayi di Desa
Pengalihan Keritang Kabupaten Indragiri Hilir”. Untuk itu saya
mengharapkan kesediaan responden untuk menjadi responden saya dalam
penelitian.

Apabila Responden menyetujui, maka dengan ini saya mohon kesediaan

untuk menandatangani lembaran persetujuan dan menjawab pertannyaan yang
saya ajukan.

Atas perhatian responden saya ucapkan terimakasih.

Pekanbaru, Februari 2023

Asmia
NIM. 220602137
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONCENT)

Nama : Asmia
NIM : 220602137
Program Studi : Kebidanan Program Sarjana
Alamat : Institut Kesehatan dan Teknologi Al Insyirah

Setelah dijelaskan maksud peneliti, saya bersedia menjadi responden dalam

penelitian yang dilakukan oleh saudari Asmia mahasiswi Institut Kesehatan dan
Teknologi Al Insyirah dengan judul penelitian “faktor-faktor yang
berhubungan dengan kelengkapan imunisasi dasar pada bayi di Desa
Pengalihan Keritang Kabupaten Indragiri Hilir”.

Demikian persetujuan ini saya tanda tangani dengan sukarela tanpa paksaan
dari siapapun.

Pekanbaru, Februari 2023

Responden
Lampiran 3

KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELENGKAPAN

IMUNISASI DASAR PADA BAYI DI DESA PENGALIHAN KERITANG
KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

No. Responden :

A. Petunjuk Pengisian

1. Jawablah pertanyaan ini dengan benar dan teliti.

2. Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap benar dengan memberikan
tanda (X) pada pilihan yang ada.
3. Setelah kuesioner diisi mohon dikembalikan kepada peneliti.

B. Identitas Responden

No. Responden :
Umur :
Pendidikan :
 Tidak Sekolah
 SD
 SMP
 SMA
 PERGURUAN TINGGI
Kelengkapan Imunisasi Dasar :

 Tidak Lengkap
 Lengkap
C. Pengetahuan

1. Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan pendapat anda !
2. Beri tanda centang (√) pada jawaban yang anda pilih !

No. Pertanyaan Benar Salah

1. Imunisasi adalah suatu cara untuk meningkatkan
kekebalan tubuh balita
2. Imunisasi untuk mencegah penyakit bukan
menyembuhkan penyakit
3. Manfaat imunisasi itu lebih besar dari pada kerugiannya
(efek samping)
4. Imunisasi bertujuan untuk mencegah penyakit tertentu.
5. Jenis imunisasi dasar yang diberikan pada waktu anak
lahir adalah BCG
6. Imunisasi BCG untuk mencegah penyakit TBC
7. Imunisasi yang diberikan kepada bayi ada 2 jenis
imunisasi, yaitu imunisasi dasar dan imunisasi anjuran
8. Imunisasi anti polio digunakan untuk mencegah
penyakit polio
9. Pada anak usia 2 tahun diberikan imunisasi campak

10. Imunisasi Polio diberikan kepada anak 6x pemberian,

salah satunya diberikan pada saat bayi lahir
11. Posyandu adalah tempat untuk memberikan imunisasi
pada anak
12. Jika imunisasi anjuran yang diberikan pada balita
lengkap, maka lengkaplah imunisasi pada balita
13. Imunisasi campak yang diberikan 1x akan memberikan
kekebalan seumur hidup
14. Jika anak anda berumur 3 bulan terlambat diberikan
imunisasi di Posyandu, maka imunisasi yang diberikan
sebelumnya akan diulang
15. Pemberian imunisasi yang tidak lengkap, akan
mengakibatkan tingkat kekebalan pada bayi menjadi
rendah
16. Pemberian imunisasi yang lengkap pada balita berumur
5 tahun
17. Imunisasi yang lengkap dapat menurunkan angka
kesakitan dan kematian pada bayi dan balita
18. Efek samping yang ditimbulkan anak anda, saat dan
setelah diimunisasi mengalami kemerahan dan nyeri di
 area penyuntikan
19. Setelah pemberian imunisasi DPT efek yang timbul
adalah panas dan ibu selalu memberikan kompres air
dingin untuk menurunkan panas
20. Setelah pemberian imunisasi DPT dan Hepatitis B, ibu
tidak akan memandikan anaknya
D. Dukungan Keluarga
1. Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan pendapat anda !
2. Beri tanda centang (√) pada jawaban yang anda pilih !
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Suami/keluarga memberikan informasi kepada ibu tentang
jenis imunisasi dasar yang dibutuhkan oleh anak (selain
tenaga kesehatan)

2 Ibu mendapatkan informasi dari suami/keluarga tentang

masalah kesehatan yang terjadi jika bayi tidak
mendapatkan imunisasi dasar

3 Ibu memperoleh informasi dari suami/keluarga tentang

reaksi yang biasa terjadi setelah anak mendapat imunisasi

4 Suami/keluarga menyediakan waktu untuk mendampingi

ibu membawa anaknya melaksanakan imunisasi di setiap
bulan

5 Suami/keluarga menyediakan waktu untuk mendampingi

ibu membawa anaknya melaksanakan imunisasi di setiap
bulan

6 Ibu selalu diberikan waktu dari suami/keluarga agar dapat

membawa anaknya imunisasi ke posyandu

7 Ibu selalu diberikan waktu dari suami/keluarga agar dapat

membawa anaknya imunisasi ke posyandu

8 Suami/keluarga selalu memberikan pujian dan perhatian

kepada ibu saat anaknya sudah mendapatkan imunisasi
dasar

9 Suami/keluarga selalu menyediakan uang yang cukup

untuk keperluan imunisasi anaknya setiap bulan

10 Saudara selalu menyediakan uang yang cukup untuk

keperluan imunisasi anaknya setiap bulan

11 Suami selalu mengingatkan ibu untuk membawa

anaknya imunisasi sesuai jadwal imunisasi yang
 dibutuhkan

12 Saudara selalu mengingatkan ibu untuk membawa

anaknya imunisasi sesuai jadwal imunisasi yang
dibutuhkan

11 Suami selalu melibatkan ibu dalam mengambil keputusan

untuk melaksanakan imunisasi dasar pada anaknya

14 Suami selalu memberikan perhatian ketika anaknya

sakit setelah mendapatkan imunisasi

15 Saudara selalu memberikan perhatian ketika anaknya

sakit setelah mendapatkan imunisasi
E. Kepercayaan

1. Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan pendapat anda !
2. Beri tanda centang (√) pada jawaban yang anda pilih !

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah ibu yakin bahwa imunisasi BCG dapat mencegah
penyakit TBC?
2 Apakah ibu yakin bahwa imunisasi Hepatitis B dapat
mencegah penyakit Hepatitis B?
3 Apakah ibu yakin bahwa imunisasi DPT dapat mencegah
penyakit Difteri, Batuk 100 hari (batuk rejan), dan
Tetanus?
4 Apakah ibu yakin bahwa vaksin HiB dapat mencegah
penyakit infeksi seperti meningitis?
5 Apakah ibu yakin bahwa imunisasi Polio dapat mencegah
penyakit Polio
6 Apakah ibu yakin bahwa imunisasi Campak dapat
mencegah penyakit Campak?
7 Kandungan dalam vaksin mengandung zat-zat berbahaya
yang dapat merugikan kesehatan
8 Kandungan dalam vaksin mengandung zat-zat tidak halal
yang dilarang oleh agama /keyakinan
9 Imunisasi dapat memberikan efek cacat atau meninggal

10 Imunisasi dapat mencegah berbagai penyakit