NAMA PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK

NAMA KABUPATEN/KOTA : INDRAGIRI HILIR

NAMA PROVINSI : RIAU
Petunjuk Penggunaan!!
1. Lengkapilah identitas pelayanan imunisasi di halaman cover
2. Lengkapilah pendataan/sasaran pada halaman Tahap 1 (Bayi,Baduta,WUS) dan Tahap 1 (BIAS)
3. Lengkapilah kebutuhan vaksin dan logistik imunisasi pada halaman Tahap 2 (Bayi, Baduta, WU
4. Gambarkan peta wilayah kerja pelayanan imunisasi pada lembar Tahap 3
5. Lengkapi data kebutuhan analisa LO-DO untuk penentuan wilayah prioritas di Tahap 4
6. Berdasarkan pendataan sasaran, kebutuhan vaksin dan logistik imunisasi, serta penentuan wila
lanjut pada Tahap 5 dan 6
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran

Estimasi Jumlah Sesi dan Vaksinator per Bulan Jenis pelayanan Estimasi Jumlah Sesi dan Vaksinator per Bulan
Jumlah Sasaran Jumlah Jenis pelayanan
Jumlah suntikan Jumlah suntikan Jumlah suntikan (Bayi dan Baduta) (statis, luar (WUS)
suntikan per (statis, luar gedung, Jadwal
Jumlah Pos per tahun per tahun per bulan Rencana Layanan gedung, tim Rencana Layanan Jumlah Kader Prioritas wilayah
bulan tim kesehatan Pelaksanaan
Pelayanan (Bayi dan Baduta) (WUS) (Bayi dan Baduta) Kebutuhan Sesi kesehatan Kebutuhan Sesi
(WUS) bergerak)
Nama Desa (Posyandu, Klinik, Vaksinator bergerak) Vaksinator
Sesi Sesi
RS, Praktik Bayi Baru Surviving Baduta WUS
Mandiri) Lahir Infants =Jumlah Suntikan per
=Jumlah Suntikan per
=(BBL*2Suntikan)+(SI*7 disesuaikan kebutuhan sesi dan Bulan/40 disesuaikan kebutuhan sesi dan
pilih salah satu jenis Bulan/40 pilih salah satu jenis (Sesuai Jumlah Sesi
suntikan)+ =(WUS*2) jumlah vaksinator dengan sumber (Luar Gedung) atau 70 jumlah vaksinator dengan sumber (Sesuai Kondisi) berdasarkan hasil analisa (Tahap 4)
pelayanan (Luar Gedung) atau 70 pelayanan yang Dibutuhkan)
(Baduta *3 suntikan) daya di lapangan (Statis) untuk 1 daya di lapangan
=Jumlah Suntikan per =Jumlah Suntikan (Statis) untuk 1 vaksinator
vaksinator
tahun/12 per tahun/12
Pengalihan posyandu : 8 pos 118 116 183 2134 1597 4268 133 356 luar gedung 3 1 2 luar gedung 9 6 2 40 minggu ke 2 dari 6 desa, 1 desa yg memenuhi target capaian (uci)
sencalang posyandu : 3 pos 55 53 115 985 826 1970 69 164 luar gedung 2 1 2 luar gedung 4 15 minggu ke 2
Pancur posyandu : 4 pos 47 44 80 840 642 1680 54 140 luar gedung 1 1 2 luar gedung 4 20 minggu ke 2
Petalongan posyandu : 6 pos, 1 74 71 22 1229 711 2458 59 205 luar gedung 1 1 2 luar gedung 5 30 minggu ke 2
Teluk Kelasa posyandu : 4 pos 38 36 57 684 499 1368 42 114 luar gedung 1 1 2 luar gedung 3 20 minggu ke 2
Nyiur Permai posyandu : 2 pos 22 20 35 395 289 790 24 66 luar gedung 1 2 2 luar gedung 2 10 minggu ke 2

Keterangan : Sasaran bayi mendapatkan 9 suntikan, Baduta mendapatkan 3 suntikan, dan WUS mendapat kan 2 suntikan untuk melengkapi status T 5
Kolom G 2 suntikan (BBL) untuk vaksin HB0 dan BCG
7 Suntikan (SI) untuk vaksin (DPT-HB-HIB 1-3, PCV 1-2, IPV, CR1)
3 Suntikan (Baduta) untuk vaksin (PCV 3, DPT-HB-HIB 4, CR2)
Kolom H, 2 Suntikan WUS mengacu pada target minimal pemberian dua dosis Td untuk WUS

Notes: IPV2 diberikan di provinsi DKI Jakarta, Jawa Barat dan Banten
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran

Jumlah Sasaran Jumlah suntikan per tahun Jumlah Sesi per Bulan

Agustus November Jumlah Guru Jadwal Pelaksanaan

NO Nama Sekolah Agustus November
SD kelas 1 SD kelas 2 SD kelas 5
=Jumlah Suntikan/40 =Jumlah Suntikan/40
=(Kelas 1*1) =(Kelas1*1)+(Kelas 2*1) (Sesuai Peran dan Tugas
+(Kelas 5*1) dibutuhkan) (Sesuai dengan jumlah sesi yang dibutuhkan)

1 MI NURUL YAQIN 6 12 15 6 33 0 1 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

2 MI NURUL FALAH 32 21 28 32 81 1 2 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

3 SDN 010 32 40 38 32 110 1 3 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

4 SDN 021 19 16 24 19 59 0 1 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

5 SDN 028 16 14 13 16 43 0 1 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

6 MI AL AZKIYA 63 43 42 63 148 2 4 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

7 MI AS ADIYAH 7 6 5 7 18 0 0 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

8 MI AS SADIYAH 20 27 24 20 71 1 2 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

9 MI DARUL MUSTOFA 5 0 0 5 5 0 0 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

10 SDN 015 28 26 25 28 79 1 2 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

11 SDN 026 12 12 23 12 47 0 1 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

12 MI AL ISLAHIYAH 9 10 8 9 27 0 1 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

13 MI MUSLIMATUL ITTIHADZIAH 8 10 10 8 28 0 1 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

14 SDN 017 66 87 78 66 231 2 6 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

15 MI DARUR AQRAR 28 32 22 28 82 1 2 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

16 SDN 012 69 35 28 69 132 2 3 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

17 SDS 40 BABUSALAM 17 19 21 17 57 0 1 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

18 SDS 035 NYIUR PERMAI 9 14 14 9 37 0 1 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

19 MIS NURUL HUDA 7 9 9 7 25 0 1 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

20 SDS 032 MAKMUR 20 21 9 20 50 1 1 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

21 SDS 038 KARYA BAKTI 25 24 52 25 101 1 3 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

22 SDS 036 0 12 17 0 29 0 1 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

SDS 041 DHARMA BAKTI 15 19 26 3

SD PLUS CENDEKIA 13 12 0 3

23 SDN 042 55 25 0 55 80 1 2 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november

MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran

Jumlah Sasaran Jumlah suntikan per tahun Jumlah Sesi per Bulan

SD kelas 5 Agustus November Jumlah Guru Jadwal Pelaksanaan

NO Nama Sekolah SD kelas 6 Agustus November
Td HPV
SD kelas 1 SD kelas 2
=Jumlah =Jumlah
=(Kelas 1*1)+(Kelas =(Kelas1*1)+ Suntikan/40 Suntikan/40
Jumlah siswa L+P Jumlah Siswa P Jumlah Siswa P 5 HPV*1) (Kelas 2*1)
+(Kelas 6*1) +(Kelas 5 Td*1) (Sesuai Peran dan
Tugas dibutuhkan) (Sesuai dengan jumlah sesi yang dibutuhkan)
1 MI NURUL YAQIN 6 12 15 7 13 33 0 1 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
2 MI NURUL FALAH 32 21 28 13 45 81 1 2 6 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
3 SDN 010 32 40 38 30 62 110 2 3 8 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
4 SDN 021 19 16 24 18 37 59 1 1 9 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
5 SDN 028 16 14 13 6 22 43 1 1 5 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
6 MI AL AZKIYA 63 43 42 13 76 148 2 4 4 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
7 MI AS ADIYAH 7 6 5 2 9 18 0 0 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
8 MI AS SADIYAH 20 27 24 14 34 71 1 2 5 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
9 MI DARUL MUSTOFA 5 0 0 0 5 5 0 0 7 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
10 SDN 015 28 26 25 13 41 79 1 2 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
11 SDN 026 12 12 23 14 26 47 1 1 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
12 MI AL ISLAHIYAH 9 10 8 0 9 27 0 1 5 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
13 MI MUSLIMATUL ITTIHADZIAH 8 10 10 3 11 28 0 1 17 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
14 SDN 017 66 87 78 35 101 231 3 6 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
15 MI DARUR AQRAR 28 32 22 13 41 82 1 2 5 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
16 SDN 012 69 35 28 23 92 132 2 3 8 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
17 SDS 40 BABUSALAM 17 19 21 9 26 57 1 1 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
18 SDS 035 NYIUR PERMAI 9 14 14 4 13 37 0 1 2 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
19 MIS NURUL HUDA 7 9 9 3 10 25 0 1 1 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
20 SDS 032 MAKMUR 20 21 9 20 40 50 1 1 1 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
21 SDS 038 KARYA BAKTI 25 24 52 8 33 101 1 3 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
22 SDS 036 0 12 17 4 4 29 0 1 3 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
23 SDS 041 DHARMA BAKTI 15 19 26 4 19 60 0 2 2 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
SD PLUS CENDEKIA 13 12 0 0 13 25 0 1 2 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
SDN 042 55 25 0 0 55 80 1 2 2 kls 1 bulan agustus,kls 2 dan 5 bulan november
 MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah terhubung dengan Tahap 1 (Bayi, Baduta, WUS)
JUMLAH SASARAN KEBUTUHAN VAKSIN (VIAL)
BAYI BADUTA WUS KEBUTUHAN LOGISTIK
HB0 BCG BOPV IPV PCV DPT-HB-Hib MR PCV DPT-HB-Hib MR Td
ADS 5 ML SAFETY BOX SAFETY BOX
NAMA DESA Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan (ADS Pelarut) ADS 0,5 ML ADS 0,05 ML 2,5 LTR 5 LTR DROPPER
BBL SI BADUTA WUS

=Jumlah BBL/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Jumlah BBL/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =(Jumlah BBL+ Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Jumlah SI/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =(Jumlah SI*2)/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =(Jumlah SI*3)/IP Di isi sesuai stok vaksin =Perencanaan-Sisa =Jumlah SI/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Jumlah Baduta/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Jumlah Baduta/IP Di isi sesuai stok vaksin =Perencanaan-Sisa =Jumlah Baduta/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =(Jumlah Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Kebutuhan(BCG+MR =Jumlah Kebutuhan Vaksin = Jumlah kebutuhan = (ADS 5 ML+ADS 0,5 = (ADS 5 ML+ADS
Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin (Jumlah SI*3))/IP vaksin yang ada di Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin yang ada di pelayanan Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin yang ada di pelayanan Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin WUS*2)/IP Vaksin vaksin yang ada di Vaksin BAYI+MR BADUTA) (DPT-HB-Hib, IPV, PCV, vaksin BCG*IP ML+ADS 0,05 ML)/50 0,5 ML+ADS 0,05 = Kebutuhan BOPV
pelayanan pelayanan Vaksin pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan CR,Td)*IP Vaksin Vaksin ML)/100

Pengalihan 52 50 111 941 52 14 38 17 1 16 34 2 32 13 2 11 29 0 29 39 2 37 6 0 6 33 0 33 28 0 28 14 54 -40 235 6 229 -18 2565 52 52 26 32

sencalang 37 36 79 672 37 0 37 12 0 12 24 0 24 9 0 9 21 0 21 28 0 28 5 0 5 23 0 23 20 0 20 10 0 10 168 0 168 27 1833 37 38 19 24
Pancur 27 26 57 487 27 0 27 9 0 9 18 0 18 7 0 7 15 0 15 20 0 20 3 0 3 17 0 17 14 0 14 7 0 7 122 0 122 19 1327 27 27 14 18
Petalongan 51 49 108 917 51 0 51 17 0 17 33 0 33 12 0 12 29 0 29 38 0 38 6 0 6 32 0 32 27 0 27 14 0 14 229 0 229 37 2501 51 52 26 33
Teluk Kelasa 54 52 116 988 54 0 54 18 0 18 35 0 35 13 0 13 31 0 31 41 0 41 7 0 7 34 0 34 29 0 29 15 0 15 247 0 247 39 2688 54 56 28 35
Nyiur Permai 108 104 230 1953 108 0 108 36 0 36 70 0 70 26 0 26 61 0 61 81 0 81 13 0 13 68 0 68 58 0 58 29 0 29 488 0 488 78 5324 108 110 55 70
TOTAL 329 317 701 5958 329 14 315 110 1 109 213 2 211 79 2 77 186 0 186 247 2 245 40 0 40 206 0 206 175 0 175 88 54 34 1490 6 1484 182 16238 329 335 167 211

Perhatikan Keterangan
Total
Jenis Vaksin Kebutuhan
Jumlah Sasaran Jenis Vaksin IP Vaksin
Jumlah Pemberian HB0 1 HB0 315
Target Cakupan 100% BCG 3 BCG 109
IP Vaksin BOPV 6 BOPV 211
Sisa Stok IPV 4 IPV 77
PCV 3.4 PCV 393
DPT-HB-Hib 4 DPT-HB-Hib 420
MR 8 MR 73
Td 8 Td 1484
 Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah terhubung dengan Tahap 1 BIAS
yang bertanda * adalah vaksin HPV yang diberikan di wilayah tertentu sasaran jenis kelamin perempuan
JUMLAH SASARAN KEBUTUHAN VIAL
KEBUTUHAN ADS DAN SAFETY BOX
Kelas I Kelas II Kelas V
MR DT Td Td ADS SAFETY BOX
Nama Sekolah Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan 5 ML 0,5 ML 2,5 LTR 5 LTR
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 5
Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok
=Sasaran kelas 1/IP =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 1/IP =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 2/IP =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 5 =Perencanaan-Sisa =Kebutuhan (MR,DT,Td Kelas 2, =(ADS 5 ML+ADS 0,5 =(ADS 5 ML+ADS 0,5
vaksin yang ada di vaksin yang ada di vaksin yang ada di vaksin yang ada di =Kebutuhan MR
Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin (Td)/IP Vaksin Vaksin Td Kelas 5)*IP Vaksin ML)/50 ML)/100
pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan

MI NURUL YAQIN 6 12 15 1 0 1 1 0 1 2 0 2 2 0 2 1 39 1 0
MI NURUL FALAH 32 21 28 4 0 4 4 0 4 3 0 3 4 0 4 4 113 2 1
SDN 010 32 40 38 4 0 4 4 0 4 5 0 5 5 0 5 4 142 3 1
SDN 021 19 16 24 2 0 2 2 0 2 2 0 2 3 0 3 2 78 2 1
SDN 028 16 14 13 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 59 1 1
MI AL AZKIYA 63 43 42 8 0 8 8 0 8 5 0 5 5 0 5 8 211 4 2
MI AS ADIYAH 7 6 5 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 25 1 0
MI AS SADIYAH 20 27 24 3 0 3 3 0 3 3 0 3 3 0 3 3 91 2 1
MI DARUL MUSTOFA 5 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 10 0 0
SDN 015 28 26 25 4 0 4 4 0 4 3 0 3 3 0 3 4 107 2 1
SDN 026 12 12 23 2 0 2 2 0 2 2 0 2 3 0 3 2 59 1 1
MI AL ISLAHIYAH 9 10 8 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 36 1 0
MI MUSLIMATUL ITTIHADZIAH 8 10 10 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 36 1 0
SDN 017 66 87 78 8 0 8 8 0 8 11 0 11 10 0 10 8 297 6 3
MI DARUR AQRAR 28 32 22 4 0 4 4 0 4 4 0 4 3 0 3 4 110 2 1
SDN 012 69 35 28 9 0 9 9 0 9 4 0 4 4 0 4 9 201 4 2
SDS 40 BABUSALAM 17 19 21 2 0 2 2 0 2 2 0 2 3 0 3 2 74 2 1
SDS 035 NYIUR PERMAI 9 14 14 1 0 1 1 0 1 2 0 2 2 0 2 1 46 1 0
MIS NURUL HUDA 7 9 9 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 32 1 0
SDS 032 MAKMUR 20 21 9 3 0 3 3 0 3 3 0 3 1 0 1 3 70 1 1
SDS 038 KARYA BAKTI 25 24 52 3 0 3 3 0 3 3 0 3 7 0 7 3 126 3 1
SDS 036 0 12 17 0 0 0 0 0 0 2 0 2 2 0 2 0 29 1 0
SDN 042 55 25 0 7 0 7 7 0 7 3 0 3 0 0 0 7 135 3 1
Total 553 515 505 69 0 69 69 0 69 64 0 64 63 0 63 69 2126 44 22

Keterangan
Total
Jenis Vaksin IP Vaksin Jenis Vaksin Kebutuhan
MR 8 MR 69
Td 8 Td 128
DT 8 DT 69
HPV 1
 Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah terhubung dengan Tahap 1 BIAS
yang bertanda * adalah vaksin HPV yang diberikan di wilayah tertentu sasaran jenis kelamin perempuan
JUMLAH SASARAN KEBUTUHAN VIAL
KEBUTUHAN ADS DAN SAFETY BOX
Kelas 5 Kelas I Kelas II Kelas V Kelas VI
MR DT Td Td HPV1* HPV2* ADS SAFETY BOX

Nama Sekolah Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan 5 ML 0,5 ML 2,5 LTR 5 LTR
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 6 *
Td HPV*
=Sasaran kelas 1/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 1/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 2/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 5 Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 6 Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Kebutuhan (MR,DT,Td Kelas 2, =(ADS 5 ML+ADS 0,5 =(ADS 5 ML+ADS 0,5
Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin (Td)/IP Vaksin vaksin yang ada di Vaksin 5(HPV)/IP Vaksin vaksin yang ada di Vaksin (HPV)/IP Vaksin vaksin yang ada di Vaksin =Kebutuhan MR Td Kelas 5, HPV kelas 5, HPV kelas ML)/50 ML)/100
pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan 6)*IP Vaksin

MI NURUL YAQIN 6 12 15 0 7 1 0 1 1 0 1 2 0 2 2 0 2 0 0 7 7 1 46 1 0
MI NURUL FALAH 32 21 28 0 13 4 0 4 4 0 4 3 0 3 4 0 4 0 0 13 13 4 126 3 1
SDN 010 32 40 38 0 30 4 0 4 4 0 4 5 0 5 5 0 5 0 0 30 30 4 172 4 2
SDN 021 19 16 24 0 18 2 0 2 2 0 2 2 0 2 3 0 3 0 0 18 18 2 96 2 1
SDN 028 16 14 13 0 6 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2 0 0 6 6 2 65 1 1
MI AL AZKIYA 63 43 42 0 13 8 0 8 8 0 8 5 0 5 5 0 5 0 0 13 13 8 224 5 2
MI AS ADIYAH 7 6 5 0 2 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 2 2 1 27 1 0
MI AS SADIYAH 20 27 24 0 14 3 0 3 3 0 3 3 0 3 3 0 3 0 0 14 14 3 105 2 1
MI DARUL MUSTOFA 5 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10 0 0
SDN 015 28 26 25 0 13 4 0 4 4 0 4 3 0 3 3 0 3 0 0 13 13 4 120 2 1
SDN 026 12 12 23 0 14 2 0 2 2 0 2 2 0 2 3 0 3 0 0 14 14 2 73 1 1
MI AL ISLAHIYAH 9 10 8 0 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 36 1 0
MI MUSLIMATUL ITTIHADZIAH 8 10 10 0 3 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 3 3 1 39 1 0
SDN 017 66 87 78 0 35 8 0 8 8 0 8 11 0 11 10 0 10 0 0 35 35 8 332 7 3
MI DARUR AQRAR 28 32 22 0 13 4 0 4 4 0 4 4 0 4 3 0 3 0 0 13 13 4 123 3 1
SDN 012 69 35 28 0 23 9 0 9 9 0 9 4 0 4 4 0 4 0 0 23 23 9 224 5 2
SDS 40 BABUSALAM 17 19 21 0 9 2 0 2 2 0 2 2 0 2 3 0 3 0 0 9 9 2 83 2 1
SDS 035 NYIUR PERMAI 9 14 14 0 4 1 0 1 1 0 1 2 0 2 2 0 2 0 0 4 4 1 50 1 1
MIS NURUL HUDA 7 9 9 0 3 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 3 3 1 35 1 0
SDS 032 MAKMUR 20 21 9 0 20 3 0 3 3 0 3 3 0 3 1 0 1 0 0 20 20 3 90 2 1
SDS 038 KARYA BAKTI 25 24 52 0 8 3 0 3 3 0 3 3 0 3 7 0 7 0 0 8 8 3 134 3 1
SDS 036 0 12 17 0 4 0 0 0 0 0 0 2 0 2 2 0 2 0 0 4 4 0 33 1 0
SDS 041 DHARMA BAKTI 15 19 26 0 4 2 0 2 2 0 2 2 0 2 3 0 3 0 0 4 4 2 79 2 1
Total 513 509 531 0 256 64 0 64 64 0 64 64 0 64 66 0 66 0 0 0 256 0 256 64 2322 48 24

Keterangan
Total
Jenis Vaksin IP Vaksin Jenis Vaksin Kebutuhan
MR 8 MR 64
Td 8 Td 130
DT 8 DT 64
HPV 1 HPV 256
MIKROPLANING PUSKESMAS
3. Pembuatan Peta Wilayah Kerja Puskesmas
Peta tersebut mencakup:
1. Lokasi dari setiap desa/kelurahan.
2. Lokasi-lokasi penting seperti posyandu, fasyankes, tempat ibadah, pasar, sekolah, dan tempat-tempat umum lainnya.
3. Perkiraan jarak dan waktu tempuh dari puskesmas, fasilitas pelayanan kesehatan danposyandu ke setiap komunitas masyarakat
4. Lokasi-lokasi rentan/berisiko yaitu wilayah padat penduduk (Jumlah Sasaran Tinggi), wilayah kumuh, wilayahyang terdapat pekerja migran, kelompok marjinal
dan pengungsi yang berdomisili, wilayah pedesaan dan sulit secara geografis, wilayah yang teridentifikasi adanya penolakan terhadap imunisasi, atau wilayah
pemukiman baru.
Contoh Peta Puskesmas

PETA WILAYAH KERJA PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK

PYD
PYD Melati
Melur
PYD
Akasi PYD Darul
PYD Cahaya Makmur
Bunda PYD Mutiara a
Hati II PYD
PYD Harapan Seroja
PYD Bunda I
Mutiara
Hati
PYD
PYD Mawar
PYD Bunga Cempaka
Tanjung PYD Biru
PYD Cemara
anggre PYD
Kamboja
k PYD PYD
PYD PT.BPLP Asoka
maw
ar
MIKROPLANING PUSKESMAS
4. Penentuan Wilayah Prioritas
Isilah kolom yang berwarna kuning jumlah sasaran, jumlah capaian, dan analisa wilayah
Jumlah Capaian Drop Out Baduta Drop Out Baduta
Jumlah Sasaran 2022 Jumlah Capaian s.d Desember 2022 Left Out Drop Out Bayi (DPT 1-3) Drop Out Bayi (DPT 1-CR 1) ANALISA DO-LO RATE (%) KATEGORI
s.d Desember 2021 (DPT 3 2021-DPT 4 2022) (CR 1 2021-CR 2 2022)
NO Desa/Kelurahan KRITERIA RISIKO (TINGGI,
PRIORITAS WILAYAH TINDAK LANJUT
Surviving C-E (M/C)*100 F-G (O/F)*100 F-H (Q/F)*100 K-J (S/K)*100 L-I (U/L)*100 (LO - DO BADUTA) SEDANG,
Bayi Lahir BCG DPT 1 DPT 3 CR1 CR2 DPT 4 DPT 3 CR 1 DO BAYI DO BAYI DO BADUTA DO BADUTA RENDAH)
Infants LO
(DPT 1-3) (DPT 1-CR1) (DPT 3-4) (CR1-2)
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V
1 Pengalihan 48 46 38 27 18 123 17 6 12 104 10 20.83 9 33.33 -96 -355.56 6 50.00 87 83.65 20.83 33.33 -355.56 50.00 83.65 BUBU 4 dari 6 desa, 1 desa yg memenuhi target capaian (uci) Melakukan sweeping
2 sencalang 40 38 20 29 24 26 23 18 19 17 20 50.00 5 17.24 3 10.34 1 5.26 -6 -35.29 50.00 17.24 10.34 5.26 -35.29 BUBU 4 Melakukan sweeping
3 Pancur 29 28 25 24 17 21 28 28 13 23 4 13.79 7 29.17 3 12.50 -15 -115.38 -5 -21.74 13.79 29.17 12.50 -115.38 -21.74 BUBU 4 Melakukan sweeping
4 Petalongan 50 48 51 40 31 43 33 27 19 36 -1 -2.00 9 22.50 -3 -7.50 -8 -42.11 3 8.33 -2.00 22.50 -7.50 -42.11 8.33 BABU 2 Melakukan sweeping
5 Teluk Kelasa 48 46 39 45 18 17 3 7 11 18 9 18.75 27 60.00 28 62.22 4 36.36 15 83.33 18.75 60.00 62.22 36.36 83.33 BUBU 4 Melakukan sweeping
6 Nyiur Permai 100 96 93 71 106 65 50 22 52 44 7 7.00 -35 -49.30 6 8.45 30 57.69 -6 -13.64 7.00 -49.30 8.45 57.69 -13.64 BUBU 4 Melakukan sweeping
MIKROPLANING PUSKESMAS
5 dan 6. Identifikasi Hambatan dan Solusi; Rencana Tindak Lanjut
AKSES PEMANFAATAN RENCANA KEGIATAN

NAMA JUMLAH
No VAKSIN JUMLAH TIM PENANGGUNGJA WAKTU
DESA/KELURAHAN MASALAH SOLUSI MASALAH SOLUSI JENIS SASARAN
DAN DANA PELAKSANA WAB PELAKSANAAN
LOGISTIK

MASI ADA SEBAGIAN ORG TUA YG TIDAK

1 Pengalihan letatak geografis dan akses transportasi yg susah sweeping imunisasi MENYELESAIKAN IMUNISASI DASAR LENGKAP PENYULUHAN Balita 305 nakes pj imunisasi sesuai jadwal
ANAKNYA
MASI ADA SEBAGIAN ORG TUA YG TIDAK
Bayi dan
letatak geografis dan akses transportasi yg susah sweeping imunisasi MENYELESAIKAN IMUNISASI DASAR LENGKAP PENYULUHAN nakes pj imunisasi sesuai jadwal
balita
2 Jaya Bhakti ANAKNYA 217
MASI ADA SEBAGIAN ORG TUA YG TIDAK
Bayi dan
letatak geografis dan akses transportasi yg susah sweeping imunisasi MENYELESAIKAN IMUNISASI DASAR LENGKAP PENYULUHAN nakes pj imunisasi sesuai jadwal
balita
3 Sungai Ambat ANAKNYA 158
MASI ADA SEBAGIAN ORG TUA YG TIDAK
Bayi dan
letatak geografis dan akses transportasi yg susah sweeping imunisasi MENYELESAIKAN IMUNISASI DASAR LENGKAP PENYULUHAN nakes pj imunisasi sesuai jadwal
balita
4 Sungai Rukam ANAKNYA 298
MASI ADA SEBAGIAN ORG TUA YG TIDAK
Bayi dan
letatak geografis dan akses transportasi yg susah sweeping imunisasi MENYELESAIKAN IMUNISASI DASAR LENGKAP PENYULUHAN nakes pj imunisasi sesuai jadwal
balita
5 Suhada ANAKNYA 319
MASI ADA SEBAGIAN ORG TUA YG TIDAK
Bayi dan
letatak geografis dan akses transportasi yg susah sweeping imunisasi MENYELESAIKAN IMUNISASI DASAR LENGKAP PENYULUHAN nakes pj imunisasi sesuai jadwal
balita
6 Bagan Jaya ANAKNYA 633