NAMA PUSKESMAS :

NAMA KABUPATEN/KOTA :
NAMA PROVINSI :
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran

Jumlah Sasaran Jenis pelayanan Estimasi Jumlah Sesi dan Vaksinator per Bulan (Bayi dan Baduta)
Jumlah suntikan Jumlah suntikan Jumlah suntikan
Jumlah suntikan per tahun (statis, luar gedung,
Jumlah Pos Pelayanan per tahun per bulan per bulan
(Bayi dan Baduta) tim kesehatan
Nama Desa (Posyandu, Klinik, RS, (WUS) (Bayi dan Baduta) (WUS) Kebutuhan Sesi
bergerak)
Praktik Mandiri)
Bayi Baru Lahir Surviving Infants Baduta WUS
=(BBL*2Suntikan)+(SI*7 suntikan)+ pilih salah satu jenis =Jumlah Suntikan per Bulan/40
=(WUS*2) =Jumlah Suntikan per =Jumlah Suntikan per
(Baduta *3 suntikan) pelayanan (Luar Gedung) atau 70 (Statis) untuk 1 vaksinator
tahun/12 tahun/12
A 1 200 10 15 100 515 200 43 17 statis 1

Keterangan : Sasaran bayi mendapatkan 9 suntikan, Baduta mendapatkan 3 suntikan, dan WUS mendapat kan 2 suntikan untuk melengkapi status T 5
Kolom G 2 suntikan (BBL) untuk vaksin HB0 dan BCG
7 Suntikan (SI) untuk vaksin (DPT-HB-HIB 1-3, PCV 1-2, IPV, CR1)
3 Suntikan (Baduta) untuk vaksin (PCV 3, DPT-HB-HIB 4, CR2)
Kolom H, 2 Suntikan WUS mengacu pada target minimal pemberian dua dosis Td untuk WUS

Notes: IPV2 diberikan di provinsi DKI Jakarta, Jawa Barat dan Banten
Estimasi Jumlah Sesi dan Vaksinator per Bulan (Bayi dan Baduta) Jenis pelayanan Estimasi Jumlah Sesi dan Vaksinator per Bulan (WUS)
(statis, luar gedung, Prioritas
Rencana Layanan Rencana Layanan Jumlah Kader Jadwal Pelaksanaan
tim kesehatan wilayah
bergerak) Kebutuhan Sesi
Vaksinator Vaksinator
Sesi Sesi
pilih salah satu jenis =Jumlah Suntikan per Bulan/40 (Sesuai Jumlah Sesi yang berdasarkan hasil
disesuaikan kebutuhan sesi dan jumlah vaksinator dengan sumber daya di lapangan disesuaikan kebutuhan sesi dan jumlah vaksinator dengan sumber daya di lapangan (Sesuai Kondisi)
pelayanan (Luar Gedung) atau 70 (Statis) untuk 1 vaksinator Dibutuhkan) analisa (Tahap 4)

Statis 0
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran

Jumlah Sasaran Jumlah suntikan per tahun Jumlah Sesi per Bulan

Agustus November Jumlah Guru Jadwal Pelaksanaan

NO Nama Sekolah Agustus November
SD kelas 1 SD kelas 2 SD kelas 5
=Jumlah Suntikan/40 =Jumlah Suntikan/40
=(Kelas1*1)+(Kelas 2*1) (Sesuai Peran dan Tugas (Sesuai dengan jumlah sesi yang
=(Kelas 1*1)
+(Kelas 5*1) dibutuhkan) dibutuhkan)
1 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran

Jumlah Sasaran Jumlah suntikan per tahun Jumlah Sesi per Bulan

SD kelas 5 Agustus November Jumlah Guru Jadwal Pelaksanaan

NO Nama Sekolah SD kelas 6 Agustus November
SD kelas 1 SD kelas 2 Td HPV
=Jumlah Suntikan/40 =Jumlah Suntikan/40
=(Kelas 1*1)+(Kelas 5 HPV*1) =(Kelas1*1)+(Kelas 2*1) (Sesuai Peran dan Tugas (Sesuai dengan jumlah sesi yang
Jumlah siswa L+P Jumlah Siswa P Jumlah Siswa P +(Kelas 6*1) +(Kelas 5 Td*1) dibutuhkan) dibutuhkan)
1 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
 MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah terhubung dengan Tahap 1 (Bayi, Baduta, WUS)
JUMLAH SASARAN KEBUTUHAN VAKSIN (VIAL)
BAYI
HB0 BCG BOPV IPV PCV DPT-HB-Hib MR

NAMA DESA Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin
BBL SI BADUTA WUS

=Jumlah BBL/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Jumlah BBL/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =(Jumlah BBL+ Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Jumlah SI/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =(Jumlah SI*2)/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =(Jumlah SI*3)/IP Di isi sesuai stok vaksin =Perencanaan-Sisa =Jumlah SI/IP Di isi sesuai stok
Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin (Jumlah SI*3))/IP vaksin yang ada di Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin yang ada di pelayanan Vaksin Vaksin vaksin yang ada di
pelayanan pelayanan Vaksin pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan

A 200 10 15 100 200 200 67 67 38 38 3 3 6 6 150 150 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 200 10 15 100 200 0 200 67 0 67 38 0 38 3 0 3 6 0 6 150 0 150 1 0

Perhatikan Keterangan
Jenis Vaksin Total
Jumlah Sasaran Jenis Vaksin IP Vaksin Kebutuhan
Jumlah Pemberian HB0 1 HB0 200
Target Cakupan 100% BCG 3 BCG 67
IP Vaksin BOPV 6 BOPV 38
Sisa Stok IPV 4 IPV 3
PCV 3.4 PCV 10
DPT-HB-Hib 4 DPT-HB-Hib 154
MR 8 MR 3
Td 8 Td 25
 BADUTA WUS KEBUTUHAN LOGISTIK
MR PCV DPT-HB-Hib MR Td
ADS 5 ML SAFETY BOX SAFETY BOX
Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan ADS 0,5 ML ADS 0,05 ML DROPPER
(ADS Pelarut) 2,5 LTR 5 LTR

=Perencanaan-Sisa =Jumlah Baduta/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Jumlah Baduta/IP Di isi sesuai stok vaksin =Perencanaan-Sisa =Jumlah Baduta/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =(Jumlah Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Kebutuhan(BCG+MR =Jumlah Kebutuhan Vaksin = Jumlah kebutuhan = (ADS 5 ML+ADS 0,5 = (ADS 5 ML+ADS
Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin yang ada di pelayanan Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin WUS*2)/IP Vaksin vaksin yang ada di Vaksin BAYI+MR BADUTA) (DPT-HB-Hib, IPV, PCV, vaksin BCG*IP ML+ADS 0,05 ML)/50 0,5 ML+ADS 0,05 = Kebutuhan BOPV
pelayanan pelayanan pelayanan CR,Td)*IP Vaksin Vaksin ML)/100

1 4 4 4 4 2 2 25 25 70 315 200 12 6 38
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 4 0 4 4 0 4 2 0 2 25 0 25 70 315 200 12 6 38
 Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah terhubung dengan Tahap 1 BIAS
yang bertanda * adalah vaksin HPV yang diberikan di wilayah tertentu sasaran jenis kelamin perempuan
JUMLAH SASARAN KEBUTUHAN VIAL
KEBUTUHAN ADS DAN SAFETY BOX
Kelas I Kelas II Kelas V
MR DT Td Td ADS SAFETY BOX
Nama Sekolah Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan 5 ML 0,5 ML 2,5 LTR 5 LTR
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 5
Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok
=Sasaran kelas 1/IP =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 1/IP =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 2/IP =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 5 =Perencanaan-Sisa =Kebutuhan (MR,DT,Td Kelas 2, =(ADS 5 ML+ADS 0,5 =(ADS 5 ML+ADS 0,5
vaksin yang ada di vaksin yang ada di vaksin yang ada di vaksin yang ada di =Kebutuhan MR
Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin (Td)/IP Vaksin Vaksin Td Kelas 5)*IP Vaksin ML)/50 ML)/100
pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan
Total
Jenis Vaksin IP Vaksin Jenis Vaksin Kebutuhan
MR 8 MR 0
Td 8 Td 0
DT 8 DT 0
HPV 1
 Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah terhubung dengan Tahap 1 BIAS
yang bertanda * adalah vaksin HPV yang diberikan di wilayah tertentu sasaran jenis kelamin perempuan
JUMLAH SASARAN KEBUTUHAN VIAL
KEBUTUHAN ADS DAN SAFETY BOX
Kelas 5 Kelas I Kelas II Kelas V Kelas VI
MR DT Td Td HPV1* HPV2* ADS SAFETY BOX
Nama Sekolah Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan 5 ML 0,5 ML 2,5 LTR 5 LTR
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 6 *
Td HPV*
=Sasaran kelas 1/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 1/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 2/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 5 Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 6 Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Kebutuhan (MR,DT,Td Kelas 2, =(ADS 5 ML+ADS 0,5 =(ADS 5 ML+ADS 0,5
Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin (Td)/IP Vaksin vaksin yang ada di Vaksin 5(HPV)/IP Vaksin vaksin yang ada di Vaksin (HPV)/IP Vaksin vaksin yang ada di Vaksin =Kebutuhan MR Td Kelas 5, HPV kelas 5, HPV kelas ML)/50 ML)/100
pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan 6)*IP Vaksin

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan
Total
Jenis Vaksin IP Vaksin Jenis Vaksin Kebutuhan
MR 8 MR 0
Td 8 Td 0
DT 8 DT 0
HPV 1 HPV 0
MIKROPLANING PUSKESMAS
3. Pembuatan Peta Wilayah Kerja Puskesmas
Peta tersebut mencakup:
1. Lokasi dari setiap desa/kelurahan.
2. Lokasi-lokasi penting seperti posyandu, fasyankes, tempat ibadah, pasar, sekolah, dan tempat-tempat umum lainnya.
3. Perkiraan jarak dan waktu tempuh dari puskesmas, fasilitas pelayanan kesehatan danposyandu ke setiap komunitas masyarakat
4. Lokasi-lokasi rentan/berisiko yaitu wilayah padat penduduk (Jumlah Sasaran Tinggi), wilayah kumuh, wilayahyang terdapat pekerja migran, kelompok marjinal dan
pengungsi yang berdomisili, wilayah pedesaan dan sulit secara geografis, wilayah yang teridentifikasi adanya penolakan terhadap imunisasi, atau wilayah pemukiman baru.
Contoh Peta Puskesmas
MIKROPLANING PUSKESMAS
4. Penentuan Wilayah Prioritas
Isilah kolom yang berwarna kuning jumlah sasaran, jumlah capaian, dan analisa wilayah
Jumlah Capaian Drop Out Baduta Drop Out Baduta
Jumlah Sasaran 2022 Jumlah Capaian s.d Desember 2022 Left Out Drop Out Bayi (DPT 1-3) Drop Out Bayi (DPT 1-CR 1)
s.d Desember 2021 (DPT 3 2021-DPT 4 2022) (CR 1 2021-CR 2 2022)
NO Desa/Kelurahan
Bayi Lahir Surviving Infants BCG DPT 1 DPT 3 CR1 CR2 DPT 4 DPT 3 CR 1 C-E (M/C)*100 F-G (O/F)*100 F-H (Q/F)*100 K-J (S/K)*100 L-I (U/L)*100

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V
1 A 50 48 46 46 42 40 39 38 44 38 4 8.00 4 8.70 6 13.04 6 13.64 -1 -2.63
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
 ANALISA DO-LO RATE (%)
KRITERIA
KATEGORI RISIKO (TINGGI, SEDANG, RENDAH) PRIORITAS WILAYAH TINDAK LANJUT
(LO - DO BADUTA)
DO BAYI DO BAYI DO BADUTA DO BADUTA
LO
(DPT 1-3) (DPT 1-CR1) (DPT 3-4) (CR1-2)

8.00 8.70 13.04 13.64 -2.63

Risiko Tinggi
Kategori 4; Kategori 2 atau 3 dengan kondisi pendukung
Risiko tinggi menjadi prioritas utama
Risiko Sedang
Kategori 2 atau 3 tanpa kondisi pendukung

Risiko Rendah
Kategori 1
MIKROPLANING PUSKESMAS
5 dan 6. Identifikasi Hambatan dan Solusi; Rencana Tindak Lanjut
AKSES PEMANFAATAN RENCANA KEGIATAN
No NAMA
DESA/KELURAHAN MASALAH SOLUSI MASALAH SOLUSI JENIS SASARAN JUMLAH VAKSIN DAN JUMLAH DANA TIM PELAKSANA PENANGGUNGJAWAB WAKTU PELAKSANAAN
LOGISTIK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14