H.

SUHU LEMARI ES
VARIASI SUHU (JUMLAH HARI)
No TYPE JUMLAH HARI PENCATATAN KETERANGAN
< 2 °C > 8 °C 2 - 8 °C % 2 - 8 °C

I. SARANA RANTAI VAKSIN

Kondisi Barang
Jumlah
BAIK RUSAK
No Nama Barang Type/ Merk Jumlah Total Keterangan
Check List (Tanda Cakra (Tanda
Dipakai Tidak Dipakai Jumlah Jumlah
Rumput) Silang)

1 Lemari Es Vaksin :
RCW 50 EK
RCW 42 EK
RCW 20 EK
GEA Refrigerator (TS)
2 Lemari Es RT ( )*
3 Freezer ( )*
4 Vaccine Carrier :
RCW 8
RCW 2
Besar ( )*
Sedang ( )*
Kecil/Dop Line ( )*
5 Thermos ( )*
6 Freeze Tag
7 Thermometer
8 Stabilizer

Note : ( )* kalo ada diberi nama merk nya.

 LAPORAN KONSULTASI BULANAN PUSKESMAS

KABUPATEN : BULAN :

PUSKESMAS : TAHUN :

A. PERENCANAAN

Jumlah Bahan konsultasi dari Posyandu

1. Yang diharapkan : Posyandu

2. Yang diterima : Posyandu

B. CAKUPAN IMUNISASI BAYI

Jumlah Sasaran Bayi :

HASIL KEGIATAN BULAN INI KUMULATIF
LAIN-LAIN/SWASTA
VAKSINASI LAP. STATIS Σ CAKUPAN Σ CAKUPAN
MURNI TDK. MURNI TOTAL % ABS. %
L P L P L P L P L P (L+P) L P (L+P)
HB.U (0-7 Hr.)
BCG
I
II
POLIO
III
IV
I
DPT-HB-Hib II
III
IPV
CAMPAK
Imunisasi Dasar Lengkap
(IDL)

C. CAKUPAN IMUNISASI BATITA

Jumlah Sasaran Batita :

Usia 18 bln
Booster DPT-
I
HB-Hib
Usia 24 bln
Booster
I
Campak

D. CAKUPAN IMUNISASI TT IBU HAMIL DAN WATIMIL

Jumlah Sasaran Bumil :
HASIL KEGIATAN BULAN INI KUMULATIF
VAKSINASI LAIN-LAIN/SWASTA
LAP. STATIS TOTAL % ABS. %
MURNI TDK. MURNI
I
II
III
TT
IV
V
TT 2 +
Jumlah Sasaran Watimil :
I
II
III
TT
IV
V
CATIN ( )*
 EVALUASI HASIL CAKUPAN IMUNISASI DESA

Desa : Bulan :

Puskesmas : Sasaran Bayi :

Tahun : Sasaran Batita :

Sasaran Ibu Hamil :

Sasaran Watimil :

Jan s/d Bln lalu Hasil Sasaran

Sisa
Sisa Cak. Bln Kum. s/d Bln Ini Bln
No Antigen Cak Sasaran Ket.
Sasaran Ini Depan
L P L P L P L % P % L P L P
1 HB.U (0-7 hr)
2 BCG
3 Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
4 DPT-HB-Hib 1
DPT-HB-Hib 2
DPT-HB-Hib 3
5 IPV
6 Campak
Booster DPT-HB-
7
Hib
8 Booster Campak
9 TT 1 Bumil
TT 2 Bumil
TT 3 Bumil
TT 4 Bumil
TT 5 Bumil
10 TT 1 Watimil
TT 2 Watimil
TT 3 Watimil
TT 4 Watimil
TT 5 Watimil
Imunisasi Dasar
11
Lengkap (IDL)
12 Catin ( )*

Note : Untuk Catin ( )* jumlahnya ditulis tersendiri ………………, ………..20…..

Booster DPT-HB-Hib (18 bln) & Campak (24 bln) Pembina/ Bidan desa

NIP/ NRPTT : ……………….

G. a. KUMULATIF CAKUPAN IMUNISASI TIAP DESA
Dari bulan Januari s/d …………………………………….. Tahun ……………………
Sasaran Bayi Sasaran Bayi HB.U BCG Polio 1
Bayi (Neonatus) Surviving Infant Abs. % Abs. % Abs. %
No Desa
Total Total
L P L P L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P)
(L+P) (L+P)

Puskesmas
G. b. KUMULATIF CAKUPAN IMUNISASI TIAP DESA
Dari bulan Januari s/d ……………………………………..Tahun ……………………
Sasaran Polio 2 Polio 3 Polio 4
Bayi Abs. % Abs. % Abs. %
No Desa
Total
L P L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P)
(L+P)

Puskesmas
G. c. KUMULATIF CAKUPAN IMUNISASI TIAP DESA G. d. KU
Dari bulan Januari s/d …………………………………….Tahun …………………… Dari bulan
Sasaran DPT-HB-Hib 1 DPT-HB- Hib 2 DPT-HB-Hib 3
Bayi Abs. % Abs. % Abs. %
No Desa No
Total
L P L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P)
(L+P)

Puskesmas P
G. d. KUMULATIF CAKUPAN IMUNISASI TIAP DESA G. e. KUMU
Dari bulan Januari s/d ……………………………………..Tahun ……………………….. Dari bulan J
Sasaran IPV CAMPAK LIL TT1 TT 2+IH
Bayi Bumil Abs. % Abs. % Abs. %
Desa No
Total Abs. % Abs. %
L P Total L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P)
(L+P)

Puskesmas Pus
J. JUMLAH

Juml
G. e. KUMULATIF CAKUPAN IMUNISASI TIAP DESA (BATITA)
Dari bulan Januari s/d ……………………………………
Tahun ……………………
Sasaran DPT-HB-Hib Campak
Batita Abs. % Abs. %
Desa KETERANGAN
Total
L P L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P)
(L+P)

Puskesmas
J. JUMLAH DESA MENCAPAI TARGET (TARGET CAKUPAN)
JUMLAH DESA YANG MENCAPAI TARGET (TARGET SASARAN PER ANTIGEN) Ket.
Jumlah Desa HB.U BCG Polio 1 Polio 4 DPT-HB-Hib 1 DPT-HB-Hib 3 IPV Campak IDL TT2 + IH
JMLH % JMLH % JMLH % JMLH % JMLH % JMLH % JMLH % JMLH % JMLH % JMLH %

Kepala Puskesmas …………………………. ……………, ………………………….

Pengelola Imunisasi

…………………………… …………………………….
NIP/NRPTT. ……………………………. NIP/NRPTT. …………………………….
KECAMATAN : ………………………………. JUMLAH JIWA PADA UMUR SASARAN (ELIGIBLE)
PUSKESMAS : ………………………………. BAYI : …………………………………..
HASIL VAKSINASI BULAN : ………………………20…..
PENDUDUK : ……………………………….

BAYI
POLIO
No. UNIT PELAYANAN DESA Hep.B (0-7 hr) BCG
1 2 3 4
L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P)

JUMLAH (Bln Ini)

KUMULATIF (Jan s/d

bln ini)
PERSENTASE (%)
KECAMATAN : ………………………………. JUMLAH JIWA PADA UMUR SASARAN (ELIGIBLE) KECAMAT
PUSKESMAS : ………………………………. BAYI : ………………………………….. PUSKESM
HASIL VAKSINASI BULAN : ………………………20….. HASIL V
PENDUDUK : ………………………………. PENDUDU

BAYI
DPT-HB-Hib
No. UNIT PELAYANAN DESA KETERANGAN No.
1 2 3
L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P)

JUMLAH (Bln Ini)

KUMULATIF (Jan s/d bln

ini)
PERSENTASE (%)
KECAMATAN : ………………………………. JUMLAH JIWA PADA UMUR SASARAN (ELIGIBLE) KECAMATAN
PUSKESMAS : ………………………………. BAYI : ………………………………….. PUSKESMAS
HASIL VAKSINASI BULAN : ………………………20….. HASIL VAKSIN
PENDUDUK : ………………………………. PENDUDUK

IPV CAMPAK Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)

UNIT PELAYANAN DESA Ket. No.

L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P)

JUMLAH (Bln Ini)

KUMULATIF (Jan s/d

bln ini)
PERSENTASE (%)
KECAMATAN : ………………………………. JUMLAH JIWA PADA UMUR SASARAN (ELIGIBLE) KECAMATAN
USKESMAS : ………………………………. BATITA : ………………………………….. PUSKESMAS
HASIL VAKSINASI BULAN : ………………………20….. HASIL VAKSIN
ENDUDUK : ………………………………. PENDUDUK

BATITA

UNIT PELAYANAN DESA DPT-HB-Hib CAMPAK KETERANGAN No.

L P (L+P) L P (L+P)

JUMLAH (Bln Ini)

KUMULATIF (Jan s/d

bln ini)
PERSENTASE (%)

Note : Untuk
KECAMATAN : ………………………………. JUMLAH JIWA PADA UMUR SASARAN (ELIGIBLE)
PUSKESMAS : ……………………………….
HASIL VAKSINASI BULAN : ………………………20….. BUMIL : …………………………………..
PENDUDUK : ………………………………. WATIMIL : …………………………………..

IBU HAMIL WANITA TIDAK HAMIL

CATIN ( )*
TT TT
UNIT PELAYANAN DESA KET.
1 2 3 4 5 TT 2 + 1 2 3 4 5

JUMLAH (Bln Ini)

KUMULATIF (Jan s/d

bln ini)
PERSENTASE (%)

Note : Untuk Catin ( )* Jumlahnya ditulis tersendiri

LAPORAN BULANAN IMUNISASI ANAK USIA 12-36 BULAN (DO, Drop Out) LAPORAN
KECAMATAN : ………………………………. KECAMAT
PUSKESMAS : ………………………………. PUSKESMA
HASIL VAKSINASI BULAN : ………………………20….. HASIL VA
PENDUDUK : ………………………………. PENDUDU

ANAK 12-23 BLN

DPT-HB1/DPT-HB- DPT-HB2/DPT-HB- DPT-HB2/DPT-HB-

POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4 CAMPAK
Hib1 Hib2 Hib3
NO Desa NO

S/D BLN S/D BLN S/D BLN S/D BLN S/D BLN S/D BLN S/D BLN S/D BLN
BLN INI BLN INI BLN INI BLN INI BLN INI BLN INI BLN INI BLN INI
INI INI INI INI INI INI INI INI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1

PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN IMUNISASI ANAK USIA 12-36 BULAN (DO, Drop Out)
KECAMATAN : ……………………………….
PUSKESMAS : ……………………………….
HASIL VAKSINASI BULAN : ………………………20…..
PENDUDUK : ……………………………….

ANAK 24-36 BLN

DPT-HB1/DPT- DPT-HB2/DPT- DPT-HB2/DPT-
POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4 CAMPAK
HB-Hib1 HB-Hib2 HB-Hib3
Desa
S/D BLN S/D BLN S/D BLN S/D BLN S/D BLN S/D BLN S/D BLN S/D BLN
BLN INI BLN INI BLN INI BLN INI BLN INI BLN INI BLN INI BLN INI
INI INI INI INI INI INI INI INI

2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN IMUNISASI ANAK USIA 12-36MENU
BULAN
MENU
Puskesmas 31 PUSKESMAS UTAMA
Kabupaten/Kota: KAB. SERANG
Provinsi: BANTEN Bulan: JANUARI2014 Per-tang 5/4/2018

ANAK 12-23 BLN

POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4
NO PUSKESMAS
BLN S/D BLN BLN S/D BLN BLN S/D BLN BLN
JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Cinangka 0 0 0
2 Padarincang 0 0 0
3 Ciomas 0 0 0
4 Pabuaran 0 0 0
5 Gunung Sari 0 0 0
6 Baros 0 0 0
7 Petir 0 0 0
8 Tunjung Teja 0 0 0
9 Cikeusal 0 0 0
10 Pamarayan 0 0 0
11 Bandung 0 0 0
12 Jawilan 0 0 0
13 Kopo 0 0 0
14 Nyompok 0 0 0
15 Cikande 0 0 0
16 Kibin 0 0 0
17 Kragilan 0 0 0
18 Pematang 0 0 0
19 Waringin Kurung 0 0 0
20 Mancak 0 0 7 7 14 14 14
21 Anyar 0 0 0
22 Bojonegara 0 0 0
23 Pulo Ampel 0 0 0
24 Kramat Watu 0 0 0
25 Ciruas 0 0 0
26 Pontang 0 0 0
27 Carenang 0 0 0
28 Binuang 0 0 0
29 Tirtayasa 0 0 0
30 Tanara 0 0 0
31 Lebak Wangi 0 0 0
32 RSUD Serang 0 0 0

PUSKESMAS 0 0 7 7 14 14 14
 ANAK 12-23 BLN
POLIO4 DPT-HB1/DPT-HB-Hib1
DPT-HB2/DPT-HB-Hib2
DPT-HB2/DPT-HB-Hib3 CAMPAK POLIO1
S/D BLN BLN S/D BLN BLN S/D BLN BLN S/D BLN BLN S/D BLN BLN
JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
0 1 1 0 0 0
0 1 1 0 0 0
0 1 1 0 0 0
0 1 1 0 0 0
0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
14 7 7 9 9 21 21 20 20 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

14 12 12 9 9 21 21 20 20 0
 ANAK 24-36 BLN
POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4 DPT-HB1/DPT-HB-Hib1
DPT-HB2/DPT-HB-Hib2
S/D BLN BLN S/D BLN BLN S/D BLN BLN S/D BLN BLN S/D BLN BLN
JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 3 3 3 3 6 6 4 4 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 3 3 3 3 6 6 9 9 2
DPT-HB2/DPT-HB-Hib2
DPT-HB2/DPT-HB-Hib3 CAMPAK
S/D BLN BLN S/D BLN BLN S/D BLN
JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI JANUARI
30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 8 8 5 5
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

2 8 8 5 5