Anda di halaman 1dari 4

PENCATATAN IMUNISASI RUTIN BAYI/ BALITA DI UNIT PELAYANAN

NAMA UNIT PELAYANAN KESEHATAN


:
DESA/Kelurahan
:

PUSKESMAS
:
BULAN
:

TANGGAL IMUNISASI LANJUTAN (BALITA}


NO NAMA BAYI/BALITA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR NAMA ORTU ALAMAT
L/P IMUNISASI
HB0 (0 HARI) HB0 (1-7 HARI) BCG OPV1 DPT-HB-Hib (1) OPV (2) DPT-HB-Hib (2) OPV (3) DPT-HB-Hib (3) OPV (4) IPV MR/ CAMPAK LENGKAP DPT-HB-Hib (Lanjutan) MR/Campak Lanjutan
PENCATATAN IMUNISASI RUTIN BAYI/ BALITA DI UNIT PELAYANAN

NAMA UNIT PELAYANAN KESEHATAN


:
DESA/Kelurahan
:

PUSKESMAS
:
BULAN
:

TANGGAL IMUNISASI LANJUTAN (BALITA}


NO NAMA BAYI/BALITA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR NAMA ORTU ALAMAT
L/P IMUNISASI
HB0 (0 HARI) HB0 (1-7 HARI) BCG OPV1 DPT-HB-Hib (1) OPV (2) DPT-HB-Hib (2) OPV (3) DPT-HB-Hib (3) OPV (4) IPV MR/ CAMPAK LENGKAP DPT-HB-Hib (Lanjutan) MR/Campak Lanjutan

Petuga Pelayanan Imunisasi Di Desa

…………………………, ………………….. 202


LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI TT

POLINDES :
DESA :
BULAN/TAHUN :

TARGET BUMIL :

LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI IBU HAMIL

TANGGAL VAKSINASI
NO NAMA NAMA KK HAMIL KE KET

TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5

LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI BUKAN IBU HAMIL

TANGGAL VAKSINASI
NO NAMA NAMA KK HAMIL KE KET
TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5

Petugas Pelayanan Imunisasi Di Desa

…………………………, ………………….. 202

Anda mungkin juga menyukai