POSYANDU : MAWAR PUTIH

DESA/KELURAHAN : SEBUBUS

ALAMAT : RT 03 DUSUN I

Nama Orang Tua

No Nama Bayi-Baduta-WUS L/P NIK Anak (Ibu/Ayah)

1 DHANIA KHALISTA P 0 SARI/YADI

2 ARUMI KHAIRUNNISA
3 M.FIRHAN MAULANA HAMBALI
4 M. ARIPIN PASYA
5 NOVIANA ZULFA
6 INNARA ALMAHYRA
7 RAFARDAN BARRA ZEANDRA
8 M.Azriel
9
10
P 0 NOVITA/MUHAMMAD
L 0 AJENG/FIRMANSYAH
L 1607193110230000 ISAH/ROHMAN
P 0 DIANA/TARMIZI
P 0 SITI NURJANA/SLAMET
L 1607036907940003 PERAWATI/FIRMAN
L Nurlela/ mamat

HB0 > 24 JAM L:0 P:2 IPV 1

BCG L:1 P:2 IPV 2
PENTA 1 L:0 P:0 CAMPAK
PENTA 2 L:0 P:0 PENTA BOOSTER
PENTA 3 L:0 P:0 CAMPAK BOOSTER
PCV 1 L:2 P:2 ROTAVIRUS 1
PCV 2 L:0 P:0 ROTAVIRUS 2
PCV 3 L:0 P:0 ROTAVIRUS 3
polio 1 L:1 P:1
polio 2 L:2 P:2
polio 3 L: P:0
polio 4 L:0 P:0
 FORMULIR

Tanggal Lahir/ Alamat

Nik Ibu Tempat Lahir Umur RT/RW HB-0

1607010703900004 BANYUASIN 1/2/2014 RT04 DUSUN I 02/01/24

1607015508930003 BANYUASIN 12/13/2023 RT03 DUSUN I 14/01/23
1607110690200009 PALEMBANG 11/24/2023 RT 01 DUSUN II 24/11/23
1607014107850165 BANYUASIN 10/31/2023 RT04 DUSUN I 31/10/23
1607016702910009 BANYUASIN 11/4/2023 RT01 DUSUN II 04/11/23
1607014411910002 BANYUASIN 11/9/2023 RT01 DUSUN II 15/11/23
1607036907940003 PALEMBANG 10/12/2023 RT01 DUSUN II 13/10/23
Banyuasin 02/11/23 Rt 01 Dusun II

L:0 P:0 STATUS T IBU HAMIL

L:0 P:0 T1 :
L:1 P :0 T2 :
L:0 P:0 T3 :
L:0 P:0 T4 :
L:2 P:2 T5 :
L:0 P:0 T5+ :
L: 0 P:0 K1 :1
 FORMULIR REGISTER IMUNISASI

TANGGAL PELAKSANAAN IMUNISASI DASAR (BAYI 0-11

DPT-HB- DPT-HB-
BCG Polio1 Hib1 Polio2 PCV1 RV-1 Hib2 Polio3 PCV2

17/01/24 17/01/24
17/01/24 17/01/24
17/01/24 17/01/24
28/11/23 28/11/23 17/01/24 17/01/24 17/01/2024
28/11/23 28/11/23 17/01/24 17/01/24 17/01/2024
28/11/23 28/11/23 17/01/24 17/01/24 17/01/2024
15/11/23 15/11/23 17/01/24 17/01/24 17/01/2024

SEBUBUS 17 JAN 2024

Bidan Desa

Kuntarmi,Am.Keb
 KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

TAHUN

TANGGAL PELAKSA
SI DASAR (BAYI 0-11 bln) IMUNISASI LANJU
Imunisasi (BADUTA 18-24 bu
Dasar
DPT-HB- Campak Lengkap
RV-2 Hib3 Polio4 RV-3 IPV1 Rubella1 IPV2 PCV3
(IDL)

17-01-2024

......................................................................................................

Petugas ,
KECAMATAN : AIR KUMBANG

KABUPATEN/KOTA : BANYUASIN

TAHUN : 2024

TANGGAL PELAKSANAAN
TANGGAL PELAKSANAAN IMUNISASI
IMUNISASI LANJUTAN Imunisas WUS
(BADUTA 18-24 bulan) i
Lanjutan
DPT-HB- Campak Lengkap
HIB4 Rubella2 (s/d Td1 Td2 Td3 Td4
Baduta)

............................................................................... 20..........
 FORMULIR REGISTER IMUNISASI
Posyandu Mawar Putih Kecamatan : Air Kumbang
Desa/Kelurahan Sebubus Kabupaten : Banyuasin
Alamat RT 03 dusun I Desa Sebubus Tahun : 2023
Tanggal Pelaksanaan 17-Jan-24

TANGGAL PELAKSANAAN
TANGGAL PELAKSANAAN IMUNISASI DASAR (BAYI 0-11 bln) IMUNISASI LANJUTAN (BADUTA
18-24 bulan)

Tanggal Lahir/ Alamat Imunisasi

No Nama Bayi-Baduta-WUS L/P NIK Anak Nama Orang Tua (Ibu/Ayah) Nik Ibu Tempat Lahir Umur RT/RW
Dasar Lengkap
(IDL)

HB-0 BCG Polio1 DPT-HB-Hib1 Polio2 PCV1 RV-1 DPT-HB-Hib2 Polio3 PCV2 RV-2 DPT-HB-Hib3 Polio4 RV-3 IPV1 Campak IPV2 PCV3 DPT-HB- Campak
Rubella1 HIB4 Rubella2

1 DHANIA KHALISTA
P 0 Sari /Yadi 160701070390004 Banyuasin 1/2/2024 Rt 04 Dusun I 02/01/24 17/01/24 17/01/24

S.MUTIAH /
2 ARUMI KHAIRUNNISA
L - 1607015702870003 PLG 5/12/2023 DUSUN I RT 03 14/01/23 17/01/24 17/01/24
ANUT

BETI /
3 M.FIRHAN MAULANA HAMBALI
L - 1607195507920002 BANYUASIN 15/8/2023 DUSUN II RT.06 24/11/23 17/01/24 17/01/24
ZAKARIA

AUNA /
4 M. ARIPIN PASYA
L 1607190503230001 1607194405940001 BANYUASIN 5/3/2023DUSUN II RT.07 31/10/23 28/11/23 28/11/23 17/01/24 17/01/24 17/01/24
PARIJAN

NOVIANA ZULFA

INNARA ALMAHYRA

RAFARDAN BARRA ZEANDRA

KABIR ALFARIZI

MUHAMMAD AZRIL

HB0 > 24 JAM L:0 P:1 IPV 1 L:0 P: STATUS T IBU HAMIL
BCG / POLIO 1 L:1 P:2 IPV 2 L:0 P : VAKSIN KOSONG T1 :
PENTA 1 / POLIO 2 L : 1 P:2 CAMPAK L:1 P: T2 :
PENTA 2 / POLIO 3 L : 2 P:2 PENTA BOOSTER L:0 P: T3 : SEBUBUS 17 JANUARI 2024
PENTA 3 / POLIO 4 L : 0 P:0 CAMPAK BOOSTER L:0 P: T4 : Bidan Desa
PCV 1 L:0 P:0 ROTAVIRUS 1 L:2 P:2 T5 :
PCV 2 L:1 P:0 ROTAVIRUS 2 L:0 P: T5+ :
PCV 3 L:0 P:0 ROTAVIRUS 3 L: 0 P: Kuntarmi,Am.Keb
 TANGGAL PELAKSANAAN
IMUNISASI WUS
Imunisasi
Lanjutan
Lengkap (s/d
Baduta)
Td1 Td2 Td3 Td4

JANUARI 2024