Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1 Q-EB406DF3

2 Q-2D0EB50B

3 Q-D03A9035

4 W-B920F3B3

5 W-6507A22E

6 W-79FC9EF4

7 Q-BC663FED
8 W-99124E9C

9 W-3AA669A4

10 Z-84E88067

11 W-A5A98CFF

12 Q-E66ECFCC

13 W-7CADBBDA

14 W-28E8F7EA

15 W-A5B6360F

16 W-D293B341

17 W-D942FEC5

18 W-6B209A78

19 W-860F309B

20 Q-2E7B4B1D

21

22

23

24
 25

26

27

28

29

30

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

6401090101670003

6401096104720001

6302135304890001

6401090311700001

6401041311770001

6401094303730001

6401035711780001
6401090811680002

:6302136606780002

6401092808670001

640109100875002

6401092006700001

6401061007700001

641090103790001

6401090202760001

6401091312720001

6401092404660001

640103150576002

6401042906690001

6401090508710001
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
 E
Total
: KERANG
: PASER
: KALTIM
: SABTU, 20/03/2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

mansur L B

JAMIAH P B

RATNA SRI DEWI P B

SUTRISNO L B

BADRIANSYAH L B

LULUK ASPIYAH P B

KINARTI P B
 BASUKI L B

WINARSIH P B

AGUS DWI PRAPTO L B

SLAMET BUDIMAN L B

WIN CAHYONO L B

RAHNI P B

M. WISNU PRABOWO L B

SUHARDIMAN L B

SAMINTO L B

GUNAWAN JOKO PRASETYO L B

ENAS NASIRIN L B

BUDIANSYAH L B

ACE HIDAYAT L
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATAT
TINGKAT PUSK

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

01/01/1967 54

21/04/1972 49

16/08/1989 32

03/11/1970 51

13/11/1977 43

03/03/1973 48

17/11/1978 44
08/11/1968 52

26/06/1978 44

28/08/1967 53

10/08/1975 45

20/06/1970 50

10/07/1970 50

01/03/1979 41

02/02/1976 44

13/12/1972 48

24/04/1966 54

15/05/1976 44

29/06/1969 51

05/01/1973 47
0
0
0

0
22
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

Petangis rt 001

Mengkudu RT 006

TAMPAKAN RT 01

TANAH GROGOT RT 015

TANAH GROGOT RT 002

MENGKUDU RT 002

BAI JAYA RT 001

 Petangis rt 001

PAMUKAN UTARA RT 005

MENGKUDU RT 007

RIWANG RT 001

MENGKUDU RT 003

SEGENDANG RT 001

MENGKUDU RT 013

KERANG RT 005

KERANG RT 003

KERANG RT 008

SULILIRAN BARU RT 003

TANAH GROGOT RT 010

KERANG RT 04
 Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

85246290352

85348577995

81256240706

85389502458

8115930377

081347326622

085387417154
085248740331

085248050876

082157876888

085251071622

082292156033

081350457393

085246265124

081318070948

081347384665

085246335042

085247871569

081347309267

081250659707
aan
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221
20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221

20/03/2021 24001221
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
 FORMAT REKAPITULASI PELA
TINGKAT PUSKESMAS/FA
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : KERANG
Kabupaten/Kota : PASER
Provinsi : KALTIM

Sasaran
Tahap 1 Tahap 2
Tanggal/ Bulan
Pelaksanaan Total Sasaran
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

03/03/2021 2 2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL 2 0 0 2
ULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Penerima Vaksin Dosis 1

Total Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # %

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 Tunda Vaksin Dosis 1
Total Tunda Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # %

0 0.0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0.0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 Batal Vaksin Dosis 1
Total Batal Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # %

0 0.0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 Penerima Vaksin Dosis 2
Total Tunda Dosis
Total Dosis 2 Tahap 1 Tahap 2 2
(Semua Tahapan)
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # % #

2 100 2 100 #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
2 100 2 100 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
 Tunda Vaksin Dosis 2 B
Total Tunda Dosis
Tahap 1 Tahap 2 Total Batal Dosis 2 Tahap 1
2
(Semua Tahapan)
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik SDM Kesehatan

% # % # % # % # % #

0.0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0.0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0.0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0.0 0
 Batal Vaksin Dosis 2 Indeks Pemakaian Vaksin Berdasarkan Merek
Tahap 1 Tahap 2
Coronavac Vaksin Covid-19 B
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik (Single Dose Vial) (Multi Dose Vial

Jmlh Vial Jmlh Jmlh Vial

% # % # % IP
Terpakai Diimunisasi Terpakai
0 #DIV/0! #DIV/0! 2 2 1.0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2 2 1.0 0
n Berdasarkan Merek

Vaksin Covid-19 BF
(Multi Dose Vial)

Jmlh
IP
Diimunisasi
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!