SKP Puji 2020 4 Bulan

Created by Bangpeg2013
MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
2. COVER
3. FORMULIR SKP
4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP
5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS
KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
1 YANG DINILAI
a. Nama : Puji Widiastuti, A.Md. Kep
b. NIP : 19960924 201903 2 005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II C
d. Jabatan : Perawat Terampil
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerang
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Sabaruddin,SKM
b. NIP : 19661014 198612 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I (III/d)
d. Jabatan : Kepala Puskesmas Kerang
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerang
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Amir Faisol, SKM., M.kes
b. NIP : 19671128 199103 1 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / IV C
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Paser
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Paser

PENILAIAN PRESTASI KERJA
Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 30 April 2020
Nama Pegawai : Puji Widiastuti, A.Md. Kep

NIP : 19960924 201903 2 005
Pangkat Golongan Ruang: Pengatur / II C
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerang
UPTD PUSKESMAS KERANG

TAHUN 2020
FORMULIR SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Sabaruddin,SKM 1 Nama Puji Widiastuti, A.Md. Kep
2 NIP 19661014 198612 1 001 2 NIP 19960924 201903 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II C
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kerang Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kerang 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kerang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 450 Laporan 100 12 Bln
2 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008 450 logbook 100 12 Bln
melaksanakn edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka
3 0.004 340 logbook 100 12 Bln
melakukan upaya promotif
Menfasilisasi penggunaan alat- alat pengaman atau pelidung fisik pada pasien untuk
4 0.001 300 logbook 100 12 Bln
mencegah resiko cidera
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 300 logbook 100 12 Bln
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat 0.0043 300 logbook 100 12 Bln
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko
7 0.0012 300 logbook 100 12 Bln
penularan infeksi
8 Melakukan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.0016 300 Laporan 100 12 Bln
9 Melakukan perawatan luka 0.0025 300 logbook 100 12 Bln
10 melakukan dokumentasi pelaksaan tindakan keperawatan 0.0008 400 logbook 100 12 Bln
0.00
Kerang, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Sabaruddin,SKM Puji Widiastuti, A.Md. Kep

NIP. 19661014 198612 1 001 NIP. 19960924 201903 2 005
Catatan :
Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 30 April 2020
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 158 Laporan 100 4 Bln - 132 Laporan 82.16 4 Bln
2 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008 158 logbook 100 4 Bln - 132 logbook 82.16 4 Bln
melaksanakn edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya
3 0.004 120 logbook 100 4 Bln - 100 logbook 83.43 4 Bln
promotif
Menfasilisasi penggunaan alat- alat pengaman atau pelidung fisik pada pasien untuk mencegah
4 0.001 120 logbook 100 4 Bln - 100 logbook 83.33 4 Bln
resiko cidera
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 120 logbook 100 4 Bln - 100 logbook 83.33 4 Bln
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat 0.0043 120 logbook 100 4 Bln - 100 logbook 83.33 4 Bln
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko penularan infeksi 0.0012 120 logbook 100 4 Bln - 100 logbook 83.33 4 Bln
8 Melakukan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.0016 120 Laporan 100 4 Bln - 100 Laporan 83.33 4 Bln
9 Melakukan perawatan luka 0.0025 120 logbook 100 4 Bln - 100 logbook 83.33 4 Bln
10 melakukan dokumentasi pelaksaan tindakan keperawatan 0.0008 152 logbook 100 4 Bln - 132 logbook 83.43 4 Bln
TUGAS PENUNJANG
0.000
0.000
Nilai Capaian SKP
Kerang, 01 Mei 2020

Pejabat Penilai,
Sabaruddin,SKM
19661014 198612 1 001
AI NEGERI SIPIL
REALISASI NILAI
PENGHITUN
GAN CAPAIAN
Biaya
SKP
12 13 14
- 242 80.57
- 242 80.57
- 243 80.92
- 243 80.89
- 243 80.89
- 243 80.89
- 243 80.89
- 243 80.89
- 243 80.89
- 246 82.09
809.47
80.95
n SKP
(Baik)
Kerang, 01 Mei 2020

Pejabat Penilai,
Sabaruddin,SKM
19661014 198612 1 001
PENILAIAN PRESTASI KERJA
JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD PUSKESMAS KERANG 02 Januari s/d 30 April 2020
1. YANG DINILAI
a. N A M A Puji Widiastuti, A.Md. Kep
b. NIP 19960924 201903 2 005
c. Pangkat, golongan ruang Pengatur / II C
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil
e. Unit Kerja UPTD Puskesmas Kerang
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A Sabaruddin,SKM
b. NIP 19661014 198612 1 001
c. Pangkat, golongan ruang Penata Tingkat I (III/d)
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Kerang
e. Unit Kerja UPTD Puskesmas Kerang
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N A M A Amir Faisol, SKM., M.kes
b. NIP 19671128 199103 1 006
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda / IV C
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Paser
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 80.95 X 60% 48.57

1. Orientasi Pelayanan 78.00 Baik
2. Integritas 77.00 Baik
3. Komitmen 77.00 Baik
4 Disiplin 77.00 Baik
b. Perilaku 5. Kerjasama 78.00 Baik
Kerja
6. Kepemimpinan
Jumlah 387.00
Nilai Rata-rata 77.40 Baik
Nilai Perilaku kerja 77.40 X 40% 30.96
79.53
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal ...........................................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
Tanggal ...........................................
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 01 Mei 2020

PEJABAT PENILAI
Sabaruddin,SKM
19661014 198612 1 001
10. DITERIMA TANGGAL, 01 Mei 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,
Puji Widiastuti, A.Md. Kep

19960924 201903 2 005
11. DITERIMA TANGGAL, 04 Mei 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
Amir Faisol, SKM., M.kes

19671128 199103 1 006
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama : Puji Widiastuti, A.Md. Kep
NIP : 19960924 201903 2 005
Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4
1 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019=
80.95 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 78.00 (Baik)
Integritas = 77.00 (Baik) Kepala Puskesmas Kerang

Komitmen = 77.00 (Baik)
Disiplin = 77.00 (Baik)
Kerjasama = 77.00 (Baik) Sabaruddin,SKM

Kepemimpinan = (Buruk) 19661014 198612 1 001
Jumlah = 386
Nilai Rata-rata = 77.20 (Baik)

BACK TO
MENU
UTAMA
PENILAIAN HARIAN CAPAIAN S
PEGAWAI NEGERI S
No PEJABAT PENLAI
1 Nama : Saudana, Amd. Kep
2 NIP : 19670529 198801 1 002
3 Pangkat/Golongan : Penata Tk I/ III d
4 Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Kerang
5 Unit Kerja : Puskesmas Kerang
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2
Mengumpulkan data-data dalam rangka menyiapkan rencana

1
pengelolaan perbekalan farmasi (0.003)
Menerima dan memeriksa Perbekalan farmasi dalam rangka
2
penerimaan perbekalan farmasi (0.002)
Menyimpan perbekalan farmasi dalam rangka penyimpanan
3
perbekalan farmasi (0.002)
4 Mendistribusikan Perbekalan farmasi (0.002) 1 1
5 Menyiapkan obat dan membuat etiket ( 0.005) 2 47 ### 86 ### 65
6 Menyiapkan Kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian (0.002) 1 1 1 1
7 Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik ( 0.013)
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi dalam rangka
8
pengadaan perbekalan farmasi melalui jalur pembelian ( 0.007)
Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi dan atau
9
dokumennya ( 0.013)
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
Peran serta dalam kegiatan seminar / lokakarya di bidang kesehatan

1
sebagai anggota (1)
Keangotaan dalam organisasi profesi Asisten apoteker tingkat
2
Kabupaten (0.5)
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
HARIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
No PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : Danang Nurcahyo, AMKG
02 2 NIP 19820626 200903 1 005
3 Pangkat/Golongan Penata Muda/III a
Kerang 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Januari REALISASI
AK
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
8 9 10 11
1 0.003 1 Kali 100 1 Bln
T. berita
1 0.002 1 100 1 Bln
acara
T. berita
1 0.002 1 100 1 Bln
acara
1 2 1 2 1 1 2 0.024 12 kali 92 1 Bln
Tiap 10
63 80 54 66 68 77 63 84 ### 65 63 ### 61 79 92 ### 46 0.6892 1723 100 1 Bln
lembar
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.036 18 Kali 96 1 Bln
5 0.065 5 T lembar 100 1 Bln
T. berita
1 0.007 1 0 1 Bln
acara
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
- #REF! 1 Bln
- #REF! 1 Bln
Total AK 0.8282
Pejabat Penilai
Sabaruddin,SKM
19661014 198612 1 001
AMKG
005
ana Lanjutan
SASI
Biaya
12
- 0.003
- 0.002
- 0.002
- 0.002
- 0.005
- 0.002
- 0.013
- 0.007
- 0.013
- 1
- 0.5
lai
KM
2 1 001
PENILAIAN HARIAN CAPAIAN SASA
No PEJABAT PENLAI
2 NIP : 19670529 198801 1 002
feb
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2

1
2 1
3
5 Menyiapkan obat dan membuat etiket ( 0.005) ### 76 82 82 77 74 66
6 Menyiapkan Kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian (0.002) 1 1 1 1 1 1 1
8
9
dokumennya ( 0.013)

1
sebagai anggota (1)
2
Kabupaten (0.5)
To
Catatan :
IAN CAPAIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

1 Nama : Humaira Syafitri, Amd. Kes
02 2 NIP : 19890603 201101 2 003
3 Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I/ II d
Kerang 4 Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
februari REALISASI
AK
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
8 9 10 11 12
1 0.003 1 Kali 100 1 Bln -
T. berita
0.002 1 100 1 Bln -
acara
T. berita
1 0.002 1 100 1 Bln -
acara
1 2 1 2 1 1 2 0.024 12 kali 92 1 Bln -
Tiap 10
80 97 86 45 ### 25 76 ### 61 ### 86 75 90 82 95 0.72 1800 100 1 Bln -
lembar
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.034 17 Kali 96 1 Bln -
5 0.065 5 T lembar 100 1 Bln -
T. berita
0 0 0 1 Bln -
acara
T. berita
0 0 0 1 Bln -
acara
- #REF! 1 Bln -
- #REF! 1 Bln -
Total AK 0.85
Pejabat Penilai
Sabaruddin,SKM
19661014 198612 1 001
0.003
0.002
0.002
0.002
0.005
0.002
0.013
0.007
0.013
0.5
PEGAWAI NEGERI S
No PEJABAT PENLAI
2 NIP : 19670529 198801 1 002
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2

1
2
3
4 Mendistribusikan Perbekalan farmasi (0.002)
5 Menyiapkan obat dan membuat etiket ( 0.005) Cu
6 Menyiapkan Kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian (0.002)
8
9
dokumennya ( 0.013)

1
sebagai anggota (1)
2
Kabupaten (0.5)
Catatan :

02 2 NIP : 19890603 201101 2 003
Maret REALISASI
AK
8 9 10 11
0 0 Kali 100 1 Bln
T. berita
0 0 100 1 Bln
acara
T. berita
0 0 100 1 Bln
acara
0 0 kali 92 1 Bln
Cuti Bersalin 0 0
Tiap 10
100 1 Bln
lembar
0 0 Kali 96 1 Bln
0 0 T lembar 100 1 Bln
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
- #REF! 1 Bln
- #REF! 1 Bln
Total AK 0
Pejabat Penilai
Sabaruddin,SKM
19661014 198612 1 001
md. Kes
2 003
elaksana
SASI
Biaya
12
-
-
-
-
lai
KM
2 1 001
PENILAIAN HARIAN CAPAIAN SA
PEGAWAI NEGERI SI
No PEJABAT PENLAI
2 NIP : 19670529 198801 1 002
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2

1
2
3
5 Menyiapkan obat dan membuat etiket ( 0.005) Cuti
8
9
dokumennya ( 0.013)

1
sebagai anggota (1)
2
Kabupaten (0.5)
Catatan :
ARIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
EGAWAI NEGERI SIPIL

02 2 NIP : 19890603 201101 2 003
April REALISASI
AK
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
8 9 10 11
0 0 Kali 100 1 Bln
T. berita
0 0 100 1 Bln
acara
T. berita
0 0 100 1 Bln
acara
0 0 kali 92 1 Bln
Cuti Bersalin 0 0
Tiap 10
100 1 Bln
lembar
0 0 Kali 96 1 Bln
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
- #REF! 1 Bln
- #REF! 1 Bln
Total AK 0
Pejabat Penilai
Sabaruddin,SKM
19661014 198612 1 001
md. Kes
2 003
elaksana
SASI
Biaya
12
-
-
-
-
lai
KM
2 1 001
PEGAWAI NEGERI S
No PEJABAT PENLAI
2 NIP : 19670529 198801 1 002
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2

1
2
3
5 Menyiapkan obat dan membuat etiket ( 0.005) Cu
8
9
dokumennya ( 0.013)

1
sebagai anggota (1)
2
Kabupaten (0.5)
Catatan :

02 2 NIP : 19890603 201101 2 003
Mei REALISASI
AK
8 9 10 11
0 0 Kali 100 1 Bln
T. berita
0 0 100 1 Bln
acara
T. berita
0 0 100 1 Bln
acara
0 0 kali 92 1 Bln
Cuti Bersalin 0 0
Tiap 10
100 1 Bln
lembar
0 0 Kali 96 1 Bln
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
- #REF! 1 Bln
- #REF! 1 Bln
Total AK 0
Pejabat Penilai
Sabaruddin,SKM
19661014 198612 1 001
md. Kes
2 003
elaksana
SASI
Biaya
12
-
-
-
-
lai
KM
2 1 001
PEGAWAI NEGERI SI
No PEJABAT PENLAI
2 NIP : 19670529 198801 1 002
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2

1
2
3
4 Mendistribusikan Perbekalan farmasi (0.002) 3 1 1
5 Menyiapkan obat dan membuat etiket ( 0.005) ### 88 60 53 64 25 45 40
6 Menyiapkan Kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian (0.002) 1 1 1 1 1 1
8
9
dokumennya ( 0.013)

1
sebagai anggota (1)
2
Kabupaten (0.5)
Catatan :
EGAWAI NEGERI SIPIL

02 2 NIP : 19890603 201101 2 003
Juni REALISASI
AK
8 9 10 11
1 0.003 1 Kali 100 1 Bln
T. berita
1 0.002 1 100 1 Bln
acara
T. berita
1 0.002 1 100 1 Bln
acara
1 2 1 2 1 1 0.026 13 kali 92 1 Bln
Tiap 10
60 72 63 53 79 79 86 68 96 ### 82 73 59 82 61 82 61 0.702 1755 100 1 Bln
lembar
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.04 20 Kali 96 1 Bln
6 0.078 6 T lembar 100 1 Bln
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
- #REF! 1 Bln
- #REF! 1 Bln
Total AK 0.853
Pejabat Penilai
Sabaruddin,SKM
19661014 198612 1 001
md. Kes
2 003
elaksana
SASI
Biaya
12
- 0.003
- 0.002
- 0.002
- 0.002
- 0.005
- 0.002
- 0.013
- 0.007
- 0.013
- 1
- 0.5
lai
KM
2 1 001
PEGAWAI NEGERI S
No PEJABAT PENLAI
2 NIP : 19670529 198801 1 002
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2

1
2 1
3 1
5 Menyiapkan obat dan membuat etiket ( 0.005) ### 95 ### 79 ### 59 69 68 30
8
9 1
dokumennya ( 0.013)

1
sebagai anggota (1)
2
Kabupaten (0.5)
Catatan :

02 2 NIP : 19890603 201101 2 003
Juli REALISASI
AK
8 9 10 11
1 0.003 1 Kali 100 1 Bln
T. berita
0.002 1 100 1 Bln
acara
T. berita
0.002 1 100 1 Bln
acara
1 2 1 2 1 1 2 0.024 12 kali 92 1 Bln
Tiap 10
55 58 64 89 70 52 50 ### 55 64 65 50 0.6012 1503 100 1 Bln
lembar
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.038 19 Kali 96 1 Bln
6 0.078 6 T lembar 100 1 Bln
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
T. berita
0.013 1 0 1 Bln
acara
- #REF! 1 Bln
- #REF! 1 Bln
Total AK 0.7612
Pejabat Penilai
Sabaruddin,SKM
19661014 198612 1 001
md. Kes
2 003
elaksana
SASI
Biaya
12
- 0.003
- 0.002
- 0.002
- 0.002
- 0.005
- 0.002
- 0.013
- 0.007
- 0.013
- 1
- 0.5
lai
KM
2 1 001
PEGAWAI NEGERI S
No PEJABAT PENLAI
2 NIP : 19670529 198801 1 002
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2

1
2 1
3 1
8
9
dokumennya ( 0.013)

1
sebagai anggota (1)
2
Kabupaten (0.5)
Catatan :

02 2 NIP : 19890603 201101 2 003
Agustus REALISASI
AK
8 9 10 11
1 0.003 1 Kali 100 1 Bln
T. berita
0.002 1 100 1 Bln
acara
T. berita
0.002 1 100 1 Bln
acara
1 2 1 2 1 1 2 0.024 12 kali 92 1 Bln
Tiap 10
67 49 50 48 82 68 55 88 94 50 76 51 40 79 0.6192 1548 100 1 Bln
lembar
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.036 18 Kali 96 1 Bln
6 0.078 6 T lembar 100 1 Bln
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
1 1 1 #REF! 1 Bln
0 #REF! 1 Bln
Total AK 1.7642
Pejabat Penilai
Sabaruddin,SKM
19661014 198612 1 001
md. Kes
2 003
elaksana
SASI
Biaya
12
- 0.003
- 0.002
- 0.002
- 0.002
- 0.005
- 0.002
- 0.013
- 0.007
- 0.013
- 1
- 0.5
lai
KM
2 1 001
PEGAWAI NEGERI SI
No PEJABAT PENLAI
2 NIP : 19670529 198801 1 002
S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2

1
2 1
3 1
8
9
dokumennya ( 0.013)

1
sebagai anggota (1)
2
Kabupaten (0.5)
Catatan :
EGAWAI NEGERI SIPIL

02 2 NIP : 19890603 201101 2 003
September REALISASI
AK
8 9 10 11
1 0.003 1 Kali 100 1 Bln
T. berita
0.002 1 100 1 Bln
acara
T. berita
0.002 1 100 1 Bln
acara
1 2 1 2 1 1 2 0.024 12 kali 92 1 Bln
Tiap 10
28 51 77 50 82 45 58 49 ### 48 55 59 0.5188 1297 100 1 Bln
lembar
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.038 19 Kali 96 1 Bln
6 0.078 6 T lembar 100 1 Bln
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
- #REF! 1 Bln
- #REF! 1 Bln
Total AK 0.6658
Pejabat Penilai
Sabaruddin,SKM
19661014 198612 1 001
md. Kes
2 003
elaksana
SASI
Biaya
12
- 0.003
- 0.002
- 0.002
- 0.002
- 0.005
- 0.002
- 0.013
- 0.007
- 0.013
- 1
- 0.5
lai
KM
2 1 001
PEGAWAI NEGERI S
No PEJABAT PENLAI
2 NIP : 19670529 198801 1 002
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2

1
2
3
5 Menyiapkan obat dan membuat etiket ( 0.005) 81 59 57 72 74 71 74 57 68
8
9
dokumennya ( 0.013)

1
sebagai anggota (1)
2
Kabupaten (0.5)
Catatan :

02 2 NIP : 19890603 201101 2 003
Oktober REALISASI
AK
8 9 10 11
1 0.003 1 Kali 100 1 Bln
T. berita
1 0.002 1 100 1 Bln
acara
T. berita
1 0.002 1 100 1 Bln
acara
1 2 1 2 1 1 0.024 12 kali 92 1 Bln
Tiap 10
### 59 86 33 67 64 72 91 74 66 70 0.57 1425 100 1 Bln
lembar
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.034 17 Kali 96 1 Bln
6 0.078 6 T lembar 100 1 Bln
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
- #REF! 1 Bln
- #REF! 1 Bln
Total AK 0.713
Pejabat Penilai
Sabaruddin,SKM
19661014 198612 1 001
md. Kes
2 003
elaksana
SASI
Biaya
12
- 0.003
- 0.002
- 0.002
- 0.002
- 0.005
- 0.002
- 0.013
- 0.007
- 0.013
- 1
- 0.5
lai
KM
2 1 001
PEGAWAI NEGERI SI
No PEJABAT PENLAI
2 NIP : 19670529 198801 1 002
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2

1
2 1
3 1
5 Menyiapkan obat dan membuat etiket ( 0.005) ### 73 60 ### 52 35 87 82
8
9
dokumennya ( 0.013)

1
sebagai anggota (1)
2
Kabupaten (0.5)
Catatan :
EGAWAI NEGERI SIPIL

02 2 NIP : 19890603 201101 2 003
November REALISASI
AK
8 9 10 11
1 0.003 1 Kali 100 1 Bln
T. berita
0.002 1 100 1 Bln
acara
T. berita
0.002 1 100 1 Bln
acara
1 2 1 2 1 1 0.024 12 kali 92 1 Bln
Tiap 10
63 41 43 59 71 80 84 89 79 64 63 19 82 0.5868 1467 100 1 Bln
lembar
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.034 17 Kali 96 1 Bln
6 0.078 6 T lembar 100 1 Bln
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
- #REF! 1 Bln
- #REF! 1 Bln
Total AK 0.7298
Pejabat Penilai
Sabaruddin,SKM
19661014 198612 1 001
md. Kes
2 003
elaksana
SASI
Biaya
12
- 0.003
- 0.002
- 0.002
- 0.002
- 0.005
- 0.002
- 0.013
- 0.007
- 0.013
- 1
- 0.5
lai
KM
2 1 001
PEGAWAI NEGERI S
No PEJABAT PENLAI
2 NIP : 19670529 198801 1 002
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2

1
2 1
3
5 Menyiapkan obat dan membuat etiket ( 0.005) 65 31 36 36 12 35
6 Menyiapkan Kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian (0.002) 1 1 1
8
9
dokumennya ( 0.013)

1
sebagai anggota (1)
2
Kabupaten (0.5)
Catatan :

02 2 NIP : 19890603 201101 2 003
Desember REALISASI
AK
8 9 10 11
1 0.003 1 Kali 100 1 Bln
T. berita
0.002 1 100 1 Bln
acara
T. berita
1 0.002 1 100 1 Bln
acara
1 2 1 2 1 1 0.024 12 kali 92 1 Bln
Tiap 10
35 46 92 98 92 40 53 83 86 50 44 69 65 0.4272 1068 100 1 Bln
lembar
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.024 12 Kali 96 1 Bln
6 0.078 6 T lembar 100 1 Bln
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
T. berita
0 0 0 1 Bln
acara
- #REF! 1 Bln
1 0.5 1 #REF! 1 Bln
Total AK 1.0602
Pejabat Penilai
Sabaruddin,SKM
19661014 198612 1 001
md. Kes
2 003
elaksana
SASI
Biaya
12
- 0.003
- 0.002
- 0.002
- 0.002
- 0.005
- 0.002
- 0.013
- 0.007
- 0.013
- 1
- 0.5
lai
KM
2 1 001
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN TENAGA ASISTEN APOTEKER
Nama : Humaira Syafitri, A. Md. Kes

NIP : 198906903 201101 2 003
Pangkat/Gol. : Pengatur / II c
Jabatan Fungsional : Asisten Apoteker Pelaksana
Tahun : 2015
Angka JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan
kredit
Jan Feb Mar Apr Mei
1 0.003 Kali
pengelolaan perbekalan farmasi (0.003) 1 1 0 0 0
Menerima dan memeriksa Perbekalan farmasi dalam rangka T. berita
2 0.002
penerimaan perbekalan farmasi (0.002) acara 1 1 0 0 0
Menyimpan perbekalan farmasi dalam rangka penyimpanan perbekalan T. berita
3 0.002
farmasi (0.002) acara 1 1 0 0 0
4 Mendistribusikan Perbekalan farmasi (0.002) 0.002 Kali 12 12 0 0 0
T. 10
5 Menyiapkan obat dan membuat etiket ( 0.005) 0.005
Lembar 1723 1800 0 0 0
6 Menyiapkan Kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian (0.002) 0.002 Kali 18 17 0 0 0
7 Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik ( 0.013) 0.013 Lembar 5 5 0 0 0
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi dalam rangka pengadaan T. berita
8 0.007
perbekalan farmasi melalui jalur pembelian ( 0.007) acara 1 0 0 0 0
Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi dan atau T. berita
9 0.013
dokumennya ( 0.013) acara 0 0 0 0 0

1 1 Kali
sebagai anggota (1) 0 0 0 0 0
2 Tahun
Kabupaten (0.5) 0.5 0 0 0 0 0
Total AK
Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Kerang Yang membuat lapora
Saudana, A. Md. Kep Humaira Syafitri, A. Md

NIP. 19670529 198801 1 002 NIP. 19890603 201101 2
NIP. 19670529 198801 1 002 NIP. 19890603 201101 2
LANAN Jumlah
JUMLAH Angka
Jun Kredit
1 3 0.009
1 3 0.006
1 3 0.006
13 37 0.074
1755 5278 2.111
20 55 0.11
6 16 0.208
0 1 0.007
0 0 0
0 0 0 10
0 0 0
2.531
Yang membuat laporan,
Humaira Syafitri, A. Md. Kes

NIP. 19890603 201101 2 003
NIP. 19890603 201101 2 003
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN TENAGA ASISTEN APOTEKER
Nama : Humaira Syafitri, A. Md. Kes

NIP : 198906903 201101 2 003
Pangkat/Gol. : Pengatur / II c
Jabatan Fungsional : Asisten Apoteker Pelaksana
Tahun : 2015
Angka JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan
kredit
Juli Agustus September Oktober November
1 0.003 Kali
pengelolaan perbekalan farmasi (0.003) 1 1 1 1 1
Menerima dan memeriksa Perbekalan farmasi dalam rangka T. berita
2 0.002
penerimaan perbekalan farmasi (0.002) acara 1 1 1 1 1
Menyimpan perbekalan farmasi dalam rangka penyimpanan perbekalan T. berita
3 0.002
farmasi (0.002) acara 1 1 1 1 1
4 Mendistribusikan Perbekalan farmasi (0.002) 0.002 Kali 12 12 12 12 12
T. 10
5 Menyiapkan obat dan membuat etiket ( 0.005) 0.005
Lembar 1503 1548 1297 1425 1467
6 Menyiapkan Kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian (0.002) 0.002 Kali 19 18 19 17 17
7 Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik ( 0.013) 0.013 Lembar 6 6 6 6 6
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi dalam rangka pengadaan T. berita
8 0.007
perbekalan farmasi melalui jalur pembelian ( 0.007) acara 0 0 0 0 0
Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi dan atau T. berita
9 0.013
dokumennya ( 0.013) acara 1 0 0 0 0

1 1 Kali
sebagai anggota (1) 0 1 0 0 0
2 Tahun
Kabupaten (0.5) 0.5 0 0 0 0 0
Total AK
Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Kerang Yang membuat lapora

NIP. 19670529 198801 1 002 NIP. 19890603 201101 2
NIP. 19670529 198801 1 002 NIP. 19890603 201101 2
LANAN Jumlah
JUMLAH Angka
Desember Kredit
1 6 0.018
1 6 0.012
1 6 0.012
12 72 0.144
1068 8308 3.323
12 102 0.204
6 36 0.468
0 0 0
0 1 0.013
0 1 1 10
1 1 0.5
5.694
Yang membuat laporan,

NIP. 19890603 201101 2 003
NIP. 19890603 201101 2 003
2.5312
5.6942
8.2254
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
ASISTEN APOTEKER PELAKSANA
NOMOR : …………………………..
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. PASER MASA PENILAIAN : 1 Januari s/d 30 Juni 2015
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Humaira Syafitri, A. Md. Kes
2 NIP 19890603 201101 2 003
3 Nomor Seri Kartu Pegawai 235063
4 Tempat dan Tanggal Lahir Haruai, 03 Juni 1989
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan Yang diperhitungkan Angka Kreditnya D III Analisa Farmasi dan Makanan
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pengatur TK I/ II d / 08 Oktober 2014
8 Jabatan Asisten Apoteker Asisten Apoteker Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan Lama
10 Masa Kerja Golongan baru
11 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kerang
II UNSUR YA NG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
I UNSUR ,SUB UNSUR DAN BUTIRAN KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperolah gelar/ijazah
1. Sarjanaa / Diploma IV
2. Diploma II / Diploma III 60 0 60
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang Kefarmasiaan dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTP)
atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
5. lamanya antara 81 - 160 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan II 1 0 1
JUMLAH 61 0 61

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
II PEKERJAAN KEFARMASIAN LAMA BARU JUMLAH LAMA
A. Menyiapkan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data 0 0 0
dari berbagai sumber/ acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 0.081 0.009 0.090
2. Pengadaan
a. Produksi Sediaan Farmasi
1) Non steril
Menimbang dan atau mengukur bahan baku
Mengemas obat dan memberi etiket
2) Steril
Menyiaapkan ruaangan, peralatan
dan bahan-bahan untuk kegiatan produksi
3. Sterilisasi sentral
- Mengemas alat-alat
- Menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya
4. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekaalan farmasi 0.042 0.006 0.048
5. Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi 0.05 0.006 0.056
6. Pendistribusian
- Mendistribusikan perbekalan farmasi 0.659 0.074 0.733
7. Penghapusan
- Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data
8. Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan 1.937 0.208 2.145
perbekalan farmasi
C Pelayanan farmasi klinik
1. Dispening
a. Resep Individual
- Menerima dan menyeleksi resep serta 1.0500 0 1.050
menghitung harga persyaratan administrasi
obatnya
- Menyiapkan obat dan membuat etiket 17.630 2.111 19.741
b. Dosis unit
- Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap 1.038 0.11 1.148
kali pemakaian
D Pengabdian Masyarakat
1. Kejadian Luar Biasa (KLB)/ Wabah/Bencana alam
2. Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3. Program Khusus Sarjana Pelayanaan Kesehatan
Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko tinggi/konflik
E Menjadi
dan atausaaksi
rawandaalam pemusnahan perbekalan farmasi dan atau
F dokumennya 0.026 0 0.026
JUMLAH 22.513 2.524 25.037
III PENGEMBANGAN PROFESI LAMA BARU JUMLAH LAMA

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kefaarmaasian/kesehatan
1. Karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengujian,
survey dan atau evaluasi di bidang rarmasi/
kesehatan yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, Pengujian,
survey, atau evaluasi dibidang kefarmasian/kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
kefarmasian/kesehatan yang tidak di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang kefarmasian/
kesehatan yang tidak dipublikaasikan
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
kefarmasian/ kesehatan yang disebarluaskan
melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan,
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
B
kefarmasian/kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau bahan lainnya
di bidang kefarmasian/kesehatan yang dipublikasikan:
secara nasional
dibidang kefarmasian/kesehaatan yang tidak
dipublikasikan
3. Membuat abstraak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
C Membuat
Menemukan buku pedoman/
atau petunjuk teknologi
mengembangkan pelaksanaan/teknis
tepat gunadidibidang
bidang
D pelayanan kefarmasian
kefarmasiaan
E Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian
1. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yang
mengandung nilai-nilai pembaharuan
mengandung nilai-nilai penyempurnaan atau
perbaikan
F Melakukan penyuluhan di bidang kefarmasian/ kesehaatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III ) 83.513 2.524 86.037
IV UNSUR PENUNJANG LAMA BARU JUMLAH LAMA

KEGIATAN YANG MENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS
ASISTEN APOTEKER
Mengajar/ membimbing yang berkaitan dengan bidang faarmasi/
A. kesehatan
Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang
B. kefarmasian/kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
a. Sebagai pemasaran
b. Sebagai moderator
c. Sebagai pembahas
d. Sebagai narasumber
e. Sebagai peserta 2 0 2
2. Mengikuti/berperan serta dalam delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Keanggotaan dalam Komite Farmasi dan terapi (KFT) atau
C. kepanitiaan lainnya
D. Keanggotaan dalam organisasi Profesi Asisten Apoteker
1. Tingkat nasional/internasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat prov/kab/kota, sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Keanggotaan dalam Tim penilai angka kredit jabatan fungsional
E Asisten Apoteker, Sebagai:
1. Ketua/wakil ketua/ sekertaris
2. Anggota
F Memperoleh gelar kesarjanaan
1. Memperoleh ijaazah/gelar di bidang kesehatan
a. Sarjana Muda/ Diploma II (D-II)/
Diploma III (D-III)
b. Strata I (S-1)/ Diploma IV (D-IV)
c. Gelar kehormatan akademis
2. Memperoleh ijazah/gelar di luar bidang kesehatan
Diploma III (D-III)
G Memperoleh piagam/kehormatan/penghargaan/tanda jasa
1. Satya lencana Karyasatya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 85.513 2.524 88.037
Lampiran usul/bahan yang dinilai

1. Foto copy SK. Pangkat terakhir, CPNS,PNS
2. Foto copy Karpeg
3. Foto copy SKP Tahun 2014 dan 2015
4. Sertifikat Seminar/lokakarya
Kerang, Tanggal 30 Juni 2015
Kepala UPTD Puskesmas Kerang
Saudana, A. Md. Kep

NIP. 19670529 198801 1 002
Catatan Tim Penilai
.................,Tanggal ...........
Tim Penilai
NIP.
Catatan Pejabat Penilai
.................,Tanggal ...........
Pejabat Penilai
NIP.
DIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
DIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
ASISTEN APOTEKER PELAKSANA
NOMOR : …………………………..
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. PASER MASA PENILAIAN : 1 Juli s/d 31 Desember 2015
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Humaira Syafitri, A. Md. Kes
2 NIP 19890603 201101 2 003
3 Nomor Seri Kartu Pegawai 235063
4 Tempat dan Tanggal Lahir Haruai, 03 Juni 1989
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan Yang diperhitungkan Angka Kreditnya D III Analisa Farmasi dan Makanan
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pengatur TK I / II d / 08 Oktober 2014
8 Jabatan Asisten Apoteker Asisten Apoteker Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan Lama
10 Masa Kerja Golongan baru
11 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kerang
II UNSUR YA NG DINILAI
I UNSUR ,SUB UNSUR DAN BUTIRAN KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperolah gelar/ijazah
1. Sarjanaa / Diploma IV
2. Diploma II / Diploma III 60 0 60
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang Kefarmasiaan dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTP)
atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
5. lamanya antara 81 - 160 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan II 1 0 1
JUMLAH 61 0 61

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
II PEKERJAAN KEFARMASIAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
A. Menyiapkan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data 0 0 0
dari berbagai sumber/ acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 0.09 0.018 0.108
2. Pengadaan
a. Produksi Sediaan Farmasi
1) Non steril
Menimbang dan atau mengukur bahan baku
Mengemas obat dan memberi etiket
2) Steril
Menyiaapkan ruaangan, peralatan
dan bahan-bahan untuk kegiatan produksi
3. Sterilisasi sentral
- Mengemas alat-alat
- Menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya
4. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekaalan farmasi 0.048 0.012 0.06
5. Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi 0.056 0.012 0.068
6. Pendistribusian
- Mendistribusikan perbekalan farmasi 0.7334 0.144 0.877
7. Penghapusan
- Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data
8. Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan 2.145 0.468 2.613
perbekalan farmasi
C Pelayanan farmasi klinik
1. Dispening
a. Resep Individual
- Menerima dan menyeleksi resep serta 1.05004 0 1.050
menghitung harga persyaratan administrasi
obatnya
- Menyiapkan obat dan membuat etiket 19.741 3.323 23.064
b. Dosis unit
- Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap 1.148 0.204 1.352
kali pemakaian
D Pengabdian Masyarakat
1. Kejadian Luar Biasa (KLB)/ Wabah/Bencana alam
2. Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3. Program Khusus Sarjana Pelayanaan Kesehatan
Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko tinggi/konflik
E Menjadi
dan atausaaksi
rawandaalam pemusnahan perbekalan farmasi dan atau
F dokumennya 0.026 0.013 0.039
JUMLAH 25.0374 4.1942 29.23164
III PENGEMBANGAN PROFESI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kefaarmaasian/kesehatan
1. Karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengujian,
survey dan atau evaluasi di bidang rarmasi/
kesehatan yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, Pengujian,
survey, atau evaluasi dibidang kefarmasian/kesehatan
yang tidak dipublikasikan
3. Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
kefarmasian/kesehatan yang tidak di publikasikan
secara nasional
4. Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang kefarmasian/
kesehatan yang tidak dipublikaasikan
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
kefarmasian/ kesehatan yang disebarluaskan
melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan,
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
B Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kefarmasian/kesehatan
di bidang kefarmasian/kesehatan yang dipublikasikan:
secara nasional
dibidang kefarmasian/kesehaatan yang tidak
dipublikasikan
3. Membuat abstraak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
C Membuat buku
Menemukan pedoman/
atau petunjuk teknologi
mengembangkan pelaksanaan/teknis
tepat gunadidibidang
bidang
D pelayanan kefarmasian
kefarmasiaan
E Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian
mengandung nilai-nilai pembaharuan
mengandung nilai-nilai penyempurnaan atau
perbaikan
F Melakukan penyuluhan di bidang kefarmasian/ kesehaatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III ) 86.0374 4.1942 90.232
IV UNSUR PENUNJANG LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

KEGIATAN YANG MENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS
ASISTEN APOTEKER
Mengajar/ membimbing yang berkaitan dengan bidang faarmasi/
kesehatan
A. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang
B. kefarmasian/kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
a. Sebagai pemasaran
b. Sebagai moderator
c. Sebagai pembahas
d. Sebagai narasumber
e. Sebagai peserta 2 1 3
2. Mengikuti/berperan serta dalam delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Keanggotaan dalam Komite Farmasi dan terapi (KFT) atau
C. kepanitiaan lainnya
D. Keanggotaan dalam organisasi Profesi Asisten Apoteker
1. Tingkat nasional/internasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat prov/kab/kota, sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Keanggotaan dalam Tim penilai angka kredit jabatan fungsional 0 0.5 0.5
E Asisten Apoteker, Sebagai:
1. Ketua/wakil ketua/ sekertaris
2. Anggota
F Memperoleh gelar kesarjanaan
1. Memperoleh ijaazah/gelar di bidang kesehatan
Diploma III (D-III)
2. Memperoleh ijazah/gelar di luar bidang kesehatan
Diploma III (D-III)
G Memperoleh piagam/kehormatan/penghargaan/tanda jasa
1. Satya lencana Karyasatya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2 1.5 3.5
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 88.0374 5.694 93.732
Lampiran usul/bahan yang dinilai

1. Foto copy SK. Pangkat terakhir, CPNS,PNS
2. Foto copy Karpeg
3. Foto copy SKP Tahun 2014 dan 2015
4. Sertifikat Seminar/lokakarya
Kerang, Tanggal 31 Desember 2015
Kepala UPTD Puskesmas Kerang
Saudana, A. Md. Kep

NIP. 19670529 198801 1 002
Catatan Tim Penilai
.................,Tanggal ...........
Tim Penilai
NIP.
Catatan Pejabat Penilai
.................,Tanggal ...........
Pejabat Penilai
NIP.

SKP Puji 2020 4 Bulan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Puji 2020 4 Bulan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

a. Nama : Puji Widiastuti, A.Md. Kep

b. NIP : 19960924 201903 2 005

d. Jabatan : Perawat Terampil

e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerang

b. NIP : 19661014 198612 1 001

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I (III/d)

d. Jabatan : Kepala Puskesmas Kerang

e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kerang

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : Amir Faisol, SKM., M.kes

b. NIP : 19671128 199103 1 006

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / IV C

d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Paser

e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Paser

Jangka Waktu Penilaian

Nama Pegawai : Puji Widiastuti, A.Md. Kep

UPTD PUSKESMAS KERANG

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 300 logbook 100 12 Bln

9 Melakukan perawatan luka 0.0025 300 logbook 100 12 Bln

Kerang, 02 Januari 2020

Sabaruddin,SKM Puji Widiastuti, A.Md. Kep

Jangka Waktu Penilaian

Nilai Capaian SKP

Kerang, 01 Mei 2020

Kerang, 01 Mei 2020

JANGKA WAKTU PENILAIAN

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 80.95 X 60% 48.57

9. DIBUAT TANGGAL, 01 Mei 2020

10. DITERIMA TANGGAL, 01 Mei 2020

Puji Widiastuti, A.Md. Kep

11. DITERIMA TANGGAL, 04 Mei 2021

Amir Faisol, SKM., M.kes

Nama : Puji Widiastuti, A.Md. Kep

NIP : 19960924 201903 2 005

Nama/NIP dan Paraf

1 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019=

80.95 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

Orientasi Pelayanan = 78.00 (Baik)

Integritas = 77.00 (Baik) Kepala Puskesmas Kerang

Disiplin = 77.00 (Baik)

Kerjasama = 77.00 (Baik) Sabaruddin,SKM

Nilai Rata-rata = 77.20 (Baik)

Mengumpulkan data-data dalam rangka menyiapkan rencana

Peran serta dalam kegiatan seminar / lokakarya di bidang kesehatan

No PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 0.003 1 Kali 100 1 Bln

Mengumpulkan data-data dalam rangka menyiapkan rencana

Peran serta dalam kegiatan seminar / lokakarya di bidang kesehatan

No PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 0.003 1 Kali 100 1 Bln -

Mengumpulkan data-data dalam rangka menyiapkan rencana

Peran serta dalam kegiatan seminar / lokakarya di bidang kesehatan

No PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

0 0 Kali 100 1 Bln

Mengumpulkan data-data dalam rangka menyiapkan rencana