Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19 S-3A30DE88

20 S-54849798

21 S-7F11845C

22 W-F2128B9D

23 P-E7ABAD05

24 W-3C44CE67
 25

26

27

28

29

30

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

6401093101710000

6401035508950001

64010091003870002

6401091611940002

6401090301960001

7302054109980002

6401091608990001
6401090605860001

6401090708700001

6401040608810001

6401092504690001

6401090407740002

6401091703730001

6401096001970003

6401092309860001

6401035404950001

6401094401780001

6401091004650001

6401090410700000

6401092012790000

6401092703730000

6401096707940000

6401045007920000

7324044312930000
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
 E
Total
: KERANG
: PASER
: KALTIM
: SABTU, 06/03/2021

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

BUNYAMIN L B

LISMAYANTI P B

EKO RUSWANTO L B

USMAN RAHDI L B

AMIRUDIN L B

SRI SAHRIANTI P B

AGUS L B
 DAHLIANSYAH L B

M. ALIMANSYAH L B

MUHAMMAD ARIS MUNANDAR L B

ARIANSYAH L B

INSYAH L B

MUKAMAN L B

SRI WAHYUNITA P B

JUROHMAT L B

NURHALIMAH P B

NORMADIAH P B

ABD MAJID L B

SAKERANI L B

Syahrudin L B

KHALIK MAKSUM L B

Linda Puspita P A

EKA SARI
P A

Devi Novita Parerungan P A

 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

10 BPJS PBI
6 BPJS Non PBI
8 Non Anggota
0
24 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATAT
TINGKAT PUSK

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

31/01/1971 49 46-59

15/08/1995 25 18-30

03/10/1987 33 31-45

16/11/1994 26 18-30

03/01/1996 25 18-30

01/09/1998 22 18-30

16/08/1999 21 18-30
06/05/1986 35 31-45

17/08/1970 50 46-59

06/08/1981 39 31-45

25/04/1969 52 46-59

04/07/1974 46 46-59

21/04/1972 49 46-59

20/01/1997 24 18-30

23/09/1984 36 31-45

14/01/1995 26 18-30

09/01/1978 43 31-45

10/04/1965 56 46-59

04/10/1970 50 46-59

20/12/1979 41 31-45

27/03/1973 48 46-59

27/07/1994 26 18-30

10/07/1992 28 18-30

03/01/1993 28 18-30
0
0
0

26
4
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

KERANG RT 04

SAING PRUPUK RT 02

SAING PRUPUK RT 01

SAING PRUPUK RT 02

SAING PRUPUK RT 01

SAING PRUPUK RT 01

SAING PRUPUK RT 02
SAING PRUPUK RT 01

SEGENDANG RT 02

SAING PRUPUK RT 01

SEGENDANG RT 02

SEGENDANG RT 03

SEGENDANG RT 03

SEGENDANG RT 03

SEGENDANG RT 02

PETANGIS RT 01

KERANG RT 03

KERANG RT 04

KERANG RT. 03 KEC. ATU ENGAU KAB. PASER

Kerang

DESA PENGGUREN JAYA RT 002

Mengkudu

PADANG PANGRAPAT RT 011

Kerang
 Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

08125428672

082350373346

082134350538

081251144335

082190060873

081250302247

082157678857
 082351236252

085251227772

082253172472

081351953248

082350957628

081254557402

082251008604

082353768551

082358715619

085822934112

081256242184

085246263556

081235979177

85387183231

82155606515

81281310899
aan
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021 Corona Vac

6/03/2021

6/03/2021

6/03/2021
18/03/2021 Corona Vac

19/03/2021 Corona Vac

20/03/2021 Corona Vac

3/03/2021 Corona Vac

3/03/2021 Corona Vac

3/03/2021 Corona Vac

 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

6/03/2021 24000521

6/03/2021 24000521

6/03/2021 24000521

6/03/2021 24000521

6/03/2021 24000521

6/03/2021 24000521

6/03/2021 24000521
6/03/2021 24000521

6/03/2021 24000521

6/03/2021 24000521

6/03/2021 24000521

6/03/2021 24000521

6/03/2021 24000521

6/03/2021 24000521

6/03/2021 24000521

6/03/2021 24000521

6/03/2021 24000521

6/03/2021 24000521

6/03/2021 24000521

6/03/2021 24000521
3/03/2021

3/03/2021

3/03/2021

3/03/2021

3/03/2021

3/03/2021
 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
 3/6/2021 202011042

6/03/2021 202011042

6/03/2021 202011042

6/03/2021 202011042
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
 FORMAT REKAPITULASI PELA
TINGKAT PUSKESMAS/FA
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : KERANG
Kabupaten/Kota : PASER
Provinsi : KALTIM

Sasaran
Tahap 1 Tahap 2
Tanggal/ Bulan
Pelaksanaan Total Sasaran
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

03/03/2021 2 2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL 2 0 0 2
ULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Penerima Vaksin Dosis 1

Total Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # %

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 Tunda Vaksin Dosis 1
Total Tunda Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # %

0 0.0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0.0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 Batal Vaksin Dosis 1
Total Batal Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # %

0 0.0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 Penerima Vaksin Dosis 2
Total Tunda Dosis
Total Dosis 2 Tahap 1 Tahap 2 2
(Semua Tahapan)
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # % #

2 100 2 100 #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
2 100 2 100 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
 Tunda Vaksin Dosis 2 B
Total Tunda Dosis
Tahap 1 Tahap 2 Total Batal Dosis 2 Tahap 1
2
(Semua Tahapan)
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik SDM Kesehatan

% # % # % # % # % #

0.0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0.0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0.0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0.0 0
 Batal Vaksin Dosis 2 Indeks Pemakaian Vaksin Berdasarkan Merek
Tahap 1 Tahap 2
Coronavac Vaksin Covid-19 B
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik (Single Dose Vial) (Multi Dose Vial

Jmlh Vial Jmlh Jmlh Vial

% # % # % IP
Terpakai Diimunisasi Terpakai
0 #DIV/0! #DIV/0! 2 2 1.0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 2 2 1.0 0
n Berdasarkan Merek

Vaksin Covid-19 BF
(Multi Dose Vial)

Jmlh
IP
Diimunisasi
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!