Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PUSKESMAS SUNGAI SARIAK

Kabupaten/Kota : PADANG PARIAMAN

Provinsi : SUMATERA BARAT
Hari, Tanggal : KAMIS, 01 APRIL 2021

No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin

1 1305072405830001 SYAHKIMON

2 1301051109900001 ROBBY MAHYUDDIN

3 1375021605660001 HERI INDRA

4 1371104461280005 DESSY MAYASARI

5 1305065507780004 RAHMADENI

6 1305035206970001 YOVA SANTI HARMINA

7 1305101912770001 HENDRA YAZRUL

 8 1305111704670001 M. DAHRUL GODOK

9 1312050705880007 AGUS SYAHPUTRA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:
18-30 1
31-45 6
46-59 2
≥ 60 tahun 0
Total 9
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PEL
TINGKAT PUSKESMAS/

NGAI SARIAK

Umur
Jenis Tanggal Kelompok
Pekerjaan* (18 sd ≥ 60
Kelamin Lahir Umur
tahun)

L B 24/05/1985 37 31-45

L B 11/09/1990 32 31-45

L B 16/05/1966 56 46-59

P B 06/12/1980 42 31-45

P B 15/07/1978 44 31-45

P B 12/06/1997 25 18-30

L B 19/12/1977 45 31-45
L B 17/04/1967 55 46-59

L B 07/05/1988 34 31-45

Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 9
Non Anggota 0

Total 9
Pemberian Dosis
Dosis 1 9
Dosis 2 0
Total
MAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

kolom yang sesuai)

Alamat No. Hp
BPJS Non
BPJS PBI
PBI

SUNGAI GERINGGING 082284345291 YA

LUBUK ALUNG 082284749643 YA

PULAU ANAK AIR 081277332180 YA

LAPAI 081363448106 YA

LUBUK BEGALUNG 081363056188 YA

SUNUR NAN SABARIS 081276987711 YA

KAPALO KOTO 081266079997 YA

TOBOH GADANG 081363610123 YA

ENAM LINGKUNG 085264910402 YA

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0

D 0
E 0
Total 0
 VID-19
SI

BPJS (tulis 'Ya' pada

Dosis I
yang sesuai)

Nama/Jenis/
Tanggal Screening
Merek Vaksin***
Tanggal
Non Anggota Pemberian
Vaksinasi

Covid-19 vaccine
2021-02-04 biofarma-multi 2021-02-04
closes
Covid-19 vaccine
2021-02-04 biofarma-multi 2021-02-04
closes
Covid-19 vaccine
2021-02-04 biofarma-multi 2021-02-04
closes
Covid-19 vaccine
2021-02-04 biofarma-multi 2021-02-04
closes
Covid-19 vaccine
2021-02-04 biofarma-multi 2021-02-04
closes
Covid-19 vaccine
2021-02-04 biofarma-multi 2021-02-04
closes
Covid-19 vaccine
2021-02-04 biofarma-multi 2021-02-04
closes
 Covid-19 vaccine
2021-02-04 biofarma-multi 2021-02-04
closes
Covid-19 vaccine
2021-02-04 biofarma-multi 2021-02-04
closes
 Dosis I Dosis 2

Tanggal
No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch
Vaksinasi

24000121

24000121

24000121

24000121

24000121

24000121

24000121
24000121

24000121
sis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Serial

LANUT VAKSIN 2

LANUT VAKSIN 2

LANUT VAKSIN 2

LANUT VAKSIN 2

LANUT VAKSIN 2

LANUT VAKSIN 2

LANUT VAKSIN 2
DITUNDA

LANUT VAKSIN 2
 FORMAT REKAPITULASI P
TINGKAT PUSKESMA
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PUSKESMAS SUNGAI SARIAK
Kabupaten/Kota : PADANG PARIAMAN
Provinsi : SUMATERA BARAT

Tahap I (Nakes)

Tanggal/ Bulan
Sasaran
Pelaksanaan
Vaksinasi I % Vaksinasi II

04 februari 2021 7
06 februari 2021 6
18 februari 2021 20 7
22 februari 2021 6
25 februari 2021 25
4 Maret 2021 3 17
9 Maret 2021
10 Maret 2021 1
13 Maret 2021 26
15 maret 2021 1
22 maret 2021 1
23 maret 2021 1
24 maret 2021
25 maret 2021
26 maret 2021
27 maret 2021
29 maret 2021
30 maret 2021
31 maret 2021
01 april 2021
2-Apr-21
TOTAL 0 61 0 60
T REKAPITULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
GKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

kes) Tahap II (Petugas Publik)

Sasaran Sasaran
% Vaksinasi I % Vaksinasi II %

34
10
0
0
13
2 27
1 14
18
19
21 2
27 27
29
43
24
7 1
0
D-19

Tahap II (Lansia)

Vaksinasi I % Vaksinasi II %

1
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos PUSKESMAS SUNGAI SARIAK
Kabupaten/Kota PADANG PARIAMAN
Provinsi SUMATERA BARAT

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

VAKSIN
No Tanggal Bulan Pelaksanaan ADS 0,5 ml SAFETY BOX ALCOHOL SWAB
Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan) Merek/Nama Vaksin : … (tuliskan)
Kemasan : … (Single dose : pilih dan tuliskan) Kemasan : … (Multidose : pilih dan tuliskan)

TIDAK BISA TIDAK BISA TIDAK BISA

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
DIPAKAI DIPAKAI DIPAKAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

2 Februari 2021 40 0 40 0 40 40 1 1 40 40

4 Februari 2021 7 33 0 7 33 1 0 7 33

6 Februari 2021 6 27 0 6 27 0 6 27

18 Februari 2021 27 0 0 27 0 0 27 0

21 Februari 2021 6 6 0 6 6 0 6 6

22 Februari 2021 30 6 30 0 30 6 30 0 30 6 30

25 Februari 2021 25 5 0 25 5 0 25 5

03 Maret 2021 5 6 6 54 54 0 54 59

04 Maret 2021 2 3 2 4 20 38 0 20 39

09 Maret 2021 0 3 4 4 4 34 4 1 1 34 5

10 Maret 2021 2 1 1 3 34 11 27 1 34 11 28

13 MARET2021 0 1 3 0 26 1 1 26 2

15 MARET2021 1 0 0 0 0 1 0 0 2

18 MARET2021 0 23 0 23 207 0 208 1 1 207 0 209

22 MARET2021 2 21 15 193 1 1 15 194

23 MARET2021 3 18 30 163 1 30 164

24 MARET 2021 0 2 16 15 148 1 15 149

25 MARET 2021 0 2 14 18 130 1 18 130

26 MARET 2021 0 2 12 19 111 1 19 111

27 MARET 2021 0 3 8 23 88 1 23 88

29 MARET 2021 0 4 4 8 43 43 88 1 1 43 43 88

30 MARET 2021 0 3 3 8 29 29 88 1 1 29 29 88

31 MARET 2021 0 5 5 8 43 43 88 1 1 43 43 88
01 APRIL 2021 0 4 4 8 24 24 88 1 1 0 24 24 88

02 APRIL 2021 0 1 1 8 8 8 88 1 1 0 8 8 88

JUMLAH 76 76 0 154 49 40 0 161 510 421 0 1659 7 3 14 510 421 1673

 FORMAT PENCATATAN DAN PEMANTAUAN KIPI VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PUSKESMAS SUNGAI SARIAK
Kabupaten/Kota : PADANG PARIAMAN

IDENTITAS VAKSIN 1 VAKSIN 2

TANGGAL
TANGGAL LAHIR JAM PEMBERIAN
NO KONDISI SEBELUM Format [Tahun-Bulan- JUMLAH DOSIS
TANGGAL KADALUARSA CARA LOKASI
IMUNISASI JUMLAH DOSIS
KADALUARSA
NAMA SASARAN JENIS KELAMIN NAMA AYAH NAMA IBU ALAMAT JENIS VAKSIN 1 NO BATCH [Tahun-Bulan-Hari contoh PABRIK/MERK VVM PEMBERIAN PEMBERIAN JENIS VAKSIN 2 NO BATCH [Tahun-Bulan- PABRIK/MERK
IMUNISASI Hari contoh 2019-04- PEMBERIAN Format PEMBERIAN
2019-04-26] IMUNISASI IMUNISASI Hari contoh
26] [JAM:MENIT]
2019-04-26]

Covid-19 vaccine Lengan tangan

1 SYAHKIMON SEHAT L 24/05/1985 SYAFRIZAL KAMSANI SUNGAI GERINGGING biofarma-multi 0.5 ml 24000121
closes 14-7-2021 Biofarma Tidak ada IM Kiri 15.05
Covid-19 vaccine
Lengan tangan
2 ROBBY MAHYUDDIN SEHAT L 11/09/1990 MAHYUDDIN ERMAYETTI LUBUK ALUNG biofarma-multi 0.5 ml 24000121
closes 14-7-2021 Biofarma Tidak ada IM Kiri 15.07
Covid-19 vaccine Lengan tangan
3 HERI INDRA SEHAT L 16/05/1966 ASRIZAL ERMIZAL PULAU ANAK AIR biofarma-multi 0.5 ml 24000121
closes 14-7-2021 Biofarma Tidak ada IM Kiri 15.14
Covid-19 vaccine Lengan tangan
4 DESSY MAYASARI SEHAT P 06/12/1980 YANDRI ROBI MAYARNES LAPAI biofarma-multi 0.5 ml 24000121
closes 14-7-2021 Biofarma Tidak ada IM Kiri 15.17
Covid-19 vaccine Lengan tangan
5 RAHMADENI SEHAT P 15/07/1978 AGUS SUARTI LUBUK BEGALUNG biofarma-multi 0.5 ml 24000121
closes 14-7-2021 Biofarma Tidak ada IM Kiri 15.18
Covid-19 vaccine Lengan tangan
6 YOVA SANTI HARMINA SEHAT P 12/06/1997 AZWAR ANAS SYAHMINAR SUNUR NAN SABARIS biofarma-multi 0.5 ml 24000121
closes 14-7-2021 Biofarma Tidak ada IM Kiri 15.19
Covid-19 vaccine Lengan tangan
7 HENDRA YAZRUL SEHAT L 19/12/1977 YAZRUL YAHYA MARIATI KAPALO KOTO biofarma-multi 0.5 ml 24000121
closes 14-7-2021 Biofarma Tidak ada IM Kiri 15.22
8 M. DAHRUL GODOK SEHAT L 17/04/1967 GODOK MURSIDA TOBOH GADANG
DITUNDA
Covid-19 vaccine
9 AGUS SYAHPUTRA SEHAT L 07/05/1988 SUPARNO NGATINI ENAM LINGKUNG
biofarma-multi closes

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72
73

74
VAKSIN 2 VAKSIN 3 DATA MANIFESTASI

TANGGAL
JAM KUALIFIKASI TEMPAT PEMBERIAN
TANGGAL
CARA LOKASI JAM PEMBERIAN CARA LOKASI PEMBERIAN PEMBERI PELAYANAN IMUNISASI BENGKAK MERAH
JUMLAH DOSIS KADALUARSA
VVM PEMBERIAN PEMBERIAN IMUNISASI JENIS VAKSIN 3 NO BATCH PABRIK/MERK VVM PEMBERIAN PEMBERIAN IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI [Tahun-Bulan-Hari DEMAM DILOKASI DILOKASI MUNTAH LAINNYA
PEMBERIAN [Tahun-Bulan-Hari
IMUNISASI IMUNISASI Format [JAM:MENIT] IMUNISASI IMUNISASI Format contoh 2019-04-26] SUNTIKAN SUNTIKAN
contoh 2019-04-26]
[JAM:MENIT]

2021-04-02
Bidan Puskesmas Tidak Tidak Tidak
2021-04-02
Bidan Puskesmas Tidak Tidak Tidak
2021-04-02
Bidan Puskesmas Tidak Tidak Tidak
2021-04-02
Bidan Puskesmas Tidak Tidak Tidak
2021-04-02
Bidan Puskesmas Tidak Tidak Tidak
2021-04-02
Bidan Puskesmas Tidak Tidak Tidak
2021-04-02
Bidan Puskesmas Tidak Tidak Tidak
2021-04-02
Bidan Puskesmas Tidak Tidak Tidak
Lengan
0.5 ml 24000121 2021-04-02
14-7-2021 Biofarma Tidak ada IM tangan Kiri 15.37 Bidan Puskesmas Tidak Tidak Tidak
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONES
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemente
Gedung Sujudi Lantai 11
Jl. HR Rasuna Said Blok X.5 Kavling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia

PANDUAN
1. FORM - KIPI adalah form yang disiapkan secara Offline bagi puskesmas
atau rumah sakit yang melaporkan kasus KIPI tetapi terkendala oleh jaringan
internet sehingga tidak dapat membuka website
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ untuk melakukan pelaporan
2. Pengisian disediakan dalam format combobox untuk beberapa data yang
dibakukan, jika pilihan belum terakomodir maka puskesmas atau rumah sakit
dapat menghubungi Dirjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2. Jika jaringan internet tersedia maka puskesmas wajib melakukan upload
form KIPI kesitus http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ pada menu KIPI
dengan menekan tombol IMPORT
3. Form KIPI ini hanya untuk pelaporan kasus KIPI non Serius.
4. Untuk Kasus KIPI Serius diwajibkan untuk mengisi data pada
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/
HATAN REPUBLIK INDONESIA
engendalian Penyakit Kementerian Kesehatan RI
ng Sujudi Lantai 11
vling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia

KETERANGAN PADA SAAT PENGISIAN DATA MANIFESTASI

Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius Melalui Aplikasi
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/