Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Tiket

5
6

10

11

12

13

14

15

16 KETERANGAN

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39
40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60
61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77
78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111
 112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 :
:
:

NIK Nama Penerima Vaksin

6310047012050001 MEGA RESTIANA

6302140604040001 M.REZAL

6310101304030002 M.FERDIANSYAH

6302144906020001 HELENA HEIPI MERIAN

6302140802030001 ALIO
6302142807030001 DAWAY FANDU AHMAD

6302140611020002 GUNAWAN WIBISONO

7322116005040004 MELISA SARI

6302145203040002 YULANDARI

6302144605040001 MAYA

6302144203050001 DINA SAHLA

6302146607040001 SHEIVY DELASARI SHAUFIA

6302141908040002 CANDRA GUNAWAN RATNA

6302140203050002 ABDUL HADI

63021422111050001 RIYANTO

6302145410050001 YULVI OKTAVIA

6302140202040001 RINO

6302145512050001 RAHIL NOPA

6302141810050001 AHMAD SA'IL

63021461080510001 NUR HIKMAH

6302142502050001 ALDO

6302142812050000 M.RAFIANSYAH
6302145304050002 LUNA

6302086210050001 YOTAM PURNA WATI

6302084402060001 ANA

'6302141612040001 MISRANI

6302142004050001 ANDREAN RIO HUTAMA

6302145308040001 JUMI AMIATI

6302145011060001 LALA SUSILA

6302146511040001 MILKA SARI

3504104506060001 ONIFA FIRNANDA PUTRI

6302146507060001 NOR LIDA SANTI

6302142402060002 GIDION

6302144612040003 SITI MAULIFANI

6302146607040001
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
dengan masyarakat
 Kelompok Umur:
18-30 6
31-45 0
46-59 0
60-100 0
Total 6
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Jenis Kelamin Pekerjaan*

L
L

L
P

P
tkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI
BPJS Non PBI
Non Anggota
Total
Pemberian Dosis
Dosis 1
Dosis 2
Total
 FORMAT PENCATATAN PE
TINGKAT PUSKESMAS

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

18 18-30

17

18 18-30

19 18-30

19 18-30
18 18-30

19 18-30

17

17

17

16

17

17

16

16

16

17

16

16

16

16

16
16

16

15

17

16

17

15

17

15

15

15

17
0
0
0
0

1
1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat No. Hp

HAMPANG 082256924482

LIMBUNGAN 082150479634

MALANGKAIAN '083841838930

082311721105

MALANGKAIAN 083141445187
GADANG C.KANAN 081257573115

TRANSLAMA LALAPIN 082255901163

CANTUNG KANAN 085346814075

MALANGKAIAN 087839623316

PRAMASAN2X9 081254215354

MALANGKAIAN 082262537523

HAMPANG 082148134218

GADANG C.KANAN 081345433570

PRAMASAN2X9 081253305250

HAMPANG 085386223743

HAMPANG 082210071081

LIMBUR 0821541711244

LIMBUR 081289765991

HAMPANG 082350526411

LIMBUNGAN 085251525097

PRAMASAN2X9 082149161837

MALANGKAIAN 082252418082
BATU SAUNG 082216821901

LABURAN 082196728711

LABURAN 082251132398

HAMPANG 082152598585

LALAPIN 085222720617

MALANGKAIAN 082253030544

MUARA NAPU 085333574926

MALANGKAIAN 082152135711

PRAMASAN2X9 082253529370

LIMBUNGAN 082148319872

GADANG C.KANAN 082273310768

HAMPANG
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
AAN VAKSINASI COVID-19
NKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI

a kolom yang sesuai)

Tanggal Screening

Non Anggota

23 SEPTEMBER 2021
 Dosis I

Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Tanggal Pemberian
Vaksinasi

SINOVAC 23 SEPTEMBER 2021

 Dosis I Dos

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

202108122H 16298092749286 26 OKTOBER 2021

 Dosis 2

No. Batch No. Serial

24203421 1630636739440
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
VAKSIN SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Tiket
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29
 30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac
 B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)
0
0
0
0

2
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat
 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

aan
0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota
26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC
26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC

26-Jun-21 SINOVAC
 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721
26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721

26-Jun-21 24200721
 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut
Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut
 39
41
48
128