Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PUSKESMAS BRANG ENE

Kabupaten/Kota : SUMBAWA BARAT

Provinsi : NTB

No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin

1 001IMUNCO19 "5207074211910000 DIANA MARDILASARI

2 002IMUNCO19 "5207072111600001 HAJAR

3 003IMUNCO19 "5207075312670001 ZAENAB

4 004IMUNCO19 "5207070905960001 IMRANNUDIN

5 005IMUNCO19 "5207074110000001 NOVI ULANDARI

6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39
 40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang dit
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:
18-30 18
31-45 31
46-59 4
Total 53
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKS
TINGKAT PUSKESMAS/FASY

Umur
Jenis Kelompok
Pekerjaan* (18-59
Kelamin Umur
tahun)

P PNS 28 18-30

P PETANI 52 46-59

P PETANI 31 31-45

L MAHASISWA 24 18-30

P MAHASISWA 20 18-30
41 31-45

41 31-45

35 31-45

38 31-45

34 31-45

39 31-45

44 31-45

43 31-45

39 31-45

38 31-45

42 31-45

35 31-45

32 31-45

28 18-30

28 18-30

32 31-45
31 31-45

31 31-45

32 31-45

29 18-30

28 18-30

25 18-30

33 31-45

26 18-30

30 18-30

24 18-30

40 31-45

41 31-45

32 31-45

31 31-45

29 18-30

53 46-59

36 31-45
34 31-45

25 18-30

28 18-30

23 18-30

38 31-45

41 31-45

29 18-30

44 31-45

34 31-45

28 18-30

38 31-45

45 31-45

48 46-59

27 18-30

46 46-59
sebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 4
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 1
Total 5
Pemberian Dosis
Dosis 1 5
Dosis 2 5
Total
ORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

kolom yang sesuai)

Alamat No. Hp

BPJS PBI

MANEMENG 0 YA

MATAIYANG 0

MURA 0 YA

MURA 0 YA

MUJAHIDIN 0 YA
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
ASI COVID-19
KSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

Comorbit
kolom yang sesuai)

Merek Vaksin***
BPJS Non Non
Ada Tidak ada
PBI Anggota

√ SINOVAC

YA √ SINOVAC

√ SINOVAC

√ SINOVAC

√ SINOVAC
 Dosis I Dosis 2

Tanggal Screening
Tanggal
Tanggal Pemberian
Pemberian No. Batch
Vaksinasi
Vaksinasi

3-Feb 3-Feb 50192163 8-Feb-21

3-Feb 3-Feb 50192163 8-Feb-21

3-Feb 3-Feb 50192163 8-Feb-21

3-Feb 3-Feb 50192163 8-Feb-21

3-Feb 3-Feb 50192163 8-Feb-21

Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
No. Batch

50192163 lanjut

50192163 lanjut

50192163 lanjut

50192163 lanjut

50192163 lanjut