Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 W-AD8B2C9A

2 W-A722DE78

3 W-962DA04B

4 W-74C1C62F

5 N-CEFC2BB0
 6 N-86B29F5C

7 W-D2ADEC66

8 W-60A5486F

9 W-D9A18AD5

10 W-A026DFCF

11 W-01D6834C

12 W-82E3A6BA

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

1872046802960007

1807146010950001

1871016403860002

1872014203780000

18070612740005
1872030906970001

180205610890002

1872045511660001

18070449000369000

18722045208710004

1802064806950001

1872015207780007
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: Puskesmas Iringmulyo
: Metro
: Lampung

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

febrita Rahmalia Perempuan A

Sahara dwi putri Perempuan A

drg.Indah metrisia Perempuan A

retno ida lystiawati perempuan A

sarnudin laki laki A

 hanif yoga tama laki laki A

indri eka setiowati perempuan A

Ausil Mislah Perempuan A

ilya hilyati perempuan A

erliyanti perempuan A

Putri rahmatul azizah perempuan A

Eti yuliana perempuan A

***Merek Vaksin
A = Sinovac
 B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

4 BPJS PBI
4 BPJS Non PBI
4 Non Anggota
12 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
12 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
12
 FORMAT PENCATATAN PELAK
PUSKESMAS

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

27 18-30

25 18-30

34 31-45

43 31-45

47 46-59
24 18-30

31 31-45

55 46-59

52 46-59

51 46-59

25 18-30

43 31-45

0
0
11
0
11

5
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
PUSKESMAS IRINGMULYO

Alamat

Puskesmas Iringmulyo

Puskemas Iringmulyo

Puskemas Iringmulyo

puskesmas iringmulyo

puskesmas iringmulyo
puskesmas iringmulyo

puskesmas iringmulyo

puskesmas iringmulyo

puskesmas iringmulyo

puskesmas iringmulyo

puskesmas iringmulyo

puskesmas iringmulyo
 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
MAS IRINGMULYO

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

082289038131 Ya

82179916524 Ya

81226206641 Ya

82181105406 ya

81272792068 ya
92150077568 ya

82281688645 ya

81272266625 ya

8127228344 ya

81369610853 YA

82282139123 ya

85213770489 ya
aan
12
0
0
0
0
12
a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

A 29 januari 2021

A 29 Januari 2021

A 29 Januari 2021

A 29 januari 2021

A 29 januari 2021
A 29 januari 2021

A 29 januari 2021

A 29 januari 2021

A 29 januari 2021

A 29 januari 2021

A 29 januari 2021

A 29 januari 2021
 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

29 januari 2021
29 januari 2021

29 januari 2021

29 januari 2021

29 januari 2021
Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Batch

tidak diberikan vaksin

lanjut

tidak diberikan vaksin

tidak diberikan vaksin

tidak diberikan vaksin

 lanjut

tidak diberikan vaksin

tidak diberikan vaksin

lanjut

lanjut

lanjut

tidak diberikan vaksin