Anda di halaman 1dari 1

Praktik Mandiri Dokter

dr. Indri Eka Setiowati


JL. Karang Bolong , Simbarwaringin, Kec. Trimurjo
Kab. Lampung Tengah

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah dilakukan Pemeriksaan Rapid Antigen dengan hasil :

Non Reaktif / Reaktif

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Simbarwaringin, 20
Dokter Pemeriksa

dr. Indri Eka Setiowati


SIP: 503/0153/050/D.b.VI.18/IX/2021

Anda mungkin juga menyukai