SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 670/7.7/RSUD-SF/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Siti Fatimah
Provinsi Sumatera Selatan menerangkan bahwa,
Nama : Septian Dwi Dharma
Umur : 23 Tahun
Alamat : Perumahan Griya Sukomoro RT. 018 RW. 004 kel. Sukomoro
kec. Talang kelapa kab. Banyuasin
No. Medical Record : 00-00-07-90

Telah diperiksa atas permintaan sendiri, didapatkan keadaan :

Tinggi Badan : 165 cm Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Berat Badan : 67 kg Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,4 ℃ RR : 18 x/menit

Kesimpulan : Yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT/TIDAK SEHAT*

Untuk keperluan : Pembuatan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, 27 Juli 2019

Dokter Pemeriksa
Medical Check Up

dr. Nur Eka Sanfitri

SIP: 446/IPD/0668/DPMPTSP-PPK/2019

Ket:
*) Coret yang tidak diperlukan
 SURAT KETERANGAN
Nomor: 671/7.7/RSUD-SF/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Siti Fatimah
Provinsi Sumatera Selatan menerangkan bahwa,

Nama : FITRIANI
Umur : 25 Tahun
Alamat : Perumahan Mekar Sari Blok C No. 13 Rt.95/Rw.23 Kel.
Sukajadi Kec. Talang Kelapa
No. Medical Record : MCU.00-00-00-36

Telah diperiksa atas permintaan sendiri, didapatkan keadaan :

Tinggi Badan : 158 cm Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Berat Badan : 62 kg Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,2 ℃ RR : 18 x/menit

Kesimpulan : Yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT/TIDAK SEHAT*

Untuk keperluan : Pembuatan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, 27 Juli 2019

Dokter Pemeriksa Medical Check Up

dr. Nur Eka Sanfitri

SIP: 446/IPD/0668/DPMPTSP-PPK/2019

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.