PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Burlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
E-mail: rsudprovsumsel@gmail.com

BERITA ACARA PENERIMAAN

Nomor: 445 / / /RSUD-SF/2019

Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua Ribu Sembilan Belas ( - -2019), saya yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Rangga Mandela,AMF

NIP : 19900208 201403 1 001
Jabatan : Penyimpanan Barang pada Rumah Sakit Umum Daerah Siti Fatimah Provinsi
Sumatera Selatan

Berdasarkan :
1. Surat Pesanan Nomor : 445/ / /RSUD-SF/2019 Tanggal 28 Juni 2019
2. Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan dari Panitia Hasil Pekerjaan Rumah Sakit Umum
Daearah Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan Nomor : 445/048/7.9/RSUD-SF/2019

Selaku Penyimpaan Barang Rumah Sakit Umum Daerah Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan
yang diangkat dengan keputusan Gubernur Sumatera Selatan Nomor : 65/KPTS/BPKAD/2018 tanggal
24 januari 2018 tentang Penetapan Pengguna Barang dan Kuasa Pengguna barang di lingkungan
Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Tahun Anggaran 2018 telah menerima barang yang diadakan
oleh PT.Intergastra Nusantara dalam keadaan cukup dan baik dengan perinciaan sebagai berikut :

NO Nama Barang Satuan Kemasaan Jumlah Penyelesaian Pekerjaan

1 H2O2 St450 : 42 cycle Pcs Botol 1 Botol Baik dan Cukup
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Yang Menerima

PT.INTERGASTRA NUSANTARA

Kristanto Soetarso Rangga Mandela, AMF

Direktur Utama NIP.19900208 201403 1 001

Ketua
Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan

dr.Herlenni Evy Sesty

NIP.19750226 200212 2 005