PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

BLUD RUMAH SAKIT ARIFIN NU’MANG

Jln. Ahmad Yani No. 01 Rappang  91651 Tlp/Fax (0421) 93010
E-Mail : rs_arifinnumang@yahoo.co.id
PROVINSI SULAWESI SELATAN

SURAT PESANAN
NOMOR : PPTK-pel/RS-AN/II/2019

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan BLUD RS Arifin Nu'mang Kab. Sidrap
Kepada : PT. Kimia Farma
Alamat : JL. Kima 15 R 4 A/1 Makassar
Tanggal : 15 Februari 2019
Perihal : Pengadaan Obat-Obatan

Diminta Kepada Saudara untuk membuat/menyiapkan barang-barang (Pengadaan Obat-

Obatan) sesuai daftar terlampir dalam jangka waktu yang tidak terlalu lama.

HARGA JUMLAH
JENIS BARANG YANG BANYAK
NO SATUAN SATUAN HARGA
DIBELI BARANG
(Rp) (Rp)
1 Durogesic 12,5 MU Matrix Dus 10 - -
2 Codeine 10 mg Dus 60 - -
3 Fentanyl 0,05 mg/ml 2 ml Dus 100 - -

KEPALA INSTALASI FARMASI PENANGGUNG JAWAB APOTEK

SRI MULYANI, S.Si, Apt SUNARTI YUSUF,S.Si, APT

NIP. 19790222 201101 2 002 NIP. 19781030 200604 2 007

PEJABAT PELAKSANA Mengetahui

TEKNIS KEGIATAN Direktur BLUD RS Arifin Nu’mang

NURAINI, S.Kep, NS dr. H. BUDI SANTOSO, Msi

NIP. 19720410 199403 2 006 NIP. 19670509 200003 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
BLUD RUMAH SAKIT ARIFIN NU’MANG
Jln. Ahmad Yani No. 01 Rappang  91651 Tlp/Fax (0421) 93010
E-Mail : rs_arifinnumang@yahoo.co.id
PROVINSI SULAWESI SELATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No. / PPTK-pel / RS-AN/ I/ 2019

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sembilan Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu

Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nuraini, S.Kep, NS

Nip : 19720410 199403 2 006

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan BLUD RS Arifin

Nu’mang

Telah menerima barang yang diserahkan oleh PT. Kimia Farma sesuai dengan Surat

Pesanan No. /PPTK-pel/RS-AN/I/2019 Tanggal 8 Januari 2019 sebagaimana daftar

terlampir.

Yang menyerahkan Yang Menerima

PT. Kimia Farma PEJABAT PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN

Iswan Syarifuddin, SE NURAINI, S.Kep, NS

Pimpinan Cab. PT. Kimia Farma NIP. 19720410 199403 2 006

Mengetahui
Direktur BLUD RS Arifin Nu’mang

dr. H. BUDI SANTOSO, Msi

NIP. 19670509 200003 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
BLUD RUMAH SAKIT ARIFIN NU’MANG
Jln. Ahmad Yani No. 01 Rappang  91651 Tlp/Fax (0421) 93010
E-Mail : rs_arifinnumang@yahoo.co.id
PROVINSI SULAWESI SELATAN

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : / BAPH/RS-AN/I/ 2019

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sembilan Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurcaya, S.KM, M.Kes

Nip : 19740727 200604 2 025

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan BLUD RS Arifin

Nu’mang

Berdasarkan Keputusan Direktur BLUD RS Arifin Nu’mang tanggal 04 Januari

2018 Nomor : 01.2 Tahun 2018, Selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan dan telah memeriksa

barang dengan teliti sebagai daftar terlampir yang diserahkan oleh PT. Kimia Farma berdasarkan

surat pesanan Nomor: /PPTK-pel/RS-AN/I/2019 Tanggal 8 Januari 2019, dengan kesimpulan

sebagai berikut :

a. Terdapat baik …………….. sesuai Surat Pesanan / SPK / Kontrak / Pengantar.

b. Kurang baik / tidak baik …………………………..

Barang yang terdapat baik kami beri tanda √ Yang selanjutnya akan diserahkan kepada

Bendaharawan Barang sedangkan yang tidak baik telah kami beri tanda x.

Yang menyerahkan Yang Memeriksa

PT. Kimia Farma Pejabat Penerima Hasil pekerjaan

Iswan Syarifuddin, SE NURCAYA, S.KM, M.Kes

Pimpinan Cab. PT. Kimia Farma NIP. 19740727 2000604 2 025
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

HARGA JUMLAH
JENIS BARANG YANG BANYAK
NO SATUAN SATUAN HARGA
DIBELI BARANG
(Rp) (Rp)
1 Durogesic 12,5 MU Matrix Dus 10 461.972 4.619.720
2 Codeine 10 mg Dus 60 59.727 3.583.620

3 Fentanyl 0,05 mg/ml 2 ml Dus 100 189.090 18.909.000

Sub Total 27.112.340

PPN 10% 2.711.234
Total 29.823.574

Yang menyerahkan Yang Memeriksa

PT. Kimia Farma Pejabat penerima Hasil pekerjaan

Iswan Syarifuddin, SE NURCAYA, S.KM, M.Kes

Pimpinan Cab. PT. Kimia Farma NIP. 19740727 2000604 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
BLUD RUMAH SAKIT ARIFIN NU’MANG
Jln. Ahmad Yani No. 01 Rappang  91651 Tlp/Fax (0421) 93010
E-Mail : rs_arifinnumang@yahoo.co.id
PROVINSI SULAWESI SELATAN

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

No. /PPTK-pel/RS-AN/I/2019
Pada hari ini Sabtu Tanggal Sembilan Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Jumliyani,S.KM
Nip : 19801212 201001 2 023
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna RS Arifin Nu’mang
Berdasarkan keputusan Bupati Sidenreng Rappang Nomor: 14/I/2019 Tanggal 02
Januari 2019, telah menerima barang yang diserahkan oleh Pejabat Pelaksana Kegiatan
Pengadaan Obat-Obatan/Bahan Medis Habis Pakai sesuai dengan Berita Acara Serah Terima
Barang Tanggal 19 Januari 2019 sebagaimana daftar terlampir.

HARGA JUMLAH
JENIS BARANG YANG BANYAK
NO SATUAN SATUAN HARGA
DIBELI BARANG
(Rp) (Rp)
1 Durogesic 12,5 MU Matrix Dus 10 461.972 4.619.720
2 Codeine 10 mg Dus 60 59.727 3.583.620

3 Fentanyl 0,05 mg/ml 2 ml Dus 100 189.090 18.909.000

Sub Total 27.112.340

PPN 10% 2.711.234
Total 29.823.574

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pejabat Pelaksana Pengurus Barang Pengguna
Teknis Kegiatan RS Arifin Nu’mang

NURAINI, S.Kep, NS JUMLIYANI, S.KM

NIP. 19720410 199403 2 006 NIP. 19801212 201001 2 023

Mengetahui
Direktur BLUD RS Arifin Nu’mang

dr. H. BUDI SANTOSO, Msi

NIP. 19670509 200003 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
BLUD RUMAH SAKIT ARIFIN NU’MANG
Jln. Ahmad Yani No. 01 Rappang  91651 Tlp/Fax (0421) 93010
E-Mail : rs_arifinnumang@yahoo.co.id
PROVINSI SULAWESI SELATAN

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

No. /BB-RS/ BLUD /RS-AN/ I/ 2019

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sembilan Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, barang-barang tersebut dibawah ini telah diserahkan dengan perincian

NO URAIAN VOLUME SUMBER KETERANGAN

DANA

1 Durogesic 12,5 MU Matrix 10 Dus

Apotek
2 Codeine 10 mg 60 Dus BLUD (PT. Kimia
Farma)
3 Fentanyl 0,05 mg/ml 2 ml 100 Dus

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang menerima

Pengurus Barang Pengguna Petugas Gudang RS Arifin Nu’mang
RS Arifin Nu’mang

Jumliyani, S.KM Nirwana,S.Si, Apt

NIP. 19801212 201001 2 023 NIP. 19841016 200901 2 003

Mengetahui,
Kepala IFRS Arifin Nu’mang

Sri Mulyani, S.Si, Apt

NIP. 19790222 201101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
BLUD RUMAH SAKIT ARIFIN NU’MANG
Jln. Ahmad Yani No. 01 Rappang  91651 Tlp/Fax (0421) 93010
E-Mail : rs_arifinnumang@yahoo.co.id
PROVINSI SULAWESI SELATAN

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

No. /BB-RS/ BLUD /RS-AN/ I/ 2019

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sembilan Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, barang-barang tersebut dibawah ini telah diserahkan dengan perincian

NO URAIAN VOLUME SUMBER KETERANGAN

DANA

1 Durogesic 12,5 MU Matrix 10 Dus

Apotek
2 Codeine 10 mg 60 Dus BLUD (PT. Kimia
Farma)
3 Fentanyl 0,05 mg/ml 2 ml 100 Dus

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang menerima

Pengurus Barang Pengguna Petugas Gudang RS Arifin Nu’mang
RS Arifin Nu’mang

Jumliyani, S.KM Nirwana,S.Si, Apt

NIP. 19801212 201001 2 023 NIP. 19841016 200901 2 003

Mengetahui,
Kepala IFRS Arifin Nu’mang

Sri Mulyani, S.Si, Apt

NIP. 19790222 201101 2 002