PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Belilas Pematang Reba No. 14 Telp. (0769) 341332, Fax (0769) 341334
RENGAT
Kode Pos 29351
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : / PPK/BA/SDK/XI/2017

Pada hari ini Kamis Tanggal Sembilan Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : EMA MARTALINA

Jabatan : Wakil Direktur Utama CV. JAPARI UTAMA CONSULTING
ENGINEERING
Alamat : Jln. T.Bey/ Utama Perum Griya Bumi Utama Blok A.28 Kec. Bukit Raya
Kota Madya Pekanbaru-Riau
2. Nama : Hj.ELDA FITRIANI,S.Farm,Apt
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hulu.
Alamat : Jl. Lintas Timur Pematang Reba, Kel.Pematang Reba, Kec. Rengat
Barat

Berdasarkan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Hari Kamis Tanggal Sembilan Bulan
November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas dengan Rincian sebagai berikut :
Kegiatan : Pengadaan, Peningkatan dan Perbaikan Sarana dan
Prasarana Puskesmas dan Jaringannya
Pekerjaan : Jasa Konsultansi Pengawasan Peningkatan Halaman,Pagar
dan Teralis Instalasi Farmasi Kabupaten (IFK)
Lokasi : Kecamatan Rengat Barat
Departemen/ Instansi : Dinas Kesehatan
Surat Perintah Kerja : Nomor : 28/SPK/PWS/Dinkes-Inhu/PPSPP/APBD/VI/2017,
Tanggal 21 Juni 2017
Harga Borongan : Rp.23.790.000,- ( Dua Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus Sembilan
Puluh Ribu Rupiah.)

Dengan ini menyatakan bahwa CV. JAPARI UTAMA CONSULTING ENGINEERING

Pekerjaan sesuai dengan surat perintah kerja berhak menerima pembayaran Termyn 100 % :

Nilai SPK : Rp 23.790.000,- X 100% = Rp 23.790.000,-

Pembayaran saat ini : Rp. 23.790.000,- ( Dua Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus
Sembilan Puluh Ribu Rupiah )
Demikianlah Berita Acara Pembayaran ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

CV. JAPARI UTAMA CONSULTING KUASA PENGGUNA ANGGARAN/ PPK

ENGINEERING

EMA MARTALINA Hj.ELDA FITRIANI,S,Farm,Apt

WAKIL DIREKTUR NIP.19741022 199503 2002

Disetujui oleh :
Plt KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN INDRAGIRI HULU

MUHAMMAD YUNUS,S.SOS,MM
NIP. 19670919 199003 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Belilas Pematang Reba No. 14 Telp. (0769) 341332, Fax (0769) 341334
RENGAT
Kode Pos 29351
Rengat, 9 November 2017

Kepada :
Nomor : /SDK Saranaprasarana/XI/2017 Yth. Bendahara Pengeluaran
Lampiran :- Dinas Kesehatan Kab. Inhu
Perihal : Pemberitahuan Pungutan PPN, Di -
PPh, dan Retribusi Tempat

Diberitahukan bahwa pungutan Pajak dan lain sebagainya diatas :

Nama : CV. JAPARI UTAMA CONSULTING ENGINEERING
NPWP : 02.035.947.7-213.001
Pekerjaan : Jasa Konsultansi Pengawasan Peningkatan Halaman,
Pagar dan Teralis Instalasi Farmasi Kabupaten (IFK)
ALAMAT : Kecamatan Rengat Barat
Nomor dan Tanggal SPK : 28 /SPK/PWS/Dinkes-Inhu/PPSPP/APBD/VI/2017
Tgl.21 Juni 2017

NO JENIS PUNGUTAN DASAR PERHITUNGAN JUMLAH KET

1. PPN Rp. 23.790.000,- X 100/110 X 10% = Rp. 2.162.727,-

2.
PPH Final pasal 4 Rp. 21.627.273,- X 4 % = Rp. 865.091,-
ayat ( 2 )

Jumlah Rp. 3.027.818,-

KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

MUHAMMAD YUNUS,S.Sos,MM
NIP. 19670919 199003 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Belilas Pematang Reba No. 14 Telp. (0769) 341332, Fax (0769) 341334
RENGAT
Kode Pos 29351
KEGIATAN PENGADAAN, PENINGKATAN DAN BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN
PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA LAMP : 1 (satu ) Berkas
PUSKESMAS DAN JARINGANYA Tanggal : 9 November 2017
Nomor : /PPK/BA/SDK/XI/2017

Pada hari ini Kamis Tanggal Sembilan Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hj.ELDA FITRIANI,S.Farm,Apt

NIP. : 19741022 199503 2 002
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
2. Nama : EMA MARTALINA
Jabatan : Wakil Direktur CV. JAPARI UTAMA CONSULTING
ENGINEERING

Telah sepakat mengadakan Pembayaran Termyn 100 % :

Pekerjaan : Jasa Konsultansi Pengawasan Peningkatan Halaman, Pagar
dan Teralis Instalasi Farmasi Kabaupaten (IFK)

Lokasi : Kecamatan Rengat Barat

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Surat Perintah Kerja
No. / Tgl SPK : 28 /SPK/PWS/Dinkes-Inhu/PPSPP/APBD/VI/2017
Tgl. 21 Juni 2017
Kontraktor : CV. JAPARI UTAMA CONSULTING ENGINEERING
Harga Borongan : Rp . 23.790.000,- ( Dua Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus Sembilan
Puluh Ribu Rupiah ).
.
Berdasarkan Surat Perintah Kerja yang bersangkutan telah berhak menerima
pembayaran Termyn sebesar 100 % ( Seratus persen) dengan perincian sebagai berikut:
Nilai SPK : Rp. 23.790.000,- X 100% = Rp 23.790.000.,-
Uang Yang Akan Dicairkan : Rp. 23.790.000,- ( Dua Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus
Sembilan Puluh Ribu Rupiah )

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut
diatas dalam rangkap 8 (Delapan) untuk dipergunakan seperlunya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KONTRAKTOR

(PPK) CV. JAPARI UTAMA CONSULTING
ENGINEERING

HJ.ELDA FITRIANi,S.Farm,Apt EMA MARTALINA

NIP.19741022 199503 2002 WAKIL DIREKTUR