SPPD No :

Berangkat dari
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada tanggal :

Kepala

III. Tiba di : .............................................................. Berangkat dari : ...............................................................

Pada tanggal : .............................................................. Ke : ...............................................................

Kepala Pada tanggal : ...............................................................

Kepala

IV. Tiba di : ............................................................. Berangkat dari : ..............................................................

Pada tanggal : .............................................................. Ke : ..............................................................

Kepala Pada tanggal : ..............................................................

Kepala

V. Tiba kembali di : Rengat

Pada tanggal :

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN INDRAGIRI HULU
Kabid SDK dan Kefarmasian

Hj. ELDA FITRIANI,S.Farm,Apt

NIP. 19741022 199503 2 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat Pembuat Komitmen yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.
SPPD No. :
Berangkat dari
(tempat kedudukan) :
 Pada tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada tanggal :

Kepala

III. Tiba di : .............................................................. Berangkat dari : ...............................................................

Pada tanggal : .............................................................. Ke : ...............................................................

Kepala Pada tanggal : ...............................................................

Kepala

IV. Tiba di : ............................................................. Berangkat dari : ..............................................................

Pada tanggal : .............................................................. Ke : ..............................................................

Kepala Pada tanggal : ..............................................................

Kepala

V. Tiba kembali di : Rengat

Pada tanggal :

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

MUHAMMAD YUNUS,S.Sos,MM
NIP. 19670919 199003 1 005

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
Pejabat Pembuat Komitmen yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.